Kết quả thụ tinh Nhóm TDĐ bình thường (n=số phơi; %) Nhóm OAT (n=số phơi; %) Nhóm OAT nặng (n=số phơi: %) p Số phôi loại I 51 (9,4%) 72 (8,0 %) 20 (5,4%) 0,148 Số phôi loại II 261 (48,1%) 367 (40,7%) 154 (41,4%)
Số phôi loại III 231 (42,5%) 462 (51,4%) 197 (53,2%) Tổng số phôi
thu được 543 (100%) 901 (100%) 371 (100%)
Số liệu ở bảng 3.1 cho thấy4 kích thích buồng trứng cho 53 bệnh nhân có chồng TDĐ bình thường và làm kỹ thuật ICSI thu được 543 phơi. Trong đó, có 9,4% phôi loại I, 48,1% phôi loại II và 42,5% phơi loại III. Trong nhóm 116 bệnh nhân có chồng TDĐ OAT thu được 901 phơi, có 8,0 % phơi loại I, 40,7% phôi loại II và cao nhất là 51,4% phơi loại III. Trong nhóm 52 bệnh nhân có chồng OAT nặng thu được 37 phôi, chỉ thu được 5,4% phôi loại I, 41,4% phôi loại II và có tới 1 53,2% phơi loại III. Như vậy, phơi tốt ở nhóm có TDĐ bình thường cao hơn ở hai nhóm cịn lại, tỷ lệ phơi tốt thấp nhất ở nhóm AT nặng. Tỷ lệ phơi xấu cao nhất ở O nhóm TDĐ OAT nặng và thấp nhất ở nhóm TDĐ bình thường.
3.3.3. Đặc điểm chất lư ng phôi thu đượ ợc
Bảng 3.15. Đặc điểm chất lượng phơi thu được
Kết quả Nhóm TDĐ
bình thường
Nhóm
OAT Nhóm OAT nặng p
Số phơi thu được trung bình 10,25 ± 4,6 7,78 ± 4,3 7,15 ± 5,7 (*) (**) Số phơi trung bình (loại I) 0,96 ± 1,3 0,62 ± 1,3 0,38 ± 1,0 (*) (**) Số phơi trung bình (loại II) 4,92 ± 2,9 3,16 ± 2,7 2,96 ± 2,3 (*) (**) Số phôi trung bình (loại III) 4,36 ± 3,8 3,98 ± 3,5 3,79 ± 3,6 (*) (**)
(*) So sánh giữa nhóm OAT và nhóm OAT nặng.
(**) So sánh giữa nhóm TDĐbình thường và nhóm OAT, nhóm OAT nặng.
Kết quả nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.1 cho thấy số phôi thu được 5 trung bình của nhóm TDĐ bình thường là 10,25 ± 4,6 phơi, cao hơn nhóm OAT là 7,78 ± 4,3 phơi và nhóm OAT nặng là 7,15 ± 5,7 phôi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số phơi trung bình thu được tương tự nhau ở hai nhóm OAT và OATnặng. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,439.
Số liệu nghiên cứu ở bảng 3.1 cho thấy số phơi loại I trung bình của nhóm 5 TDĐ bình thường là 0,96 ± 1,3 phơi, cao hơn nhóm OAT là 0,62 ± 1,3 phơi và nhóm OAT nặng là 0,38 ± 1,0 phơi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số phơi loại I trung bình thu được tương tự nhau ở hai nhóm OAT và OAT nặng. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,258. Số phơi loại II trung bình của nhóm TDĐ bình thường là 4,92 ± 2,9 phơi, cao hơn nhóm OAT là 3,16 ± 2,7 phơi và nhóm OAT nặng là 2,96 ± 2,3 phơi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số phơi loại II trung bình thu được tương tự nhau ở hai nhóm OAT và OAT nặng.
Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,678. Số phơi loại III trung bình thu được của các nhóm là tương tự nhau, nhóm TDĐ bình thường là 4,36 ± 3,8 phơi, nhóm OAT là 3,98 ± 3,5 phơi, nhóm OAT nặng là 3,79 ± 3,6 phơi. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
3.3.4. Liên quan gi a các nhóm ữ TDĐvà chất lượng phôi
Bảng 3.16. Liên quan giữa các nhóm TDĐ và phơi loại I
TDĐ Phơi loại I
Bình thường
(n=bệnh nhân; %) OAT OAT nặng p
Có phơi loại I 21 (39,6%) 37 (32,5%) 9 (18,4%)
0,006 Khơng có phơi loại
I 32 (60,4%) 77 (67,5%) 40 (81,6%)
Tổng 53 (100%) 114 (100%) 49 (100%)
Kết quả nghiên cứu ởbảng 3.16 cho thấytỷ lệ bệnh nhân có phơi loại I cao nhất ở nhóm TDĐ bình thường (39,6%), tiếp đến là ở nhóm OAT (32,5%) và thấp nhất là ở nhóm OAT nặng(18,4%). Sự khác biệt giữa các nhóm TDĐvề tỷ lệ bệnh nhân có phơi tốt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số liệu nghiêncứu ở bảng 3.17 cho thấy, bệnh nhân TDĐ bình thường 100% có phơi loại II, tỷ lệ có phơi loại II ở nhóm OAT và nhóm OAT nặnglà tương tự nhau (80,7% và 81,6%). Sự khác biệt giữa tỷ lệ bệnh nhân có phơi loại II giữa nhóm TDĐbình thường và hai nhóm OAT, OAT nặng là có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Số liệu nghiên cứu ở bảng 3.18 cho thấy, tỷ lệ bệnh nhân có phơi loại III ở cả ba nhóm bệnh nhân là tương tự nhau. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Hình 3.3: Hình ảnh phơi ngày 2
A: phôi ngày c2 độ 1, các phôi bào đồng đều, phân mảnh < 5%
B: Phôi ngày 2 độ , các phơi bào kích thước tương đối đều, phân mảnh < 5%2 C và D: Phôi ngày 2 độ , các phơi bào kích thước khơng đều, phân mảnh 3 >10%
Bảng 3.17. Liên quan giữa các nhóm TDĐvà phôi loại II
TDĐ
Phơi loại II
Bình thường
(n=số phơi; %) OAT OAT nặng p
Có phơi loại II 53 (100%) 92 (80,7%) 40 (81,6%)
0,003 Khơng có phơi loại II 0 (0,0%) 22 (19,3%) 9 (18,4%)
Tổng 53 (100%) 114 (100%) 49 (100%)
A B
C
Bảng 3.18. Liên quan giữa các nhóm TDĐ và phơi loại III
TDĐ Phôi loại III
Bình thường
(n=bệnh nhân: %) OAT OAT nặng p
Có phơi loại III 47 (88,7%) 91 (79,8%) 41 (83,7%)
0,372 Khơng có phơi loại III 6 (11,3%) 23 (20,2%) 8 (16,3%)
Tổng 53 (100%) 114 (100%) 49 (100%)
Kết quả nghiên cứu cho thấy số phơi thu được trung bình và chất lượng phơi tốt nhất ở nhóm có TDĐbình thường, ở nhóm OAT và nhóm OAT nặng là kém hơn. Hai nhóm OAT và OAT nặngcó số lượng và chất lượng phơi tương đương nhau.
Theo Phan Thanh Sơn (2014), tỷ lệ phơi tốt loại I ở nhóm TDĐ bình thường và nhóm OAT đều ở mức thấp là 5,6% và 3,0% [50]. Theo Kalliopi E (2006), tỷ lệ phôi tốt loại I ở nhóm TDĐ bình thường là 19,5%, nhóm OAT là 11,1%, nhóm OAT nặng là 10,5% [35]. Tuy nhiên, một số tác giả khác trên thế giới có kết quả chất lượng phơi với tỷ lệ phôi loại I cao hơn của chúng tơi, có thể là do sự khác nhau về trình độ của chuyên viên phôi học và thiết kế nghiên cứu. Theo Amanda S (2011), tỷ ệ l phơi t t lo i I nhóm ICSI do tinh trùng OAT là 37,3% [52].Theo ố ạ ở Yue-hong LU (2012), t l phôi t t lo i I nhóm ICSI do tinh trùng OAT là 67,4 ỷ ệ ố ạ ở ± 28,0 %, nhóm cryptozospermia là 62.,0±30,4 %, nhóm TDĐ bình thường là 70,3±27,7% [36]. Theo Ju-Fen Zheng (2015), tỷ lệ phôi loại I nhóm cryptozoopermia là 46,7%, nhóm OAT là 53,7% [59]. Kết quả nghiên cứu của chúng tơi được trình bày ở trên phù hơp với kết quả của một số tác giả trên thế giới nghiên cứu về vấn đề này.
