ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám và điều trị nắn chỉnh răng tại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Là người Việt Nam tự nguyện tham gia nghiên cứu. - Được chẩn đoán khớp cắn sâu với:
Lâm sàng:
- Độ cắn trùm >1/3 chiều dài thân răng cửa dưới
- Hàm răng vĩnh viễn, bệnh nhân khơng có chỉ định nhổ răng chỉnh nha.
Xquang:
- 4o< Góc ANB <8o
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật chỉnh hình xương.
- Bệnh nhân có rối loạn tâm thần.
- Bệnh nhân có dị tật bẩm sinh về hàm mặt, dị dạng hàm mặt. - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu can thiệp lâm sàng, ngẫu nhiên có nhóm đối chứng. Cơng thức tính cỡ mẫu dựa vào sự khác biệt 2 số trung bình:
n: Cỡ mẫu nghiên cứu α=0,05 ta có Zα = 1,96 β=0,1 , Zβ=1,28
= 0,7. Độ lệch chuẩn [69]
= 0,68. Hiệu số sự thay đổi là 0,68 mm. Do sự thay đổi độ cắn trùm sau điều trị 1,9 mm bằng mắc cài mặt ngoài [69], sự thay đổi sau điều trị bằng máng trong suốt 1,22 mm [19].
Thay vào công thức: n = 23
Trên thực tế chúng tơi đã điều trị mỗi nhóm là 30 bệnh nhân. Nhóm 1: Nhóm điều trị bằng máng trong suốt.
Nhóm 2: Nhóm điều trị bằng mắc cài mặt ngồi. Cách lấy mẫu vào 2 nhóm nghiên cứu:
Lấy mẫu ngẫu nhiên, với bệnh nhân đầu tiên thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ vào nhóm 1, bệnh nhân thứ 2 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn sẽ vào nhóm 2, cứ như vậy cho đến khi hết số lượng mẫu cần.
2.3. Sơ đồ nghiên cứu
Bệnh nhân đến khám, lấy mẫu, chụp ảnh trong miệng và ngồi mặt, chụp và phân tích
phim sọ nghiêng và tồn cảnh
Chẩn đốn khớp cắn sâu cắn trùm >1/3 chiều cao
thân răng cửa dưới
Nhóm 1: Điều trị bằng máng
trong suốt (30 bệnh nhân)
Phân tích mẫu kỹ thuật số trước điều trị
Tiến hành quá trình điều trị bằng máng trong suốt
Kết thúc điều trị, lấy dấu kỹ thuật số, chụp ảnh trong miệng và ngoài mặt, chụp phim sọ nghiêng, phim toàn cảnh
Khám lâm sàng, phân tích phim sọ nghiêng, phân tích mẫu kỹ thuật số
Lập phiếu đánh giá kết quả
Nhóm 2: Điều trị bằng mắc
cài mặt ngồi (30 bệnh nhân)
Phân tích mẫu thạch cao trước điều trị
Tiến hành quá trình điều trị bằng mắc cài mặt ngoài
Kết thúc điều trị, lấy dấu thạch cao, chụp ảnh trong miệng, chụp phim sọ nghiêng, phim tồn cảnh
Khám lâm sàng, phân tích phim sọ nghiêng
Lập phiếu đánh giá kết quả
2.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nắn chỉnh răng Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Hà Nội.
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 11 năm 2018 đến tháng 11 năm 2021.
2.5. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu
2.5.1. Khám chẩn đoán phân loại khớp cắn
Khám lâm sàng trong miệng và ngồi mặt, phân tích đặc điểm răng và khớp cắn trên lâm sàng, phân tích các chỉ số trên phim sọ nghiêng sau đó tổng hợp tất cả các vấn đề của bệnh nhân và chẩn đoán với mẫu bệnh án (Đính kèm trong phần phụ lục).
Đưa ra mục tiêu điều trị từ đó thảo luận với cha mẹ/bệnh nhân phương pháp điều trị.
Lập kế hoạch điều trị và thông báo cho cha mẹ/bệnh nhân.
