CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.3. Phân loại TNM, giai đoạn bệnh
+ Phân loại TNM: theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24].
T (Tumor) - Khối u nguyên phát: đánh giá lâm sàng trong lúc phẫu thuật và siêu âm trước phẫu thuật.
- Tx: không đánh giá được u. - T0: khơng có u ngun phát.
- T1: u có đường kính lớn nhất ≤ 1 cm, còn giới hạn ở tuyến giáp. - T2: u có đường kính 1 - 4 cm, cịn giới hạn ở tuyến giáp.
- T3: u có đường kính lớn nhất > 4 cm, cịn giới hạn ở tuyến giáp. - T4: u có đường kính bất kỳ nhưng xâm lấn vỏ bao tuyến giáp. +N (Node) - Hạch vùng:
-Nx: không đánh giá được hạch vùng. - N0: không di căn hạch vùng.
- N1: di căn hạch vùng. khám lâm sàng, xuất hiện hạch cổ được xác định chẩn đoán với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, kết quả tế bào học dương tính, đo chức năng tuyến giáp, đo nồng độ Thyroglobulin máu >10 ng/ ml, xạ hình tuyến giáp và tồn thân dương tính.
M (Metasstasis) + Di căn xa:
- Mx: không xác định được di căn xa. - M0: khơng có di căn xa.
- M1: di căn xa, khám lâm sàng trong lúc phẫu thuật, trước phẫu thuật: siêu âm xuất hiện mô giáp được xác định chẩn đoán với chọc hút tế bào bằng kim nhỏ, kết quả tế bào học dương tính, đo chức năng tuyến giáp, đo nồng độ Thyroglobulin máu > 10 ng/ ml, xạ hình tồn thân dương tính di căn xa.
+ Phân loại giai đoạn bệnh:
Bảng 2.1. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp theo TNM
Giai đoạn Tuổi < 45 Tuổi ≥ 45 Giai đoạn I Bất kỳ T, bất kỳ N, M0 T1, N0, M0
Giai đoạn II Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 T2-3, N0, M0 Giai đoạn III T4, N0, M0
T bất kỳ, N1, M0 Giai đoạn IV T bất kỳ, N bất kỳ, M1
*Nguồn: Theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (2014) [24].
2.3.4. Điều trị phẫu thuật ung thư tuyến giáp thể biệt hóa
2.3.4.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật
Dựa theo phác đồ của NCCN (National Comprehensive Cancer Network) Hoa Kỳ (2014) [82] và tham khảo hướng dẫn của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2014 [24].
Chỉ định phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn bộ theo các yếu tố tiên lượng xấu:
+ Tuổi > 40
+ Có tiền sử tiếp xúc với phóng xạ + Kích thước khối u > 4 cm
+ Bệnh lý giải phẫu: ung thư biểu mô biệt hóa + Sự xâm lấn: nhiều ổ ung thư trong tuyến giáp + Di căn hạch cổ
+ Di căn xa (phổi, xương…)
Người bệnh chỉ cần có một trong những yếu tố trên thì có chỉ định phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp.
+ Chống chỉ định phẫu thuật:
- U to đã xâm lấn nhiều vào thực quản, khí quản khơng cịn khả năng cắt tồn bộ tuyến giáp.
- Thể trạng bệnh nhân già yếu hoặc mắc bệnh mạn tính (suy tim, suy thận nặng...) khơng có khả năng chịu được phẫu thuật lớn, kéo dài.
2.3.4.2. Quy trình phẫu thuật cắt tuyến giáp
+ Tư thế: bệnh nhân nằm ngửa, độn gối vào dưới 2 bả vai để cổ ưỡn, đầu ngửa ra sau. Ở tư thế này có thể thay đổi theo tính chất của cuộc phẫu thuật do vị trí và kích thước của khối u.
+ Vơ cảm: gây mê nội khí quản.
+ Các thì phẫu thuật: các điểm kỹ thuật chung cần có trong phẫu thuật tuyến giáp là phẫu tích cẩn thận, cầm máu tỉ mỉ, thao tác nhẹ nhàng. Quy trình phẫu thuật tuyến giáp có 4 thì: thì rạch da, thì bộc lộ tuyến giáp, thì cắt thùy, và thì đóng trường phẫu thuật.
Hình 2.2 Tư thế bệnh nhân
Thì một: rạch da
Đường rạch: hình chữ U, đáy quay xuống dưới, cách phái trên hõm ức 2 cm, có thể kèo dài lên 2 bên 5 - 6 cm theo bờ ngồi cơ ức địn chũm hoặc rạch theo nếp lằn cổ đường rạch qua da, tổ chức dưới da và cân cơ cổ nông, cầm mau bằng dao điện lưỡng cực.
Nếu có nhiều hạch thì rạch thêm một đường ngang trên xương đòn. Cầm máu bằng dao điện đường rạch qua da, tổ chức dưới da, cân cổ.
