Tác giả Năm R Rodriguez-Segade [64] 2011 0,755 Ananth U. Nayak [56] 2013 0,75 Emmanuel Cosson [28] 2013 0,731 Carles Zafon [80] 2013 0,71 Chúng tôi 2022 0,488
Khi tiến hành nghiên cứu so sánh khoảng trống GG ở nhóm bệnh nhân ĐTĐ kèm bệnh thận so với nhóm khỏe mạnh, các tác giả Km Neelofar và Jamal Ahmad cũng đã ghi nhận sự tăng đáng kể của khoảng trống GG ở nhóm ĐTĐ típ 2 kèm theo bệnh thận mạn so với các cá thể khỏe mạnh ở nhóm chứng [58]. Như vậy, khi bệnh ĐTĐ diễn ra trong thời gian dài và có sự xuất hiện nhiều biến chứng mạn tính đi kèm (như giảm chức năng thận) thì sự phân tán số liệu trên biểu đồ tương quan giữa HbA1c và fructosamine có xu hướng tăng lên. Nói cách khác, sự chênh lệch giữa lượng glucose nội bào và ngoại bào có sự thay đổi, dẫn đến sự gia tăng giá trị của khoảng trống glycat hóa (GG).
4.2.2. Cơng thức tính khoảng trống GG trên đối tượng nghiên cứu
Khoảng trống glycat hóa GG được định nghĩa là sự chênh lệch giữa HbA1c đo được thực tế và HbA1c dự đoán theo fructosamine huyết thanh:
GG = HbA1c đo được – HbA1c dự đoán
Trong các nghiên cứu trước đây, HbA1c dự đoán dựa được tính theo phương trình hồi quy tuyến tính giữa biến số HbA1c và fructosamine huyết thanh [25, 26]:
HbA1c dự đoán = a x FA + b
Phương trình hồi quy này có được từ việc thu thập các cặp trị số HbA1c – FA đo đồng thời từ cùng mẫu máu xét nghiệm của các cá thể trong nhóm dân số nghiên cứu. Theo cách tính này, GG là một hàm tuyến tính của HbA1c và fructosamine. Do đó, GG có sự tương quan có ý nghĩa với HbA1c, dẫn đến khó khăn trong việc phân tích mối liên quan giữa GG và các biến chứng ĐTĐ trong sự độc lập với biến số HbA1c. Vì vậy, trong hiện tại, chúng tơi khơng sử dụng phươmg trình hồi quy tuyến tính như nghiên cứu của tác giả Cohen và cộng sự [25, 26]. Chúng tôi áp dụng cách tính mới do tác giả David R. Macdonald và cộng sự đưa ra [53], chuyển đổi giá trị fructosamine huyết thanh thành độ lệch bình thường chuẩn SND (standard normal deviate), từ đó tính ra giá trị HbA1c dự đốn theo các cơng thức như sau:
SNDFA = (FA đo được – FA trung bình) / SDFA HbA1c dự đoán = (SNDFA x SDHbA1c) + HbA1c trung bình
Trong đó, FA trung bình, HbA1C trung bình và độ lệch chuẩn FA (SDFA) được tính từ tất cả các giá trị của mẫu nghiên cứu. Theo cách tính mới như trên, HbA1c dự đốn vẫn có cùng phân phối và độ lệch chuẩn như HbA1c thực tế và không bị thay đổi vị trí xếp hạng [57], giúp dễ dàng phân tích mối liên quan giữa GG và các biến chứng ĐTĐ trong sự độc lập với biến số HbA1c.
Theo các số liệu ghi nhận trên 104 bệnh nhân ĐTĐ đang điều trị tại bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, kết quả trung bình của các chỉ số glycat hóa đều có phân phối không chuẩn nên chúng tôi sử dụng ANOVA test để tiến hành xử lý số liệu trong nhóm đối tượng nghiên cứu. Các chỉ số lần lượt là HbA1c (7,4 ± 1,8%) và fructosamine huyết thanh (245,4 ± 88,6 µmol/L). Từ đó, chúng tơi có cơng thức tính khoảng trống GG cụ thể như sau:
SNDFA = (FA đo được – 245,4) / 88,6 HbA1c dự đoán = (SNDFA x 1,8) + 7,4
GG = HbA1c đo được – HbA1c dự đoán
Việc áp dụng phương pháp tính tốn khoảng trống GG của tác giả David R. Macdonald cũng là một điểm mới và là điểm mạnh trong nghiên cứu của chúng tôi so với nhiều báo cáo đã được công bố trước đây. Điều này mang lại khả năng diễn giải kết quả GG tốt hơn và tin cậy hơn phương pháp của Cohen.