Bệnh nhân thứ nhất thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn xếp vào vào nhóm 1, bệnh nhân thứ 2 thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn xếp vào nhóm 2.
2.5.1.1. Khám lâm sàng
Xác định tương quan răng 6, răng 3 bên phải và bên trái theo Angle. Xác định độ cắn trùm (mm), độ cắn chìa (mm) và độ lệch đường giữa hàm trên trên lâm sàng (điểm).
Tƣơng quan theo Angle:
Hình 2.1. Tương quan răng 6 và răng 3 loại I răng 6 và răng 3 loại I
theo Angle
Hình 2.2. Tương quan răng 6 và răng 3 loại II răng 6 và răng 3 loại II
theo Angle
Hình 2.3. Tương quan răng 6 và răng3 loại III răng 6 và răng3 loại III
Tương quan răng 6 loại I: đỉnh núm ngoài gần răng 6 trên khớp rãnh ngoài gần răng 6 dưới.
Tương quan răng 6 loại II: đỉnh núm ngồi gần răng 6 trên nằm về phía gần rãnh ngoài gần răng 6 dưới.
Tương quan răng 6 loại III đỉnh núm ngồi gần răng 6 trên nằm về phía xa rãnh ngồi gần răng 6 dưới.
Tương quan răng 3 loại I: đỉnh núm răng 3 trên nằm giữa răng 3 và răng 4 dưới.
Tương quan răng 3 loại II: đỉnh núm răng 3 trên nằm về phía gần phần tiếp xúc răng 3 răng 4 dưới.
Tương quan răng 3 loại III: đỉnh núm răng 3 trên nằm về phía xa phần tiếp xúc răng 3 răng 4 dưới.
Độ cắn trùm độ cắn chìa
Hình 2.4. Độ cắn chìa (1), Độ cắn trùm (2)
- Độ cắn trùm tăng. Độ cắn trùm là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều đứng khi hai hàm cắn khớp. Trung bình độ cắn trùm bằng 1/3 chiều cao thân răng cửa dưới.
- Độ cắn chìa: Là khoảng cách giữa rìa cắn răng cửa trên và dưới theo chiều trước sau.
Đƣờng giữa
- Đường giữa thẳng, lệch ≤1/4 độ rộng răng cửa dưới: 0 điểm. - Đường giữa lệch 1/4- 1/2 độ rộng răng cửa dưới: 1 điểm. - Đường giữa lệch > 1/2 độ rộng răng cửa dưới: 2 điểm.
2.5.1.2. Phân tích phim sọ nghiêng
Sử dụng phần mềm phân tích phim online Webceph
Các điểm chuẩn thuộc phần ương (Hình 2.5)
S: Điểm giữa hố yên.
Na: Điểm khớp xương trán và xương chính mũi. Or: Điểm thấp nhất của huyệt ổ mắt.
ANS: Gai mũi trước. PNS: Gai mũi sau.
A: Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm trên. B: Điểm sau nhất của xương ổ răng hàm dưới. Is: Điểm rìa cắn răng cửa trên.
Ii: Điểm rìa cắn răng cửa dưới.
IsApex: Điểm chóp răng cửa giữa trên. IiApex: Điểm chóp răng cửa giữa dưới. Pog: Điểm trước nhất của xương hàm dưới. Me: Điểm thấp nhất của cằm.
Go: Điểm góc hàm dưới.
Ar: Là giao điểm của bờ sau cành lên xương hàm dưới và bờ dưới của nền sọ sau.
Co: là điểm sau nhất và trên nhất của lồi cầu hàm dưới. Ba: Điểm thấp nhất của bờ trước lỗ chẩm.
Pt: Giao điểm của bờ dưới lỗ chẩm và thành sau trên của khe bướm hàm.
Các điểm chuẩn thuộc phần mềm
Pn: Điểm trước nhất của mũi. Sn: Điểm chân trụ mũi.
UL: Điểm nhô nhất của môi trên. LL: Điểm nhô nhất của môi dưới. Pog’: Điểm nhô nhất của cằm.