+ Bóc tách vạt da:
Bóc tách để giải phóng cực dưới của tuyến giáp. Kéo nhẹ nhàng cực dưới bằng một sợi chỉ khâu hoặc bằng banh Farabeuf. Bóc tách cực dưới của thùy tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược đi vào dưới, trên hoặc giữa của các nhánh chia động mạch giáp dưới. Buộc các tĩnh mạch giáp dưới và những động mạch ni dưỡng nhu mơ tuyến giáp. Cũng tại vị trí này phải chú trọng tới tuyến cận giáp dưới ngay bờ cực dưới của tuyến giáp và bóc tách chúng ra khỏi tuyến giáp. Dây thần kinh quặt ngược được thấy rất rõ, dừng lại đó để bóc tách, giải phóng cực trên tuyến giáp.
Bắt đầu buộc từ các mạch máu phía trước trong, sau đó là các mạch mau nơng để có thể giải phóng được cực trên tuyến giáp. Lấy sát bao tuyến giáp để bảo tồn cận giáp nếu có thể, bảo tồn nhánh chưa xuống dưới của động mạch giáp trên vì nhánh này có thể chia nhánh để ni tuyến cận giáp. Tuy nhiên, các tổn thương lan rộng khơng thể bóc tách để phân chia các nhánh của động mạch giáp trên thì bắt buộc phải buộc cả động mạch giáp trên.
Bóc tách cực trên tuyến giáp. Buộc riêng từng nhánh chia của động mạch giáp trên và các tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp. Đây là biện pháp tốt nhất để tránh cắt vào thần kinh thanh quản trên. Cơ ức giáp có thể dính vào bao tuyến giáp, nếu u q to thì cắt ngang các thớ cơ này, tùy theo kích thước, vị trí khối u mà có thể cắt 1/3 trên, 1/3 dưới hoặc 1/3 giữa, cắt một bên hoặc hai bên. Buộc các tĩnh mạch cổ trước để cầm máu. Phẫu tích đến tận mặt sau ngồi của tuyến giáp, phẫu tích khối u khỏi thực quản, khí quản, phẫu tích từ phần khơng dính đến phần dính ít và phần dính nhiều. Tồn bộ tuyến giáp được bộc lộ, quan sát đánh giá tổn thương một cách tỉ mỉ.
Hình 2.3 Thì hai: bộc lộ tuyến giáp và u
Thì ba: Cắt bỏ tuyến giáp và u
Thì này rất quan trọng vì nó đi cùng với sự phẫu tích bảo tồn tuyến cận giáp và các mạch máu nuôi dưỡng chúng.
+ Xẻ eo tuyến giáp, bộc lộ rõ thanh quản, khí quản ở đoạn cổ.
+ Bóc tách để giải phóng cực dưới tuyến giáp tới khi nhìn thấy dây quặt ngược đi vào trước, sau hoặc giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới, buộc các nhánh tĩnh mạch và động mạch đi vào nhu mô tuyến giáp. Tuyến cận giáp dưới ở ngay bờ dưới của tuyến giáp, ln ở phía trước dây quặt ngược và ở dưới nơi dây quặt ngược bắt chéo động mạch giáp dưới. Quan sát kỹ để nhận biết tuyến cận giáp với các đặc điểm: nhỏ, dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu. Tỉ mỉ phẫu tích tách tuyến cận giáp ra khỏi tuyến giáp để tránh làm tổn thương tuyến cận giáp cùng với mạch ni của nó.
+ Bóc tách cực trên tuyến giáp: bộc lộ, buộc riêng từng nhánh của động mạch giáp trên và những tĩnh mạch tiếp xúc với nhu mô tuyến giáp, dây thần kinh thanh quản trên đi cùng động mạch. Buộc các mạch máu phía trong và sau đó là các mạch máu nơng để giải phóng cực trên tuyến giáp. Nhánh sau của động mạch giáp trên thường cho ra nhánh nuôi tuyến cận giáp vì thế khơng nên thắt động mạch giáp trên trước khi nó phân nhánh để đi vào tuyến. Bộc lộ tuyến giáp đến tận nơi bóc tách cực dưới, gạt thùy tuyến giáp vào trong, lúc đó sẽ nhìn rõ thần kinh quặt ngược và tuyến cận giáp.
