CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô tuyến giáp
4.1.3. Phân loại TNM và chẩn đoán giai đoạn bệnh
Dựa vào bảng phân loại TNM (2014) của Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ. Trong nghiên cứu của chúng tôi 84,3% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa ở mức độ T2, có 2 trường hợp chiếm 2,0% ở mức độ T3; 13,7% ở mức độ T1; 11,8% bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp có di căn hạch cổ. Khơng có trường hợp nào có di căn xa.
Phân loại giai đoạn bệnh dựa trên lứa tuổi của bệnh nhân khi phát hiện bệnh đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Hệ thống phân loại này có giá trị chủ yếu để dự báo tỷ lệ sống và tỷ lệ tái phát nhưng ít được dùng để đưa ra phương pháp điều trị với từng bệnh nhân cụ thể. Trong nghiên cứu của chúng tơi trong nhóm nghiên cứu, đa số bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp ở giai đoạn I (52,0%). Có 48% ở giai đoạn II - III, điều này nói lên yếu tố tuổi chi phối trong phân chia giai đoạn rất lớn.
giữa sự xâm lấn của khối u, tình trạng di căn hạch cổ và một số đặc điểm lâm sàng với thời gian từ khi phát hiện bệnh đến khi phẫu thuật (p > 0,05).
Không thấy sự khác biệt rõ rệt giữa tỷ lệ di căn hạch cổ với sự xâm lấn của khối u và giới (p > 0,05). Kết quả này cũng tương tự như nghiên cứu của Liu C. (2016) [93]. Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân khơng có di căn hạch cổ là 45,60 ± 13,51 và của nhóm bệnh nhân có di căn hạch cổ là 41,67 ± 12,66.
4.1.4. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nhóm nghiên cứu, phần lớn bệnh nhân có xét nghiệm hormone tuyến giáp trong giới hạn bình thường. Tuy nhiên cũng có tới 15,6% số bệnh nhân tăng FT3. Đây là những bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến giáp trên nền basedow hoặc có bệnh nhân đang sử dụng thuốc kháng giáp tổng hợp.
- Nồng độ Tg: theo Hiệp hội tuyến giáp Anh (2014) [16] thyroglobulin thường có sự biến đổi trong ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố, đặc biệt sau phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, điều trị I-131 và xác định tình trạng tái phát, di căn. Tuy nhiên chúng tơi cũng thử tìm hiểu xem nồng độ Tg ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp trước phẫu thuật, kết quả nghiên cứu cho thấy 35,3% tăng Tg, 13,8% tăng anti-Tg, thậm chí có 2 trường hợp tăng Tg lên đến 460 µg/l. Kết quả này phù hợp với nhận xét của các tác giả khác: nồng độ Tg trong máu khơng có giá trị quyết định trong chẩn đốn, chỉ có giá trị nhiều trong theo dõi ung thư tái phát và di căn hạch sau khi phẫu thuật.
- Đặc điểm tế bào học và mô bệnh học.
Không giống các loại bướu phần mềm khác trên cơ thể, ở u tuyến giáp người ta không đặt ra vấn đề sinh thiết (một phần hay toàn thể) để xác định tính chất mơ học vì các nguy cơ có thể xảy ra, mà sẽ thực hiện ln việc cắt trọn thùy và chờ kết quả của giải phẫu bệnh sinh thiết tức thì (cắt lạnh) hay kết quả cắt thường. Theo Silva G.S. và CS (2014) [79] việc sử dụng (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ) chọc hút tế bào bằng kim nhỏ là một phương pháp tương đối ít xâm lấn và có giá trị để chẩn đốn một nhân giáp ác tính.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, 100% bệnh nhân có kết quả mơ bệnh học là ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. 61,76% số bệnh nhân được làm sinh thiết tức thì và 100% số bệnh nhân được chọc hút tuyến giáp bằng kim nhỏ để làm chẩn đoán. So sánh kết quả chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tại u tuyến giáp trước khi phẫu thuật với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật cho thấy tỷ lệ dương tính là 64,7% và tỷ lệ âm tính giả là 35,3%. Theo Trần Minh Đức (2002) [84], chẩn đoán đúng chiếm tỷ lệ 83,2% và chẩn đoán sai là 22/131 (16,8%). Trong nghiên cứu của Phạm Đình Duy và CS (2009) [94], độ nhạy và độ âm tính giả của sinh thiết kim nhỏ (chọc hút tế bào bằng kim nhỏ) là 81,6% và 18,4%. Như vậy, hầu hết các tác giả đều công nhận giá trị của chọc hút bằng kim nhỏ để chẩn đốn ung thư tuyến giáp đều có giá trị dương tính trên 80%.
Do tính chất đặc thù đây là một nghiên cứu mơ tả, các bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu là những bệnh nhân phải được chẩn đốn xác định bằng mơ bệnh học là ung thư biểu mơ tuyến giáp, vì thế các giá trị thống kê của xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trên một nhân giáp như dương tính thật, âm tính thật, dương tính giả, âm giả hay giá trị chẩn đốn tiên lượng dương,… sẽ khơng được tính tốn vì chúng tơi khơng có lơ đối chứng là các trường hợp bướu giáp được chẩn đốn lành tính. Trong 102 trường hợp ung thư biểu mơ tuyến giáp, thì có 64,7% trường hợp chọc hút tế bào bằng kim nhỏ chẩn đốn đúng là ung thư biểu mơ tuyến giáp dạng nhú phù hợp với kết quả mô bệnh học sau phẫu thuật. Đây là một kết quả cao phản ảnh giá trị của xét nghiệm chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trong chẩn đốn ung thư biểu mơ tuyến giáp.
Với sự tiến bộ của ngành giải phẫu bệnh, hóa mơ miễn dịch ngày nay người ta đã có những hiểu biết sâu hơn về bệnh học của ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú. Giải phẫu bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú được chia làm nhiều biến thể. Trong đó thường gặp là 3 thể sau:
Thể điển hình: đây là dạng mô học thường gặp nhất trong ung thư biểu
mô tuyến giáp thể nhú. Với đặc điểm mô bệnh học dạng nhú hoặc nang hoặc tồn bộ là nang, thường có kèm xơ hố và vơi hố. Điều trị chủ yếu là phẫu thuật và có thể bổ trợ bằng I-131. Dạng thể điển hình này có tiên lượng tốt 95% trường hợp sống sau 25 năm.
Biến thể dạng nang: đây là dạng mô học thường gặp thứ 3 trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Đại thể là khối u dạng nang có dịch keo sẫm. Ưa acid hơn mơ lân cận, có sự hiện diện nhiều tế bào đa nhân khổng lồ, cần phân biệt ung thư biểu mô tuyến dạng nang và u tuyến nang. Chẩn đoán dựa vào giải phẫu bệnh lý và hóa mơ miễn dich. Dạng mơ học biến thể nang có tiên lượng tốt (trừ nang lan toả, đa nang hay đã xâm lấn mơ lân cận).
Biến thể nhú kích thước nhỏ (vi nhú): dạng mơ học nhú kích thước nhỏ
chiếm 5,6 - 28,4% ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, đây là dạng bệnh lý thường được phát hiện tình cờ do siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ hoặc các phẫu thuật tuyến giáp khác. Trên đại thể với khối u có kích thước < 1 cm, mặc dù kích thước nhỏ nhưng bệnh vẫn có thể di căn hạch vùng: 3 - 15% (8,82 - 64,1%). Điều trị chủ yếu là phẫu thuật, bệnh có tiên lượng tốt, tỉ lệ tử vong 1%, tái phát hạch 5%, di căn xa 2,5%.
Năm 1904, hai nhà lâm sàng Thụy Điển là Klink và Winship đề cập tới ung thư tuyến giáp dạng thế ẩn. Langhans (Đức) nói tới ung thư biểu mô tuyến giáp vào năm 1907 nhưng chưa phân loại.
Từ năm 1940, có nhiều tác giả nghiên cứu ung thư tuyến giáp, trong số đó phải kể tới Gerard - Marchant có nhiều cơng lao trong cơng việc nghiên cứu và phân loại mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến giáp.
Theo Yan D.G. và CS (2013) [38] ung thư biểu mô tuyến giáp gồm hai loại: biệt hóa và khơng biệt hóa, rất khác nhau về tiến triển lâm sàng cũng như cách điều trị và tiên lượng. Loại biệt hóa thường gặp ở người trẻ, tiến triển rất chậm trong nhiều năm, nếu được chẩn đoán sớm và điều trị triệt để sẽ có kết
quả tốt, tỷ lệ sống sót sau điều trị trên 10 năm là 86% và trên 20 năm là 46%. Ngược lại, 1 - 2% ung thư biểu mơ tuyến giáp là loại khơng biệt hóa có độ ác tính cao, tiến triển lâm sàng rất nhanh, tiên lượng xấu. U thường xâm lấn rộng, di căn hạch vùng cổ và di căn xa (phổi, xương, não). Bệnh hay gặp ở người già trên 60 tuổi, thường không sống quá 1 năm.
Năm 2004, WHO chia ung thư biểu mô tuyến giáp thành 3 nhóm có tiên lượng khác nhau:
- Ung thư biểu mơ độ ác tính thấp: ung thư biểu mơ thể nhú, ung thư biểu mô thể nang xâm nhập tối thiểu, ung thư biểu mơ dạng biểu bì nhầy, ung thư biểu mơ biểu bì nhầy xơ cứng với tăng sinh bạch cầu ái toan, u bộc lộ tuyến ức hoặc liên quan với khe mang biệt hóa.
- Ung thư biểu mơ độ ác tính trung bình: ung thư biểu mơ thể nhú biến thể tế bào trụ và tế vào cao, ung thư biểu mô thể nang xâm nhập rộng, ung thư biểu mô thể tủy, ung thư biểu mơ kém biệt hóa (loại thùy đảo), ung thư biểu mô hỗn hợp tủy nang.
- Ung thư biểu mơ ác tính cao: ung thư biểu mơ khơng biệt hóa, ung thư biểu mơ tế bào vảy.
- Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân loại mô bệnh học sau phẫu thuật cho thấy chủ yếu là ung thư thể nhú đơn thuần chiếm 84,3%; biến thể nhú, vi nhú hoặc ung thư thể nhú trên nền hashimoto dao động 3,9% - 6,9% cho mỗi loại. Trước đây khi chưa quan tâm sâu về giải phẫu bệnh lý của các dạng biến thể trong ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú cụ thể là loại giải phẫu bệnh trong ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ, kết quả giải phẫu bệnh chỉ dừng lại ở ung thư biểu mô tuyến giáp dạng nhú (kinh điển). Khi bệnh lý này được chú ý đến trên lâm sàng đã có nhiều thay đổi như phẫu thuật viên đã chọn lựa cắt toàn bộ tuyến giáp hơn là cắt gần hoàn toàn tuyến giáp trên những bệnh nhân nguy cơ. Một số tác giả như Kim S.K.và CS (2011) [60] còn phân loại các tổn thương giải phẫu bệnh chi tiết hơn dựa vào
các đặc điểm của u tuyến giáp, tình trạng xâm nhiễm mạch máu, xơ hóa, hoại tử tổ chức... Tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tơi chưa có điều kiện phân tích sâu hơn về vấn đề này. Nhìn chung, một số nhà nghiên cứu như Mazzaferri và CS (2001) [95], và Chaukar D.A. và CS (2010) [96] cho rằng nếu được điều trị sớm và thích hợp, ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú có tiên lượng tốt hơn ung thư biểu mô tuyến giáp thể khác.