Giai đoạn sớm của phôi từ ngày 0 đến ngày 2 (giai đoạn 4 tế bào), bộ gene của noãn và bộ mRNA của noãn quyết định các hoạt động của phôi. Sau 48 tiếng, qua giai đoạn 4 tế bào thì bộ gene của phơi mới quyết định các hoạt động của phôi [12].
Một số kết quả nghiên cứu đẫ cơng bố cho thấy có sự phiên mã ở mức độ thấp , trong tinh trùng, chi phối sự xuất hiện tiền nhân từ tinh trùng (male pronucleus)
trong quá trình thụ tinh [35], và trung thể (centrosome) có vai trị quan trọng trong quá trình phân chia tế bào của phôi là từ tinh trùng, được giữ ở cổ tinh trùng, nên chất lượng tinh trùng quyết định quá trình phân bào ban đầu của phôi.
Kết quả chúng tôi thu được tinh trùng OAT có tỉ lệ thụ tinh thấp hơn, và chất lượng phôi thấp hơn, cùng với kết quả của Loutradi và cộng sự, chỉ ra rằng chất lượng tinh trùng có liên quan đến việc thụ tinh và giai đoạn phân chia sớm của phôi. Như vậy bộ gene của tinh trùng và các cấu trúc của tinh trùng cũng góp phần chi phối việc thụ tinh và giai đoạn phát triển sớm của phơi
3.3.5. T l có thai lâm sàng gi a các nhóm ỷ ệ ữ
Bảng 3.19: số phơi chuyển trung bình của từng nhóm
Số phơi chuyển Nhóm tinh dịch đồ bình thường (n; %) Nhóm OAT (n; %) Nhóm OAT nặng (n; %) p 1 11 (24,5%) 19 (18,1%) 10 (23,1%) 0,177 2 20 (41,5%) 66 (65,5%) 22 (55,8%) 3 16 (34,0%) 16 (16,4%) 8 (21,1%) Tổng 47 (100%) 101 (100%) 40 (100%) X ± SD 2,06±0,8 1,98±0,6 1,99±0,7 0,149
Trong số 221 bệnh nhân nghiên cứu, có 188 bệnh nhân đã chuyển phơi, có 2 trường hợp ở nhóm OAT và 3 trường hợp ở nhóm OAT nặng khơng thụ tinh nên khơng có phơi chuyển, 25 trường hợp niêm mạc tử cung xấu nên không chuyển phôi tươi ở chu kỳ chọc hút nỗn và 3 trường hợp khơng liên hệ được Đa số bệnh . nhân được chuyển phôi tại trung tâm hỗ trợ sinh sản Bệnh Viện Bưu Điện là chuyển 2 phôi, chiếm 41,5% ở nhóm tinh dịch đồ bình thường, 65,5% ở nhóm tinh dịch đồ OAT và 55,8% ở nhóm OAT nặng. Sự khác biệt về số lượng phơi chuyển giữa các nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p=0,177.
Số phơi chuyển trung bình của nhóm tinh dịch đồ bình thường là 2,06±0,8 cao hơn khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) so với hai nhóm cịn lại lần lượt là 1,98±0,6 ở nhóm tinh dịch đồ OAT và 1,99±0,7 ở nhóm OAT nặng Với sự tiến bộ . của các chuyên viên phôi học và trang thiết bị kỹ thuật hiện đại, một số bệnh nhân được nuôi phôi đến giai đoan blastocyt, với khả năng làm tổ cao hơn, bệnh nhân được chuyển 1 phôi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai.