+ Trong trường hợp u giáp lớn thì cắt một phần cơ ức giáp và ức móng,
cắt càng về phía cao càng tốt để tránh các nhánh của dây thần kinh giáp lưỡi đi xuống ở phần dưới bên của cổ. Khi nhìn thấy dây thần kinh quặt ngược thì phẫu tích thận trọng. Bóc tách thần kinh quắt ngược bằng gạc tốt hơn là bằng dụng cụ. Dùng banh Farabeuf kéo nhẹ các thành phần của máng cảnh và tĩnh mạch cảnh trong ra phía ngồi. Ở bên phải, đường đi của của dây thần kinh quặt ngược đi chéo từ ngoài vào trong và từ thấp lên cao, đi sát vào khí quản nó ở ngang mức với động mạch giáp dưới. Ở bên trái, thần kinh quặt ngược ở
trong rãnh khí quản - thực quản, ở nơng khi nó ở vị trí giữa các nhánh chia của động mạch giáp dưới.
+ Phẫu tích dây thần kinh quặt ngược cho tới khi đầu trên của nó đi vào thanh quản. Phẫu tích dây thần kinh thanh quản nhiều trường hợp rất khó khăn, nhất là ở phần cao, trước khi dây thần kinh quặt ngược đi vào thanh quản.
+ Khi phẫu tích thùy phải cần lưu ý vì có sự bất thường về đường đi của dây thần kinh quặt ngược phải. Bóc tách eo tuyến giáp ra khỏi khí quản, cắt hết hai thùy tuyến giáp, cầm máu mao mạch trước khí quản bằng dao điện lưỡng cực.
Hình 2.4 Thì ba: Cắt bỏ tuyến giáp và u
- Kỹ thuật vét hạch cổ
Đầu bệnh nhân quay về bên đối diện. Vạt da trước (có da và cân cổ nông) kéo lên cao và vào trong. Vạt da phía sau kéo ra sau và xuống dưới, trường phẫu thuật nhỏ thì rạch thêm một đường ngang, từ 1/3 dưới cơ ức đòn chũm ra phía sau.
Tách cơ ức địn chũm ra khỏi cơ ức địn móng, cơ vai móng và cơ giáp móng. Tồn bộ máng cảnh được bộc lộ sau khi kéo cơ ức địn chũm ra ngồi và phía sau. Hệ thống hạch cổ lúc này được bộc lộ ở ba chuỗi hạch chính:
hạch cảnh, hạch cổ ngang, hạch nhóm gai. Cơ ức địn chũm khơng cắt bỏ trừ khi hạch di căn thâm nhiễm vào cơ.
Bóc tách khối hạch: giới hạn phía trên cao tương ứng với bờ dưới của cơ nhị thân, ở phía dưới tương ứng với hội lưu tĩnh mạch Pirogoff. Bên trái cần lưu ý ống ngực. Phía sau được phẫu tích tới các hạch của nhóm gai, cần phải bảo tồn các dây thần kinh nhóm gai. Nếu lâm sàng không nghi ngờ hạch di căn thì nhiều khi khơng cần vét hạch một cách đầy đủ.
Hình 2.5 Kỹ thuật vét hạch cổ
Thì bốn: kiểm tra cầm máu, dẫn lưu, đóng vết phẫu thuật.
- Kiểm tra lại toàn bộ vùng phẫu thuật và cầm máu.
- Khâu phục hồi cơ ức đòn chũm nếu cắt cơ ức đòn chũm khi phẫu thuật. - Đặt ống dẫn lưu từ vị trí tuyến giáp và vị trí vét hạch, hút dẫn lưu bằng bơm tiêm 20 - 50 ml áp lực âm và để 48 - 72 giờ.
- Khâu lại cân cổ nông đường giữa mũi dời bằng chỉ Vicrine 3/0. - Đóng da vết phẫu thuật bằng khâu luồn dưới da hoặc khâu mũi rời.
Săn sóc sau phẫu thuật:
- Dịch truyền, giảm đau, an thần. Hậu phẫu cần theo dõi chủ yếu là nhịp thở. Suy hơ hấp nếu có do chảy máu (máu tụ chèn ép khí quản), xẹp khí
quản do tuyến giáp to lâu ngày chèn ép. Phải ln chuẩn bị một bộ dụng cụ mở khí quản ở bên cạnh, nếu thấy vết phẫu thuật nề và bệnh nhân có dấu hiệu khó thở cần cắt chỉ vết phẫu thuật giải chèn ép hay thậm chí phải mở khí quản cấp cứu tại giường sau đó cầm máu lại trong phịng phẫu thuật.
- Dẫn lưu thường được rút sau 24 giờ, hoặc khi khơng cịn mục đích dẫn lưu.
- Cắt chỉ sau 7 ngày.
2.3.4.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật
+ Thời gian phẫu thuật (phút).
