Bảng 3.13. So sánh mối liên quan các chỉ số glycat hóa và mức ACR niệu
Chỉ số (TB ± ĐLC) Mức ACR niệu P A1 n = 23 A2 n = 25 A3 n = 56 GG (%) -1,52 ± 1,50 0,49 ± 1,60 0,40 ± 1,60 < 0,01 HbA1c (%) 6,7 ± 1,6 7,4 ± 1,7 7,7 ± 2,0 0,06 Fructosamine (µmol/L) 284,7 ± 88,9 218,9± 77,7 241,1 ± 88,9 < 0,05
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình của khoảng trống GG giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1 (-1,52 ± 1,50), mức tiểu đạm A2 (0,49 ± 1,60) và mức tiểu đạm A3 (0,40 ± 1,60).
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của fructosamine huyết thanh giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1 (284,7 ± 88,9), mức tiểu đạm A2 (218,9± 77,7) và mức tiểu đạm A3 (241,1 ± 88,9).
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về HbA1c và đường huyết đói giữa 3 nhóm bệnh nhân có mức tiểu đạm A1, A2 và A3.
Bảng 3.14. So sánh mối liên quan giữa các chỉ số glycat hóa và ACR đại thể
Chỉ số (TB ± ĐLC) Tiểu đạm đại thể (ACR ≥ 30 mg/mmol) p Không n = 48 Có n = 56 GG (%) -0,48 ± 1,84 0,40 ± 1,60 < 0,01 HbA1c (%) 7,1 ± 1,5 7,7 ± 2,0 < 0,05 Fructosamine (µmol/L) 250,4 ± 88,8 241,0 ± 88,9 > 0,05 Đường huyết đói (mg/dL) 129,7 ± 56,2 150,2 ± 58,8 0,07
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) về giá trị trung bình của khoảng trống GG và HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân có tiểu đạm đại thể và khơng có tiểu đạm đại thể.
3.3.2. Vai trò của GG trong đánh giá tiểu đạm ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.15. Mơ hình hồi quy đơn biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 1,976 1,419 - 2,753 < 0,001
HbA1c (%) 1,497 1,036 - 2,161 < 0,05
Fructosamine (µmol/L) 0,994 0,989 - 0,999 > 0,05 Đường huyết đói (mg/dL) 1,009 0,997 - 1,021 > 0,05
Nhận xét:
Trong các mơ hình hồi quy đơn biến, GG và HbA1c là những yếu tố liên quan có ý nghĩa (p < 0,05) dẫn đến tình trạng tăng tiểu đạm (ACR ≥ 3 mg/mmol) trên các bệnh nhân ĐTĐ.
Do tỉ số OR của đường huyết đói và fructosamine khơng có ý nghĩa thống kê nên chúng tôi đưa 2 biến GG và HbA1c vào mô hình hồi quy đa biến.
Bảng 3.16. Mơ hình hồi quy đa biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 1,945 1,380 - 2,742 < 0,001
Nhận xét:
Trong mơ hình hồi quy đa biến trên, chỉ có GG là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng tăng tiểu đạm trên bệnh nhân ĐTĐ (ACR ≥ 3 mg/mmol), với OR = 1,945 (khoảng tin cậy 95%: 1,380 - 2,742; p < 0,01).
Cứ mỗi 1% GG tăng lên thì nguy cơ tăng tiểu đạm trên bệnh nhân ĐTĐ (ACR ≥ 3 mg/mmol) cao gấp 1,945 lần (khoảng tin cậy 95%: 1,380 - 2,742).
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tỉ lệ tăng GG và tỉ lệ tăng ACR niệu Khoảng trống GG Khoảng trống GG ACR (mg/mmol) GG (%) OR p < +1 n =77 ≥ +1 n = 27 ≥ 3 (%, n) 71,4% (55) 96,3% (26) 10,400 < 0,01 ≥ 30 (%, n) 50,6% (39) 63,0% (17) 1,656 > 0,05
Thực hiện Chi bình phương test
Thực hiện kiểm định chi bình phương với biến kết cục là ACR ≥ 3 mg/mmol. Kết quả cho thấy giá trị Pearson Chi-Square = 7,18, bậc tự do DF=1 và mức ý nghĩa p < 0,01. Tỉ số Odds (OR) = 10,4 với khoảng tin cậy 95% là 1,329 - 81,401.