4.2.3. Tương quan giữa GG và các chỉ số glycat hóa ở đối tượng nghiên cứu
Khi khảo sát mối tương quan giữa khoảng trống glycat hoá với HbA1c và fructosamine, chúng tơi ghi nhận khoảng trống GG có sự tương quan thuận ở mức độ trung bình với HbA1c (r = 0,319; p < 0,01), và có sự tương quan nghịch ở mức độ trung bình với fructosamine (r = -0,404; p < 0,01). Kết quả này được trình bày trong Bảng 3.10 và các biểu đồ 2.2, 2.3. Sự tương quan thuận giữa GG và HbA1c phù hợp với kết quả nghiên cứu của tác giả Rodriguez- Segade và cộng sự, tuy nhiên hệ số tương quan trong báo cáo này khá cao so với chúng tôi (r = 0,778; p < 0,05) [64]. Tác giả Ananth U. Nayak và cộng sự cũng ghi nhận ghi nhận mối tương quan thuận giữa GG và HbA1c, trong đó hệ số tương quan r khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi (r = 0,38; p < 0,05) [56]. Điều này có thể do tác giả Rodriguez- Segade áp dụng cơng thức tính khoảng trống GG theo phương pháp cũ dựa trên phương trình hồi quy tuyến tính giữa HbA1c và fructosamine (mơ hình do tác giả Cohen đưa ra năm 2003), trong khi nghiên cứu của chúng tôi và của tác giả Ananth U. Nayak thực hiện tính khoảng trống GG theo phương pháp mới dựa vào độ lệch bình thường chuẩn SDN của fructosamine (mô hình do tác giả David R. Macdonald đưa ra năm 2008). Theo cơng thức của David R. Macdonald (2008) thì giá trị của HbA1c sẽ được phân tích độc lập với HbA1c, nghĩa là GG tăng không phải do ảnh hưởng từ sự tăng
của HbA1c trên từng bệnh nhân. Chính vì khơng lệ thuộc vào HbA1c nên biểu đồ tương quan giữa GG và HbA1c trong nghiên cứu của chúng tơi và của tác giả Ananth U. Nayak có sự phân tán số liệu đáng kể, hệ số tương quan r cũng thấp hơn đáng kể.
Tuy nhiên, các tác giả trên đều khơng ghi nhận có sự tương quan giữa khoảng trống GG và frutosamine huyết thanh. Nghiên cứu khảo sát trên nhóm cá thể khoẻ mạnh không đái tháo đường của tác giả Renata Peleari và cộng sự cũng ghi nhận kết quả tương tự, có mối tương quan thuận giữa GG và HbA1c, trong khi giữa GG và fructosamine thì khơng [60]. Điều này khác với kết quả của chúng tôi. Nghiên cứu của chúng tơi cho thấy có mối tương quan nghịch ở mức độ trung bình giữa GG và fructosamine (r = -0,404; p < 0,01). Vấn đề trên có thể liên quan với dân số lấy mẫu của chúng tôi bao gồm chủ yếu là các bệnh nhân có biến chứng thận, chứ không phải là các đối tượng đái tháo đường chưa có biến chứng hoặc có biến chứng nhẹ như nghiên cứu của các tác giả trên. Khi bệnh thận ĐTĐ diễn tiến lâu ngày và nghiêm trọng, độ lọc cầu thận eGFR giảm đi và mức tiểu đạm ACR tăng lên. Tình trạng tiểu đạm đại thể càng tăng thì kết quả fructosamine càng bị ảnh hưởng và trở nên thấp hơn. Do đó, khoảng trống GG có xu hướng tăng lên, sự chênh lệch giữa HbA1c đo được và HbA1c dự đoán từ fructosamine lớn hơn,phù hợp với tình trạng tăng phân tán số liệu giữa 2 chỉ số glycat hố là HbA1c và frutosamine mà chúng tơi đề cập bên trên.