Gla: Điểm nhô nhất của trán.
Na’: Điểm lõm nhất mô mềm vùng khớp trán - mũi. A’: Điểm sau nhất môi trên.
B’: Điểm sau nhất môi dưới. Me’: Điểm thấp nhất của cằm.
Hình 2.5. Các mặt phẳng trên phim sọ nghiêng
Các chỉ số về ương
SNA: Góc đánh giá vị trí xương hàm trên theo chiều trước sau so với nền sọ (độ).
SNB: Góc đánh giá vị trí xương hàm dưới theo chiều trước sau so với nền sọ (độ).
ANB: Góc đánh giá sự chênh lệch xương hàm trên và xương hàm dưới theo chiều trước sau (độ).
SN to maxillary plane: Góc giữa mặt phẳng hàm trên và nền sọ. Góc này đánh giá độ nghiêng của mặt phẳng hàm trên so với nền sọ (độ).
Gonial angle: Góc giữa mặt phẳng hàm dưới và cành lên xương hàm dưới (độ).
Mandibular plane angle: Góc mặt phẳng hàm dưới và mặt phẳng Frankfort (độ).
RFH: Góc giữa cành lên xương hàm dưới và mặt phẳng Frankfort (độ). Anterior facial height: Chiều cao tầng mặt trước Na đến Me (mm).
Lower anterior facial height: Chiều cao tầng mặt dưới từ gai mũi trước ANS đến Me điểm thấp nhất của cằm (mm).
Lower AFH ratio: Tỉ lệ chiều cao tầng mặt dưới phía trước và chiều cao tầng mặt trước (mm).
UFH: Chiều cao tầng mặt trên trước (mm).
Các chỉ số về răng
U1 to SN: Góc trục răng cửa trên với mặt phẳng nền sọ.
IMPA: Góc trục răng cửa dưới với mặt phẳng hàm dưới Go_Me. Over bite: Độ cắn trùm (mm).
Over jet: Độ cắn trùm (mm).
U6-PP: Khoảng cách từ đỉnh núm ngoài gần răng 6 trên đến mặt phẳng khẩu cái (mm).
U1-PP: Khoảng cách từ rìa cắn răng cửa trên đến mặt phẳng khẩu cái (mm).
L6-MP: Khoảng cách từ đỉnh núm ngoài gần răng 6 dưới đến mặt phẳng hàm dưới (mm).
L1-MP: Khoảng cách từ rìa cắn răng cửa dưới đến mặt phẳng hàm dưới (mm).
Các chỉ số về phần mềm
Lower lip to E-plane: Khoảng cách từ điểm nhô nhất môi dưới LL đến mặt phẳng thẩm mỹ E.
Upper lip to E-plane: Khoảng cách từ điểm nhô nhất môi trên UL đến mặt phẳng thẩm mỹ E.
Nasolabial angle: Góc mũi mơi.
Hình 2.6. Các số đo khoảng cách với mặt phẳng tham chiếu x, y trên phim sọ nghiêng trên phim sọ nghiêng
2.5.1.3. Các chỉ số đo khoảng cách trong nghiên cứu so với mặt phẳng tham chiếu khác (Hình 2.7)
2.5.2. Điều trị bệnh nhân nhóm 1: bằng máng chỉnh nha trong suốt
Lấy dấu kỹ thuật số.
Phân tích mẫu kỹ thuật số: Sử dụng phần mềm Clincheck tích hợp Invisalign và phần mềm Orthocad.
2.5.2.1. Các bước điều trị
Thiết kế Clincheck trên hệ thống phần mềm của Invisalign.
Thiết kế attachment trên bề mặt các răng. Thiết kế bite ram trong điều trị cắn sâu. Mục tiêu của điều trị sao cho làm lún răng cửa, làm trồi răng hàm hoặc kết hợp cả 2 yếu tố trên [70].
Tiến hành đặt lệnh in máng Invisalign. Máng in là cả một quy trình điều trị từ máng đầu tiên đến số máng cuối cùng. Mỗi máng sẽ được đeo trong 1 tuần, mỗi ngày đeo 22 tiếng.