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về tỉ lệ tăng ACR niệu (ACR ≥ 3 mg/mmol) giữa 2 nhóm có GG < +1 (71,4%) và GG ≥ +1 (96,3%).
GG ≥ +1 dẫn đến nguy cơ tăng ACR ≥ 3 mg/mmol cao gấp 10,4 lần (p < 0,01) so với GG < +1 (khoảng tin cậy 95%: 1,329 - 81,401).
3.4. SỰ TƯƠNG QUAN GIỮA GG VÀ ĐỘ LỌC CẦU THẬN
3.4.1. Sự tương quan giữa GG và độ lọc cầu thận ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.18. So sánh sự tương quan giữa các chỉ số glycat hóa và eGFR
Chỉ số eGFR (ml/phút/1,73m2)
r p
GG (%) -0,313 < 0,01
HbA1c (%) -0,440 > 0,05
Fructosamine (µmol/L) 0,243 < 0,01
Đường huyết đói (mg/dL) 0,125 > 0,05
Thực hiện tương quan Spearman
Nhận xét:
Ghi nhận sự tương quan nghịch ở mức độ trung bình giữa khoảng trống GG và độ lọc cầu thận eGFR (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI- ScysC-Scr) ở đối tượng nghiên cứu (r = -0,313; p < 0,01).
Ghi nhận sự tương quan thuận ở mức độ yếu giữa nồng độ fructosamine huyết thanh và độ lọc cầu thận eGFR (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr) ở đối tượng nghiên cứu (r = 0,243; p < 0,05).
Không ghi nhận sự tương quan có ý nghĩa (p > 0,05) giữa HbA1c và độ lọc cầu thận eGFR ở đối tượng nghiên cứu.
So với glucose huyết đói và các chỉ số glycat hóa khác, khoảng trống GG có sự tương quan mạnh nhất với eGFR (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr theo KDIGO 2021) ở các đối tượng nghiên cứu.
Biểu đồ 2.4. Tương quan giữa GG và eGFR ở đối tượng nghiên cứu. Bảng 3.19. So sánh mối liên quan giữa các chỉ số glycat hóa và giảm eGFR
Chỉ số (TB ± ĐLC) Suy thận mạn tính (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2) p Có n = 85 Không n = 19 GG (%) 0,32 ± 1,55 -1,44 ± 1,96 < 0,01 HbA1c (%) 6,7 ± 1,16 7,6 ± 1,9 > 0,05 Fructosamine (µmol/L) 226,5 ± 73,5 329,7 ± 102,4 < 0,05
Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,01) về giá trị trung bình của khoảng trống GG giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy thận mạn tính (0,32 ± 1,55) và khơng có suy thận mạn tính (-1,44 ± 1,96).
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của fructosamine huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có suy thận mạn tính (226,5 ± 73,5) và khơng có suy thận mạn tính (329,7 ± 102,4).
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của HbA1c giữa 2 nhóm bệnh nhân có và khơng có sự hiện diện của tình trạng suy thận mạn tính.
Khơng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của đường huyết đói giữa 2 nhóm bệnh nhân có và khơng có sự hiện diện của tình trạng suy thận mạn tính.
3.3.2. Vai trị của GG trong đánh giá giảm eGFR ở đối tượng nghiên cứu Bảng 3.20. Mơ hình hồi quy đa biến giữa các chỉ số glycat hóa và tình trạng giảm eGFR (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2)
Yếu tố Tỉ số Odds
(OR)
Khoảng tin cậy 95%
p
GG (%) 2,588 1,331 - 5,032 < 0,01
HbA1c (%) 0,691 0,376 - 1,269 > 0,05 Fructosamine(µmol/L) 0,999 0,987 - 1,012 > 0,05 Đường huyết đói (mg/dL) 1,008 0,785 - 1,295 > 0,05
Nhận xét:
Trong mơ hình hồi quy đa biến trên, chỉ có GG là yếu tố độc lập dẫn đến tình trạng giảm eGFR bệnh nhân ĐTĐ (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2), với OR = 2,588 (khoảng tin cậy 95%: 1,331 - 5,032; p < 0,01).