Qua đó, chúng tơi nhận thấy việc sử dụng đồng thời cả 3 chỉ số khoảng trống GG, HbA1c và fructosamine có thể giúp cải thiện khả năng đánh giá lâm sàng cho bệnh thận mạn do ĐTĐ. Các nghiên cứu nên tập trung vào phân tích mối tương quan và vai trị của khoảng trống GG đối với các biến chứng mạch máu nhỏ ĐTĐ (điển hình như bệnh thận ĐTĐ) để có thể hiểu và lý luận sâu hơn về diễn tiến của q trình glycat hóa các protein nội ngoại bào.
4.2.4. Mối liên quan GG và các đặc điểm chung ở đối tượng nghiên cứu
Các bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tơi được phân thành 2 nhóm có GG < +1 và nhóm có GG ≥ +1. Khi đánh giá sự liên quan giữa khoảng trống glycat hóa với các đặc điểm lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của BMI ở 2 nhóm có GG < +1 và nhóm có GG ≥ +1 (p < 0,05). Nhóm bệnh nhân ĐTĐ với GG ≥ +1 có BMI trung bình (25,8 ± 5,5) lớn hơn nhóm GG < +1 (23,4 ± 3,3).
Các giá trị khác như tuổi, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, tỉ lệ huyết áp chưa kiểm sốt, thời gian ĐTĐ khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) giữa 2 nhóm GG ≥ +1 và GG < +1.
Như vậy, tăng khoảng trống GG là một yếu tố có liên quan đến chỉ số khối cơ thể BMI. Nếu các bệnh nhân lớn tuổi kiểm soát đường huyết kém, khoảng trống GG khơng ổn định thì dễ có rối loạn béo phì hoặc thừa cân kèm theo, thúc đẩy nhanh diễn tiến của bệnh thận mạn do ĐTĐ.
4.3. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA GG VÀ MỨC ĐỘ TIỂU ĐẠM
4.3.1. Sự tương quan giữa GG và mức độ tiểu đạm ở đối tượng nghiên cứu
Để có cái nhìn rõ ràng hơn về giá trị ưu thế của khoảng trống GG so với các chỉ số glycat hóa khác (như HbA1c, fructosamine và đường huyết đói), chúng tơi tiến hành thực hiện phép tính hệ số tương quan giữa các chỉ số glycat hóa với mức độ đạm niệu thơng qua xét nghiệm ACR nước tiểu (tỉ lệ albumin / creatinine niệu). Kết quả được thể hiện trong bảng 3.12 và biểu đồ 2.4. Chúng tơi ghi nhận có sự tương quan thuận ở mức độ trung bình giữa khoảng trống GG và ACR niệu (r = 0,349; p < 0,01). Trong khi đó, chúng tơi ghi nhận chỉ có sự tương quan thuận ở mức độ yếu giữa HbA1c và ACR niệu (r = 0,244; p < 0,05). Các chỉ số glucose huyết lúc đói và fructosamine huyết thanh khơng ghi nhận
sự tương quan có ý nghĩa với khoảng trống GG (p > 0,05). Kết quả tương tự cũng được ghi nhận trong nghiên cứu của tác giả Cosson và cộng sự (2013), với sự tương quan thuận ở mức độ yếu giữa khoảng trống GG và albumin niệu (r = 0,141, p < 0,01) [28]. Trong một nghiên cứu khác, tác giả Nayak và cộng sự (2013) cũng ghi nhận khơng có sự tương quan có ý nghĩa giữa fructosamine huyết thanh và chỉ số ACR niệu (p = 0,4) [56]. Ở khía cạnh sinh lý bệnh, HbA1c phản ánh tình trạng glycat hóa của các protein ở khu vực nội bào, còn nồng độ fructosamine huyết thanh phản ánh tình trạng glycat hóa của các protein ở khu vực ngoại bào. Do đó, khi khoảng trống GG và HbA1c tăng cao thì lượng protein nội bào bị glycat hóa càng tăng, các sản phẩm AGEs bền vững hình thành và đưa đến khởi phát các lộ trình tín hiệu nội bào bất thường tại cầu thận, gây ra tình trạng tiểu đạm. Ngược lại, nếu các protein ngoại bào (như albumin) bị glycat hóa thì có khả năng khơng gây ra những ảnh hưởng xấu lên chức năng của các tế bào cầu thận, do vậy giữa fructosamine huyết thanh và mức ACR niệu khơng ghi nhận có sự tương quan có ý nghĩa. Điều này cần được kiểm chứng qua các nghiên cứu lớn hơn và có thể mở ra tiềm năng mới cho việc theo dõi tình trạng tiểu đạm trên các bệnh nhân ĐTĐ.