Các bƣớc điều trị:
Làm sạch răng
Thử máng attachment: là máng chuẩn bị cho việc gắn attachment lên răng. Máng này không phải máng đeo đầu tiên của bệnh nhân. Sau khi thấy khít sát, tiến hành bước tiếp theo.
Gắn attachment: Sử dụng composite đặc hoặc lỏng. Thoát kẽ
Hướng dẫn đeo máng, sử dụng, chăm sóc và vệ sinh máng. Mỗi máng sẽ
được đeo 22h/ ngày trừ lúc ăn và lúc vệ sinh. Mỗi số máng được đeo trong 7 ngày, sau đó sẽ chuyển sang máng tiếp theo. Nhắc nhở bệnh nhân tuân thủ thời gian đeo hàm, đeo đủ số giờ. Nếu vì một lí do nào đó đeo khơng đủ thởi gian trong ngày, khi đó tổng thời gian đeo máng đó sẽ kéo dài thêm ngày để bù đủ thời gian bệnh nhân không đeo đủ.
Tái khám 6-8 tuần 1 lần. Mỗi lần hẹn bác sỹ sẽ kiểm tra, làm sạch, lấy
cao răng, kiểm tra sự nguyên vẹn của attachment. Nếu có attachment bong hoặc mòn, bác sỹ sẽ tiến hành gắn lại. Đồng thời kiểm tra trình tự di chuyển răng
theo Clincheck đã định sẵn. Nếu sai khác cần kiểm tra máng có khít sát hay khơng và bệnh nhân có tn thủ thời gian đeo máng hay khơng. Khi có sự sai khác giữa di chuyển răng thực tế và phần mềm Clincheck, bác sỹ sẽ tiến hành thực hiện chỉnh sửa bằng cách thiết kế lại phần mềm và in máng lại từ đầu.
Kết thúc điều trị: Bệnh nhân đeo hàm duy trì tháo lắp trong thời gian 2
năm tiếp theo.
2.5.2.2. Đánh giá kết quả điều trị nhóm 1 a. Khám lâm sàng
Tương quan răng 6 và răng 3 phải và trái. Độ cắn trùm, độ cắn chìa, đường giữa. So sánh 2 trị số trung bình Pair Test.
b. Phân tích mẫu kỹ thuật số trước sau điều trị
Đánh giá chỉ số PAR
Chỉ số PAR (Peer Rate Assessment) [66]:
Bảng 2.1. Chỉ số PAR
Thành phần PAR PAR (W)
Khấp khểnh hàm trên Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 1 Khấp khểnh hàm dưới Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 1 Khớp cắn theo 3 chiều không gian Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 1 Cắn chìa Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 6 Cắn trùm Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 2 Đường giữa Tổng điểm x 1 Tổng điểm x 4
Phân loại PAR W: PAR W ≤ 10 khớp cắn bình thường. 10<PAR W ≤ 20 lệch lạc khớp cắn nhẹ. 20 <PAR W ≤ 30 lệch lạc khớp cắn trung bình. PAR W > 30 lệch lạc khớp cắn nặng. Mức độ khấp khểnh (Bảng 2.1)
Phần trước của cung răng trên và cung răng dưới: vùng đánh giá từ điểm tiếp xúc gần của răng nanh bên này đến tiếp xúc gần răng nanh bên đối diện.
Phần răng phía sau: tính từ phía gần của răng hàm lớn thứ nhất đến phía xa của răng nanh. Do điểm tiếp xúc răng hàm lớn thứ nhất và răng hàm lớn thứ hai thay đổi đa dạng nên khơng tính.
Sự dịch chuyển của điểm tiếp xúc bên được đo là khoảng cách ngắn nhất giữa các điểm tiếp xúc của các răng liền kề song song với mặt phẳng cắn. Khoảng cách càng lớn thì điểm số càng lớn. Một răng được cho là mọc kẹt nếu khoảng cách còn lại giữa hai răng ≤ 4 mm. Cả răng cửa và răng nanh mọc lạc chỗ đều được ghi trong vùng này. Tổng điểm số của dịch chuyển điểm tiếp xúc và răng mọc kẹt, lạc chỗ bằng lệch lạc vùng.