+ Số hạch cổ được nạo vét: theo quan điểm của Kim S.M. và CS (2014) [72] căn cứ theo sự phân chia hệ thống hạch, mục đích điều trị, mức độ di căn và khả năng kỹ thuật của từng phẫu thuật viên mà có nhiều phương pháp nạo vét hạch cổ. Các phương pháp nạo vét hạch vùng cổ:
+ Vét hạch cổ triệt căn đầy đủ: vét tồn bộ hạch từ nhóm II - V. + Đánh giá các tai biến và biến chứng phẫu thuật:
- Suy tuyến cận giáp sau phẫu thuật:
. Suy tuyến cận giáp tạm thời: nếu xảy ra thì sau phẫu thuật 8 - 10 giờ, xuất hiện cơn Tetani. Nguyên nhân do tụ máu quanh tuyến cận giáp hoặc phẫu thuật gây phù nề động mạch ni tuyến cận giáp.Với những bệnh nhân có calci máu rất thấp, triệu chứng nhiều và nặng, hoặc bị cơn tetani, sau khi xuất viện họ có thể tiếp tục dùng calci và vitamin D đường uống.
. Suy tuyến cận giáp mạn tính: suy tuyến cập giáp sau phẫu thuật đã được điều trị được 2 tháng kết quả không đỡ (dấu hiệu hạ calci không giảm).
Các xét nghiệm máu trong suy cận giáp: + Nồng độ calci trong máu thấp.
+ Nồng độ phospho máu cao. + Nồng độ magne máu thấp. + Nồng độ hormone PTH thấp.
+ Làm điện tâm đồ: có thể phát hiện được loạn nhịp tim. + Xét nghiệm nước tiểu: có thể thấy calci niệu cao.
Điều trị sẽ phải kéo dài suốt cuộc đời và thường xuyên làm các xét nghiệm máu, nước tiểu để điều chỉnh liều thích hợp.
- Tổn thương dây thần kinh quặt ngược:
. Khàn tiếng tạm thời: bệnh nhân khàn tiếng nhẹ, vẫn nói được nhưng giọng thay đổi, các triệu chứng giảm dần và hết. Soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy dây thanh bên liệt di động hạn chế.
. Khàn tiếng vĩnh viễn (trên 6 tháng): + Chảy máu sau phẫu thuật
+ Suy hơ hấp cấp: có hai ngun nhân chính gây ra các vấn đề hơ hấp sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp. Nguyên nhân thứ nhất là do có một cục máu đơng lớn chặn khí quản. Tình trạng này cần phải được can thiệp y khoa ngay. Nguyên nhân thứ hai là do cả hai dây thần kinh thanh quản quặt ngược đều đã bị tổn thương, trong trường hợp này cần phải thực hiện phẫu thuật mở khí quản khẩn cấp. Khó thở là biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp rất hiếm khi xảy ra.
2.3.4.4. Đánh giá kết quả sau phẫu thuật một tháng:
Các tiêu chí đánh giá tại thời điểm một tháng bao gồm: + Lâm sàng:
Chứng khó nuốt: khó nuốt là một triệu chứng phổ biến trong vài ngày đầu sau phẫu thuật. Tình trạng này chỉ là tạm thời, tuy nhiên cũng có trường hợp kéo dài dai dẳng nhưng khá hiếm.
Khàn tiếng tạm thời: bệnh nhân khàn tiếng nhẹ, vẫn nói được nhưng giọng thay đổi, các triệu chứng giảm dần và hết. Soi thanh quản gián tiếp hoặc trực tiếp thấy dây thanh bên liệt di động hạn chế.
Khó thở: là biến chứng sau phẫu thuật tuyến giáp rất hiếm khi xảy ra. + Siêu âm: đánh giá nhu mơ tuyến giáp cịn sót lại sau phẫu thuật và hạch bạch huyết di căn ở những bệnh nhân sau phẫu thuật ung thư biểu mô
tuyến giáp thể nhú.
+ Xạ hình tuyến giáp và xạ hình tồn thân bằng I-131: xạ hình I-131 toàn thân thường được sử dụng để phát hiện tái phát và di căn nhưng xét nghiệm này chỉ có giá trị sau khi phẫu thuật cắt tồn bộ tuyến giáp, bằng cách ghi hình với I-131 sau khi đã phẫu thuật tuyến giáp từ 4 - 6 tuần, khi TSH tăng > 30 µIU/ ml mới đủ điều kiện để làm xét nghiệm. Để đánh giá kết quả điều trị huỷ mơ giáp cịn sót sau phẫu thuật, nên ghi hình sau 6 - 12 tháng sau đợt điều trị trước đó.
+ Xét nghiệm: FT3, FT4, TSH, Tg.
2.3.5. Điều trị sau phẫu thuật
2.3.5.1.Điều trị bổ trợ bằng I-131
Sau phẫu thuật bệnh nhân được tái khám tại thời điểm 1 tháng và điều trị bổ trợ bằng I-131.
Được tiến hành tại Trung tâm ung bướu- Bệnh viện Quân y 103 theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [76].
+ Theo quy trình kỹ thuật của Bộ Y tế (2014) [76] Xác định liều điều trị:
+ Liều I-131 điều trị hủy mô tuyến giáp sau phẫu thuật: