CHƯƠNG 4 : BÀN LUẬN
4.3. Kết quả điều trị ngoại khoa ung thư tuyến giáp thể biệt hóa, xác
4.3.1. Chỉ định và phương pháp phẫu thuật
4.3.1.1. Phẫu thuật cắt tuyến giáp
Căn cứ vào đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, phân chia theo TNM, chúng tôi đưa ra chỉ định và phương pháp phẫu thuật cho từng bệnh nhân cụ thể. Dựa trên kích thước khối u, tình trạng phá vỡ vỏ bao tuyến giáp, di căn hạch cổ, di căn xa để tiên lượng kết quả sau điều trị.
Trong thực tế, ung thư biểu mô tuyến giáp thường nhiều ổ, tổn thương mức vi thể mắt thường chưa nhìn thấy (microcarcinoma) và bệnh nhân đến muộn nên phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, nạo vét hạch cổ là cần thiết.
thư biểu mô tuyến giáp thể nhú, chỉ định cắt tuyến giáp toàn bộ được nhiều phẫu thuật viên áp dụng vì: ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú có kích thước u < 1 cm, đơi khi đã có các microcarcinoma, do vậy tiên lượng xấu như ung thư biểu mơ tuyến giáp có kích thước u > 4 cm. Sau cắt tồn bộ tuyến giáp kiểm tra thấy 30 - 87% bệnh nhân có nhiều ổ ung thư nhỏ ở 2 thùy tuyến giáp, cắt tuyến giáp toàn bộ sẽ giảm tỷ lệ tái phát và có tiên lượng tốt hơn.
Nhà nghiên cứu Ying A. K. và CS (2009) [68] nói rằng bệnh nhân có nguy cơ cao nên phẫu thuật cắt tồn bộ tuyến giáp có 60 - 86% ung thư biểu mơ tuyến giáp thể nhú có nhiều ổ ở cả 2 thùy và 5 - 10% tái phát ở thùy tuyến giáp đối diện khi phẫu thuật cắt 1 thùy giáp.
Baudin nghiên cứu ở 281 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp, thực hiện phân tích đa biến đã xác định 2 yếu tố liên quan đến tái phát là tính đa ổ và độ rộng phẫu thuật cắt giáp. Tỷ lệ tái phát ở những trường hợp đơn ổ thấp, thậm chí khi phẫu thuật cắt thùy tồn phần trong 60 trường hợp cũng chỉ có 2 trường hợp tái phát (chiếm tỷ lệ 3,3%). Vì thế một số tác giả xem phẫu thuật cắt thùy giáp là phẫu thuật tối thiểu. Cũng trên một vài nghiên cứu của các tác giả Price A. K. và CS (2017) [104], Ito Y. và CS (2018) [105] và Miyauchi A. và CS (2016) [106] thì người ta thấy rằng khơng có lợi ích sống cịn ở những bệnh nhân nguy cơ thấp được thực hiện phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp. Mặt khác khi thực hiện cắt thùy, phần thùy giáp còn lại đủ bảo tồn chức năng tuyến giáp và chính khi chỉ thực hiện phẫu thuật cắt thùy sẽ làm giảm thời gian sử dụng liệu pháp điều trị nội tiết thay thế trên bệnh nhân. Trong các báo cáo của các tác giả Kuşcu O. và CS (2016) [107], Price A. K. và CS (2017) [104] và Dobrinja C. và CS (2017) [108] nghiên cứu ở các cỡ mẫu lớn hơn người ta nhận thấy rằng nên cắt thùy giáp ở những trường hợp bướu nhỏ (< 1 cm) hơn là cắt hoàn toàn tuyến giáp để tránh một điều trị quá mức trên những bệnh nhân nguy cơ thấp. Hơn nữa, tại một nhà nghiên cứu khác Baudin E. và CS (1998) [73] cho rằng đối với những trường hợp bướu đa ổ ở cả 2 thùy tuyến giáp thì tỷ lệ tái phát khi thực hiện phẫu thuật cắt thùy là 20% so với
5% khi cắt hồn tồn tuyến giáp. Vì vậy, Baudin khuyến cáo rằng phẫu thuật cắt thùy giáp nên được lựa chọn cho những trường hợp bướu đơn ổ và cắt hoàn toàn tuyến giáp với bướu đa ổ [73].
Miyauchi A. và CS (2018) [109] đã theo dõi 1235 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp điều trị tại Bệnh viện Kuma trong vòng 10 năm, tác giả nhận thấy chỉ có 8% và 3,8% số bệnh nhân có kích thước khối u < 1 cm có tăng kích thước ≥ 3 mm và sự xuất hiện mới của di căn hạch tương ứng. Trong số 974 bệnh nhân trải qua phẫu thuật ngay lập tức có tỷ lệ mắc các biến cố bất lợi cao hơn đáng kể so với 1179 bệnh nhân được giám sát chặt chẽ mà khơng phẫu thuật. Tổng chi phí phẫu thuật ngay lập tức, bao gồm chi phí phẫu thuật và chăm sóc sau phẫu thuật trong 10 năm, gấp 4,1 lần tổng chi phí quản lý giám sát tích cực trong 10 năm.
Tuy nhiên, các tác giả nghiên cứu Uhliarova B. và CS (2016) [110] lại cho rằng cắt toàn bộ tuyến giáp là một phẫu thuật an toàn và đầy đủ cho bệnh nhân có khối u < 1 cm.
Tóm lại, với những quan điểm về điều trị cũng như những khuyến cáo trên phương diện ngoại khoa đối với ung thư tuyến giáp dạng nhú kích thước nhỏ vẫn chưa thống nhất nhau trên thế giới.
Xuất phát từ những vấn đề trên, căn cứ vào kích thước khối u, hạch di căn vùng cổ, các yếu tố nguy cơ, chúng tôi áp dụng:
+ Chỉ thực hiện phẫu thuật cắt thùy giáp khi lâm sàng chẩn đoán là ung thư biểu mơ tuyến giáp với khối có kích thước < 1 cm (bướu vẫn cịn khu trú trong tuyến giáp).
+ Cắt hoàn toàn tuyến giáp với các trường hợp khối u ≥ 1 cm hoặc khối u < 1 cm nhưng đa ổ, có xâm lấn xung quanh hoặc có hạch di căn vùng cổ. Các bệnh nhân đã có di căn hạch thì lựa chọn phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp, vét hạch di căn ở các vị trí đó. Các bệnh nhân có khối u phá vỡ vỏ bao, xâm lấn ra tổ chức xung quanh, di căn hạch cổ, chúng tôi chủ trương cắt toàn bộ tuyến
giáp, cắt rộng rãi tổ chức xâm lấn, vét hạch nhóm VI và các nhóm hạch khác khi phát hiện được trong thăm khám lâm sàng hoặc trong khi phẫu thuật.
Bilimoria K.Y. và CS (2007) [69] phân tích ở 52.173 bệnh nhân đã được phẫu thuật cho PTC ở Hoa Kỳ từ năm 1985 đến năm 1998 với thời gian theo dõi sau phẫu thuật 70 tháng. Trong phân tích này, sự sống sót được ước lượng theo phương pháp Kaplan-Meier và được so sánh bằng cách sử dụng các kiểm tra xếp hạng log-rank. Mơ hình Cox được đưa vào phân tích để tìm hiểu sự ảnh hưởng của kích thước khối u đến tái phát và di căn. Trong số 52.173 bệnh nhân, có 43.227 (82,9%) được phẫu thuật cắt hoàn toàn tuyến giáp và 8946 (17,1%) cắt thùy giáp có u. Đối với các khối u có kích thước < 1 cm; cả 2 phương pháp phẫu thuật đều không ảnh hưởng đến sự tái phát hoặc sự sống còn (p = 0,24, p = 0,83). Đối với khối u ≥ 1 cm, phẫu thuật cắt bỏ thùy giáp có nguy cơ tái phát và tử vong cao hơn (p = 0,04, p = 0,009) so với cắt toàn bộ tuyến giáp. Để giảm thiểu ảnh hưởng của khối u lớn hơn, các tổn thương 1 đến 2 cm đã được kiểm tra riêng rẽ thì cắt thùy giáp có u vẫn có nguy cơ tái phát và tử vong cao hơn (p = 0,04, p = 0,04). So với cắt toàn bộ tuyến giáp. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy rằng phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp cho các khối u ≥ 1 cm dẫn đến tỷ lệ tái phát thấp hơn và cải thiện sự sống so với cắt thùy giáp có u.
4.3.1.2. Vấn đề nạo vét hạch cổ
Hai nhà nghiên cứu Uhliarova B. Và CS (2016) [110] cùng cho rằng nếu vét hạch vùng cổ một cách thường qui ở bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hóa là một vấn đề còn nhiều tranh luận, đặc biệt với bệnh nhân < 45 tuổi là nhận định nằm trong nghiên cứu của tác giả Lin X. và CS (2016) [116]. Quan điểm của các tác giả không đồng ý vét hạch cho rằng di căn hạch vùng cổ không làm tăng tỷ lệ tử vong, tỷ lệ các biến chứng và người ta khơng thấy có mối quan hệ giữa di căn vùng cổ với thời gian sống thêm ở bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá sau phẫu thuật. Một nghiên cứu của
trường đại học Chicago theo dõi bệnh nhân sau 12 năm nhận thấy các yếu tố như lứa tuổi, tình trạng khối u xâm lấn ra ngồi vỏ bao, kích thước khối u, di căn xa là yếu tố tiên lượng ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát, tỷ lệ tử vong chứ không phải tình trạng hạch vùng cổ. Hơn nữa, hạch vùng cổ không được xếp vào các thông số đánh giá yếu tố tiên lượng trong phân loại nguy cơ MACIS (di căn xa, tuổi, xâm lấn ra ngoài vỏ tuyến giáp, kích thước khối u, mức độ cắt giáp triệt để).
Stack B. C. và CS (2012) [12] thường xuyên bóc tách hạch cổ bên trong ung thư tuyến giáp chưa được chứng minh để cải thiện sự sống còn. Với các hạch < 5 mm, cần tiếp tục theo dõi hơn là việc cố gắng thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ. Khi có biểu hiện bất thường của các hạch cổ bên trên phương diện hình ảnh (siêu âm hoặc CT) cần tiến hành thực hiện chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn của siêu âm. Khi có chỉ định, việc bóc tách triệt để các hạch cổ bên thuộc các nhóm IIa, III, IV, và Vb phải được tiến hành để đảm bảo hiệu quả điều trị.
Theo một số nghiên cứu của Wada N. và CS (2007) [117] thì nạo vét hạch cổ trong ung thư tuyến giáp bao gồm: hạch cổ bên (hạch nằm trong máng cảnh) và hạch cổ trung tâm (hạch trước thanh quản, dọc 2 bên khí quản từ dưới xương móng đến trên hõm ức). Ito thực hiện nạo hạch cổ phòng ngừa cho tất cả những trường hợp không phát hiện thấy hạch cổ trên lâm sàng và siêu âm. Hơn nữa, trong loạt nghiên cứu của mình, Wada cũng đưa ra kết quả tương tự với tỷ lệ di căn hạch cổ trung tâm và hạch cổ bên là 64% và 44,5%. Qua nghiên cứu, Wada đã rút ra được những kết quả hết sức thú vị: tái phát hạch cổ thường xảy ra ở nhóm bệnh nhân được nạo hạch điều trị hơn nhóm nạo hạch phịng ngừa (16,7% so với 0,43%) và điều đặc biệt là khơng có sự khác biệt có ý nghĩa về tỷ lệ tái phát hạch giữa nhóm được nạo hạch phịng ngừa và nhóm khơng nạo hạch phịng ngừa (0,4% và 0,65%). Dựa trên cơ sở này, tác giả AlSaif A. A. và CS (2016) [118] kết luận rằng nạo hạch cổ phòng ngừa trong PTMC khơng mang lại lợi ích đáng kể và nạo hạch cổ chỉ nên chỉ
định cho những trường hợp có hạch phát hiện qua khám lâm sàng hoặc qua siêu âm và chọc hút tế bào bằng kim nhỏ trước phẫu thuật.
Những người ủng hộ quan điểm vét hạch vùng cổ hệ thống cho rằng nên vét hạch cổ cùng với cắt toàn bộ tuyến giáp vì tỷ lệ tử vong cao hơn ở những bệnh nhân ung thư tuyến giáp có di căn hạch vùng cổ. Khi nghiên cứu những bệnh nhân ung thư biểu mơ tuyến giáp thể biệt hố, người ta thấy rằng ở những bệnh nhân không được vét hạch cổ khơng những tăng tỷ lệ tái phát mà cịn tăng tỷ lệ tử vong (24% và 8%).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh nhân được chẩn đoán hạch di căn trước phẫu thuật đều được tiến hành vét hạch cổ cùng bên trong khi tiến hành phẫu thuật.
Nghiên cứu của Samuel A. M. và CS (2011) [90] về các phương pháp điều trị đối với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Tác giả đã phân bệnh nhân thành 4 nhóm, nhóm I: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp (4,3%); nhóm II: cắt gần hoàn toàn tuyến giáp kết hợp I-131 (9,9%); nhóm III: cắt hồn tồn tuyến giáp (11,1%); nhóm IV: cắt hồn toàn tuyến giáp kết hợp điều trị I-131 (73,1%). Vét hạch triệt căn cổ điển được thực hiện 50% số bệnh nhân, vét hạch cải biên 19%, trong khi đó, một số bệnh nhân khơng vét hạch hoặc chỉ nhặt hạch 27%.
Nhìn chung, vét hạch cổ trong ung thư biểu mô tuyến giáp cũng còn nhiều vấn đề cần tranh luận, đặc biệt là vét hạch cổ phòng ngừa đối với trường hợp chưa phát hiện hạch di căn trên lâm sàng (N0) ở ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú. Người ta thấy rằng, khoảng 30% bệnh nhân tái phát sau điều trị, 8% trong nhóm tái phát tại chỗ là nguyên nhân gây chết do ung thư. Trong điều trị ung thư, 2 vấn đề làm day dứt thầy thuốc và bệnh nhân là nguy cơ tái phát và di căn xa. Tái phát chưa gây tử vong cho bệnh nhân, nhưng gây khó khăn cho những lần điều trị tiếp theo và làm bệnh nhân chán nản. Di căn xa là tiến triển nặng nề, dễ dẫn đến tử vong. Khả năng lấy hết nhu mô giáp
ngay từ khi điều trị phầu thuật có ảnh hưởng rất lớn đến kết quả xố bỏ mơ giáp sau phẫu thuật bằng I131.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, số bệnh nhân có thời gian phẫu thuật trong vòng 1 giờ chiếm tỷ lệ cao nhất (69,6%); thời gian phẫu thuật trung bình 70,37 ± 32,06 phút.
- Chưa thấy sự liên quan giữa thời gian phẫu thuật với một số đặc điểm của khối u.