Khi tiến hành so sánh mối liên quan giữa các chỉ số glycat hóa với các mức độ tiểu đạm, chúng tôi nhận thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chủ yếu diễn ra ở giá trị trung bình của khoảng trống GG. Điều này được thể hiện trong hai bảng 3.13 và 3.14. Kết quả của chúng tôi ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình GG giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1 (- 1,52 ± 1,50), mức tiểu đạm A2 (0,49 ± 1,60) và mức tiểu đạm A3 (0,40 ± 1,60). Khi đánh giá sâu hơn, chúng tôi cũng ghi nhận được sự chênh lệch có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình GG giữa hai nhóm bệnh nhân khơng có tiểu đạm đại thể (-0,48 ± 1,84) và nhóm có tiểu đạm đại thể (0,40 ± 1,60). Tác giả Cosson và cộng sự (2013) cũng ghi nhận kết quả tương tự, nghĩa là có sự khác biệt có
ý nghĩa về khoảng trống GG (p < 0,05) giữa nhóm bệnh nhân khơng tiểu đạm đại thể (0,03 ± 1,30) và nhóm bệnh nhân có tiểu đạm đại thể (1,06 ± 1,62) [28]. Như vậy, khi khoảng trống GG tăng lên, lượng protein nội bào bị glycat hóa cũng tăng theo tương ứng và góp phần làm nặng thêm tình trạng tiểu đạm, ủng hộ cho giả thuyết phá hủy màng lọc cầu thận bởi các sản phẩm glycat hóa AGEs trong sinh lý bệnh. Khoảng trống GG càng cao thì sự tạo thành AGEs càng nhiều, màng lọc cầu thận càng bị tổn thương và mức độ tiểu đạm trên các bệnh nhân có xu hướng càng lớn [64].
4.3.2. Vai trò của GG trong đánh giá tiểu đạm ở đối tượng nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành thực hiện mơ hình hồi quy đơn biến và đa biến giữa các chỉ số glycat hóa với tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol). Trong các mơ hình hồi quy đơn biến, chỉ có khoảng trống GG và HbA1c là những yếu tố liên quan có ý nghĩa (p < 0,05) với tình trạng tăng ACR niệu trên bệnh nhân ĐTĐ. Do đó, chúng tơi tiếp tục đưa hai chỉ số này vào mơ hình hồi quy đa biến. Kết quả của chúng tôi ghi nhận chỉ có khoảng trống GG là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol) với OR = 1,945 và khoảng tin cậy 95% là 1,380 - 2,742 (p < 0,01). Điều này có nghĩa rằng cứ mỗi 1% GG tăng lên thì nguy cơ tăng tiểu đạm trên bệnh nhân ĐTĐ cao gấp 1,945 lần. Nghiên cứu của tác giả Cohen và cộng sự (2003), thực hiện trên 40 bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ típ 1 trong 15 năm, cho thấy cứ tăng khoảng trống GG lên thêm 1% thì tần suất bệnh thận tiến triển cũng tăng lên gấp 2,9 lần (p=0,0014). Khoảng trống GG ở những đối tượng khơng có bệnh thận (-0,8 ± 0,2) thấp hơn ở những đối tượng có albumin niệu vi thể và tăng huyết áp (-0,3 ± 0,2) hoặc thấp hơn ở những đối tượng có protein niệu và suy giảm chức năng thận (0,7 ± 0,3), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [27]. Tác giả Rodriguez-Segade và cộng sự (2011) nghiên cứu trên 2314 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 trong 6,5 năm,
chia thành 3 nhóm dựa vào giá trị trung bình của khoảng trống GG. Nghiên cứu này ghi nhận khoảng trống GG trung bình có thể giúp dự đốn sự tiến triển của bệnh thận mạn [64]. Ở nhóm đối tượng với GG cao hoặc GG trung bình, nguy cơ tiến triển của bệnh thận mạn lần lượt là 2,5 và 1,6 lần so với nhóm GG thấp (lần lượt là p=0,0001 và p=0,001).