Cứ mỗi 1% GG tăng lên thì dẫn đến nguy cơ giảm eGFR (eGFR < 60 ml/phút/1,73m2) cao gấp 2,588 lần.
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa GG và sự giảm chức năng thận Khoảng trống GG Khoảng trống GG Chỉ số (TB ± ĐLC) GG (%) p < +1 n =77 ≥ +1 n = 27 Creatinine (mg/dL) 2,0 ± 1,8 1,7 ± 0,6 > 0,05 Cystatin C (mg/L) 2,3 ± 1,3 2,5 ± 0,7 > 0,05 eGFR CKD-EPI-ScysC- Scr (mL/phút/1,73m2) 41,8 ± 29,6 31,3 ± 14,7 < 0,01 Thực hiện T-test Nhận xét:
Ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa (p < 0,05) về giá trị trung bình của độ lọc cầu thận ước đốn (eGFR) tính theo các cơng thức phối hợp CKD-EPI-ScysC- Scr giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 (41,8 ± 29,6) và GG ≥ +1 (31,3 ± 14,7).
Khơng ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của creatinine huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 và GG ≥ +1.
Khơng ghi nhận có sự khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) về giá trị trung bình của cystatin C huyết thanh giữa 2 nhóm bệnh nhân có GG < +1 và GG ≥ +1.
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa GG và các giai đoạn giảm eGFR eGFR eGFR (mL/phút/1,73m2) Khoảng trống GG GG trung bình p < +1 ≥ +1 ≥ 60 89,5% (17) 10,5% (2) -1,81 ± 1,71 < 0,001 30–59 70,3% (26) 29,7% (11) 0,22 ± 1,68 < 30 70,8 % (34) 29,1% (14) 0,60 ± 1,46 Tổng 77 27 -0,01 ± 1,76
Thực hiện Crosstab & ANOVA
Nhận xét:
Kết quả cho thấy khi bệnh thận mạn do ĐTĐ tiến triển đến giai đoạn càng muộn theo phân loại của KDIGO 2021 (sử dụng cơng thức ước đốn phối hợp CKD-EPI-ScysC-Scr) thì tỉ lệ bệnh nhân có GG ≥ +1 càng tăng cao so với tỉ lệ bệnh nhân có GG < +1 (p < 0,001).
Giá trị trung bình của khoảng trống GG cũng tăng dần theo các giai đoạn của bệnh thận mạn (theo phân loại CKD của KDIGO 2021), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 4.1.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Trong 104 đối tượng tham gia vào nghiên cứu của chúng tôi, tỉ số nam/nữ là 52/52. Trong nghiên cứu “Mức lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân tiền đái tháo đường và đái tháo đường típ 2” (2019), tác giả Đặng Anh Đào ghi nhận tỉ lệ nam nữ lần lượt ở 3 nhóm như sau: nhóm chứng (51/64); nhóm tiền ĐTĐ (48/38) và nhóm ĐTĐ típ 2 (72/65) [2]. Trong nghiên cứu của Đỗ Trung Quân và cộng sự (2017) về nồng độ cystatin C huyết thanh và microalbumin niệu trên 132 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tỉ lệ nam là 42,4% và tỉ lệ nữ là 57,6% [9]. So sánh với các nghiên cứu ngoài nước, như nghiên cứu của tác giả Cosson và cộng sự (2013) về mối liên quan giữa khoảng trống GG và mức protein niệu đại thể ở 925 bệnh nhân ĐTĐ típ 2, tỉ lệ nam/nữ là 493/432 [28]. Theo nghiên cứu của tác giả Nayak và cộng sự (2013) trên 3182 bệnh nhân ĐTĐ cả típ 1 và 2, tỉ lệ nam giới là 54,6% [56]. Nghiên cứu của tác giả Rodriguez-Segade và cộng sự (2011) trên 2314 bệnh nhân ĐTĐ típ 2 ghi nhận tỉ lệ nam giới là 48,3% [64]. Như vậy, nghiên cứu của chúng tôi khá tương đồng với các tác giả trong và ngoài nước. Điều này cho thấy nghiên cứu của chúng tơi có thiết kế hợp lý và số lượng mẫu đủ lớn, phù hợp với diễn tiến khá tương đồng của bệnh thận mạn ở 2 giới.
Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 66,3 ± 13,6 tuổi. Trong đó, tuổi nhỏ nhất là 36 tuổi và tuổi lớn nhất 93 tuổi. Đa số các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đều ở độ tuổi ≥ 40 (97,1%). Theo sự phân chia nhóm tuổi thì nhóm 60-79 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất với 43,3%, sau đó là nhóm 40-59 tuổi (43,3%) và nhóm ≥ 80 tuổi (19,2%). Số lượng thấp nhất trong nghiên cứu thuộc
về nhóm < 40 tuổi (2,9%). Trong nghiên cứu “Mức lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh ở bệnh nhân tiền đái tháo đường và đái tháo đường típ 2” năm 2019, tác giả Đặng Anh Đào ghi nhận tuổi trung bình lần lượt ở 3 nhóm như sau: nhóm chứng là 54,72 ± 10,95 tuổi; nhóm tiền ĐTĐ là 55,13 ± 6,65 và nhóm ĐTĐ típ 2 là 57,17 ± 8,84 [2]. So sánh với các nghiên cứu ngoài nước, như trong báo cáo khoảng trống GG là một chỉ số dự báo quan trọng sau khi hiệu chỉnh glycohemoglobin vào năm 2011, tác giả Rodriguez-Segade và cộng sự ghi nhận tuổi trung bình trong nhóm nghiên cứu là 59,9 ± 10,7 tuổi [64]. Trong nghiên cứu của tác giả Nayak (2013) về sự liên quan giữa khoảng trống GG với tử vong và các biến chứng mạch máu ở ở bệnh nhân ĐTĐ, tuổi trung bình của nhóm có GG âm là 61 ± 18 tuổi; nhóm GG trung tính là 66 ± 14 và nhóm có GG dương là 64 ± 13, có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi giữa 3 nhóm nghiên cứu [56]. Trong nghiên cứu về mối liên quan giữa khoảng trống GG với mức protein niệu đại thể, tác giả Cosson và cộng sự (2013) ghi nhận tuổi trung bình ở các nhóm G-Gap tertile 1 là 57,7 ± 9,6; nhóm G-Gap tertile 2 là 58,7 ± 9,3 và nhóm G-Gap tertile 3 là 57,1 ± 8,9 [28]. Như vậy, nhìn chung nhóm đối tượng tham gia trong nghiên cứu của chúng tơi có độ tuổi trung bình tương đương với các nghiên cứu khác ở trong nước và quốc tế, trong khoảng 55-65 tuổi. Điều này phản ánh xu hướng tăng khả năng mắc ĐTĐ và bệnh thận do ĐTĐ khi độ tuổi tăng lên, đồng thời cũng cho thấy nghiên cứu của chúng tơi có thiết kế hợp lý và số lượng mẫu đủ lớn.