Sử dụng phần mềm OrthoCAD, Blender để đo trên mẫu kỹ thuật số
Bảng 2.2. Đánh giá khấp khểnh răng
Điểm Lệch điểm tiếp xúc
0 0mm-1mm 1 1,1mm- 2mm 2 2,1mm – 4mm 3 4,1mm-8mm 4 >8mm 5 Răng mọc kẹt, lạc chỗ Khớp cắn phía sau (Bảng 2.3)
- Đánh giá sự khớp của các răng phía sau bên phải và bên trái theo 3 chiều trong không gian. Vùng đánh giá từ phía xa răng nanh đến răng hàm cuối cùng.
Hình 2.9. Khớp cắn trước điều trị Bảng 2.3. Tương quan khớp cắn phía sau
Chiều trƣớc- sau Chiều dọc
Điểm Mức độ lệch lạc Điểm Mức độ lệch lạc
0 Lồng múi tốt loại I,II,III 0 Khơng có khớp cắn hở 1 Lệch ít hơn ½ múi so
với lồng múi tối đa
1 Khớp cắn hở bên ít nhất hai răng, >2mm
2 Một nửa núm trở lên (Núm- núm)
Điểm Chiều ngang
0 Không cắn chéo
1 Xu hướng cắn chéo
2 Cắn chéo 1 răng
3 >1 răng cắn chéo
4 >1 răng khớp cắn cắt kéo
Cắn chìa (Bảng 2.4)
- Cắn chìa
Vùng đánh giá bao gồm tất cả các răng cửa. Cắn chìa được đo ở răng nhơ nhất. Sử dụng kết quả do phần mềm Clincheck đo cho kết quả.
Bảng 2.4. Cắn chìa Cắn chìa Cắn chìa Điểm Mức độ lệch lạc Điểm 0 0-3mm 0 1 3,1-5mm 1 2 5,1-7mm 2 3 7,1-9mm 3 4 ≥9mm 4 Cắn trùm (Bảng 2.5)
Sử dụng kết quả do phần mềm Clincheck cho kết quả độ cắn trùm ở răng 11 và 21.
Đồng thời đo chiều cao răng 31, chiều cao răng 41. Tính % cắn trùm qua răng 31 bẳng độ cắn trùm ở răng 21 chia chiều cao thân răng 31. Tính % cắn trùm qua răng 41 bằng độ cắn trùm ở răng 11 chia cho chiều cao thân răng 41. Từ đó tính được phần trăm độ cắn trùm chung bằng trung bình cộng của phần trăm độ cắn trùm qua răng 31 và 41.
Bảng 2.5. Cắn trùm
Cắn trùm
Điểm Mức độ lệch lạc
0 ≤1/3 răng cửa dưới
1 1/3-2/3 răng cửa dưới
2 ≥2/3 răng cửa dưới
3 ≥ 1 răng cửa dưới
Hình 2.11. Độ cắn chìa và cắn trùm trên mẫu kỹ thuật số được đo bởi phần mềm Clincheck trước điều trị
Đường giữa (Bảng 2.6)
Bảng 2.6. Đường giữa
Điểm Mức độ lệch lạc
0 Đường giữa thẳng, lệch ≤1/4 độ rộng răng cửa dưới
1 Đường giữa lệch 1/4 - 1/2 độ rộng răng cửa dưới
Ghi chú:
+ Cắn chìa tăng, lệch điểm tiếp xúc do răng giả làm sai khơng được tính đến + Khe thưa khơng được tính đến nếu bệnh nhân có kế hoạch làm răng phục hình - Răng nanh lệch phía vịm miệng được tính răng có khớp cắn chéo
- Nếu như một răng chưa mọc vì khơng có khoảng hoặc bị mọc lạc chỗ thì tính răng mọc kẹt.
- Khe thưa ở vùng phía trước do nhổ răng hoặc thiếu răng được đánh giá