Các bệnh nhân ĐTĐ trong nghiên cứu của chúng tơi cũng được phân thành 2 nhóm có GG < +1 và nhóm có GG ≥ +1. Chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ tăng tiểu đạm (ACR ≥ 3 mg/mmol) ở nhóm bệnh nhân có GG < +1 là 71,4% (55/77), thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân có GG ≥+1 là 96,3% (26/27). Kiểm định chi bình phương cho thấy giá trị Pearson Chi-Square = 7,18; bậc tự do DF=1 và tỉ số OR = 10,4 (khoảng tin cậy 95% là 2,142 - 17,895; p < 0,01). Điều này có nghĩa rằng những bệnh nhân với khoảng trống GG ≥ +1 có nguy cơ xuất hiện tình trạng tiểu đạm với ACR niệu ≥ 3 mg/mmol cao gấp 10,4 lần so với những bệnh nhân có GG < +1. Nghiên cứu của tác giả Nayak và cộng sự (2013) cũng chỉ ra mối liên quan trực tiếp giữa tình trạng khoảng trống GG dương tính (GG ≥+1) với các biến chứng mạch máu lớn và các biến chứng mạch máu nhỏ của ĐTĐ [56]. Theo nghiên cứu này, nhóm bệnh nhân với khoảng trống GG dương có mối liên quan có ý nghĩa thống kê với bệnh lí võng mạc nặng (tỉ số OR = 1,96; 95% CI = 1,31 - 2,9; p = 0,001), tình trạng tăng ACR niệu (tỉ số OR = 1,85; 95% CI = 1,14 -3,01, p = 0,012) và bệnh mạch máu lớn (tỉ số OR=1,91; 95% CI = 1,18 - 3,09, p = 0,008). Ngoài ra, tác giả Nayak cịn cho thấy khoảng trống GG có mối liên quan với tỷ lệ tử vong, trong đó nhóm bệnh nhân với khoảng trống GG âm có tỉ số OR = 1,96 (95% CI = 1,50 - 2,55; p=0,001) và nhóm bệnh nhân với khoảng trống GG dương có tỉ số OR = 2,02; (95% CI = 1,57-2,60; p=0,001). Điểm khác biệt giữa nghiên cứu của tác giả Nayak và chúng tôi nằm ở dân số chọn mẫu. Tác giả Nayak khảo sát trên các bệnh nhân ĐTĐ nội viện, nhiều khả năng đa số bệnh nhân đều có tình trạng tăng đường
huyết cấp tính kéo theo sự tăng giá trị fructosamine huyết thanh, từ đó làm giảm ngắn hạn khoảng trống GG. Ngun nhân chính là do fructosamine có thời gian bán hủy chỉ trong 3-4 tuần, do đó sự thay đổi đường huyết cấp tính trong vịng 30 ngày dễ đưa đến thay đổi fructosamine huyết thanh hơn là HbA1c. Vì vậy, mặc dù cùng ghi nhận được mối liên quan có ý nghĩa giữa khoảng trống GG dương tính và sự tăng ACR niệu, nhưng tỉ số OR trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,4 trong khi trong nghiên cứu của Nayak lại là chỉ là 1,85.
Như vậy, những kết quả của chúng tôi cũng như của nhiều nghiên cứu khác