Kết quả chỉ số BMI trung bình ở những bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi là 24,0 ± 4,1 kg/m2, trong đó giá trị nhỏ nhất là 15,6 kg/m2 và giá trị lớn nhất là 44,2 kg/m2. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê về giá trị trung bình của chỉ số BMI giữa hai giới nam và nữ (p > 0,05). Ở Việt Nam, tác giả Đặng Anh Đào (2019) nghiên cứu về độ lọc cầu thận ước đoán bằng cystatin C huyết thanh trên 338 đối tượng bệnh nhân tiền ĐTĐ và ĐTĐ típ 2. Các bệnh
nhân được chia thành 3 nhóm và có giá trị trung bình của chỉ số BMI lần lượt như sau: nhóm chứng là 22,3 ± 1,2 kg/m2, nhóm tiền ĐTĐ là 22,5 ± 1,8 kg/m2, nhóm ĐTĐ típ 2 là 23,4 ± 3,5 kg/m2. Theo nghiên cứu của tác giả Đặng Anh Đào, chỉ số BMI của nhóm ĐTĐ típ 2 cao hơn nhóm chứng và nhóm tiền ĐTĐ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) [2]. Tác giả Nguyễn Hồng Hà (2020) đánh giá độ lọc cầu thận bằng cystatin C huyết thanh trên các đối tượng mắc bệnh tăng huyết áp. Các bệnh nhân cũng được chia thành 3 nhóm và có giá trị trung bình của chỉ số BMI lần lượt như sau: nhóm khơng có rối loạn đường huyết là 22,7 ± 2,2 kg/m2, nhóm tiền ĐTĐ là 24,4 ± 1,4 kg/m2 và nhóm ĐTĐ típ 2 là 21,3 ± 1,6 kg/m2. Trong đó, các bệnh nhân nam có chỉ số BMI trung bình cao hơn so với các bệnh nhân nữ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,01) [4]. Nghiên cứu của tác giả Cosson và cộng sự (2013) trên 925 bệnh nhân mắc ĐTĐ cũng ghi nhận giá trị trung bình của chỉ số BMI là 30,9 ± 6,2 kg/m2 [28]. Tác giả Nayak và cộng sự (2013) ghi nhận BMI trên 3182 bệnh nhân mắc ĐTĐ ở 3 nhóm lần lượt như sau: nhóm có khoảng trống GG âm là 28,8 ± 5,6 kg/m2, nhóm có khoảng trống GG trung tính là 31,8 ± 6,0 kg/m2 và nhóm có khoảng trống GG dương là 34,4 ± 7,4 kg/m2 [56]. Như vậy, các nghiên cứu trên bệnh nhân có bệnh thận do ĐTĐ ở nước ta đều cho kết quả khá tương đồng về giá trị trung bình của chỉ số BMI. Các đối tượng bệnh thận do ĐTĐ đều có xu hướng ở mức thừa cân (BMI ≥ 23 kg/m2 đối với châu Á và ≥ 25 kg/m2 đối với châu Âu). Điều này phản ánh xu hướng béo phì ở các đối tượng mắc ĐTĐ, đồng thời cũng cho thấy nghiên cứu của chúng tơi có thiết kế hợp lý và số lượng mẫu đủ lớn. Trong các nghiên cứu ngồi nước, nhìn chung, giá trị trung bình của chỉ số BMI ở các bệnh nhân ĐTĐ lớn hơn so với các nghiên cứu trong nước. Vấn đề này có thể do ở các nước phát triển, chế độ ăn uống và sinh hoạt có sự khác biệt lớn, tỉ lệ lưu hành các bệnh lý về rối loạn chuyển hóa, ĐTĐ, thừa cân, béo phì cao hơn nên có giá trị BMI lớn hơn các bệnh nhân Việt Nam.
Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận giá trị trung bình của huyết áp tâm thu là 131,3 ± 18,3 mmHg và huyết áp tâm trương là 74,8 ± 10,7 mmHg. Trong nghiên cứu của tác giả Đặng Anh Đào (2019) trên trên 338 đối tượng, giá trị trung bình của chỉ số huyết áp tâm thu trong 3 nhóm lần lượt như sau: nhóm chứng là 119,64 ± 13,72 mmHg, nhóm tiền ĐTĐ là 122,42 ± 10,29 mmHg và nhóm ĐTĐ típ 2 là 129,91 ± 18,84 mmHg. Giá trị trung bình của chỉ số huyết áp tâm trương trong 3 nhóm lần lượt như sau: nhóm chứng là 74,00 ± 7,47 mmHg, nhóm tiền ĐTĐ là 76,51 ± 7,48 mmHg và nhóm ĐTĐ típ 2 là 78,47 ± 8,82 mmHg. Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương của nhóm ĐTĐ típ 2 cao