Hiện nay trên thế giới cũng như bước đầu ở Việt Nam, với sự tiến bộ trong ni phơi, có xu hương chuyển ít phơi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai. Theo khuyến cáo của Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ (ASRM 2012), bệnh nhân <35 tuổi được đề nghị chuyển 1 2 phôi, bệnh nhân 35 37 tuổi được đề nghị chuyển 2 phôi, từ 38 40 tuổi - - - chuyển 3 phôi, >41 tuổi chuyển 4 phôi [ ]. Tại Trung Quốc, do chính sách phát 8 triển dân số, bệnh nhân < 35 tuổi không được chuyển quá 2 phôi và không quá 3 phôi ở tất cả các trường hợp khác [23 ].
Hiện nay trên thế giới cũng như bước đầu ở Việt Nam, với sự tiến bộ trong nuơi phơi, có xu hương chuyển ít phơi nhằm hạn chế tỷ lệ đa thai. Theo khuyến cáo của Hội Y Học Sinh Sản Hoa Kỳ (ASRM 2012), bệnh nhân <35 tuổi được đề nghị chuyển 1 2 phôi, bệnh nhân 35 37 tuổi được đề nghị chuyển 2 phôi, từ 38 40 tuổi - - - chuyển 3 phôi, >41 tuổi chuyển 4 phơi [38]. Tại Trung Quốc, do chính sách phát triển dân số, bệnh nhân < 35 tuổi không được chuyển quá 2 phôi và không quá 3 phôi ở tất cả các trường hợp khác [23. Bảng 3.20. Tỷ lệ có thai giữa các nhóm TDĐ Kết quả Bình thường (n=47) % OAT (n=101) OAT nặng (n=40) P Có thai lâm sàng 20 (42,6%) 26 (25,7%) (*) 7 (17,5%) 0,0086 Khơng có thai 27 (57,4%) 74 (73,3%) 33 (82,5%) Tổng 47 (100%) 101 (100%) 40 (100%)
Tại Trung tâm Hỗ trợ sinh sản Bệnh viện Bưu Điện, chúng tôi tiến hành chuyển phơi tươi ngày 2 tính từ thời điểm tiêm ICSI. Trên đây là kết quả chun phơi tươi ở chu kì đầu tiên của bệnh nhân.
Theo số liệu ở bảng 3.20, tỷ lệ có thai ở nhóm TDĐ bình thường là cao nhất với 42,6%, nhóm OAT với tỷ lệ có thai thấp hơn với 25,7% (có 1 trường hợp thai sinh hóa), thấp nhất là nhóm OAT nặng với 17,5%. Sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ có thai có ý nghĩa thống kê với p < 0,05. Tỷ lệ có thai phụ thuộc vào nhiều yếu tố như chất lượng phôi chuyển, số lượng phôi chuyển, niêm mạc tử cung, tuổi phơi, nồng độ nội tiết ngày tiêm hCG…
Dưới góc độ của chun viên phơi học chúng tơi chỉ thống kê kết quả chuyển phơi qua chỉ số sinh hóa hCG và kết quả siêu âm lần 1 của bác sĩ lâm sàng. Thai lâm sàng được tính bằng số ca siêu âm có túi trong buồng tử cung, kể cả các trường hợp chửa ngoài tử cung, trên tổng số 100 ca chuyển phôi. Kết quả của chúng tôi tương tự một số tác giả khác đã nghiên cứu về vấn đề này. Theo Phan Thanh Sơn (2014), tỷ lệ có thai ở nhóm OAT là 23,3%, tỷ lệ có thai ở nhóm TDĐ bình thường là 33,9% [6] Theo Kalliopi E (2006),. tỷ lệ có thai ở nhóm TDĐbình thường là 26,0%, nhóm OAT là 17,2%, nhóm OAT nặng là 12,1% [ ]. Theo V. Nordhoff (2015), t35 ỷ l ệ có thai nhóm TDĐ OAT là 15,29% [ ] Theo Ching-Chang Tsai (2011), t40 . ỷ lê có thai ở nhóm TDĐ OAT là 39,7% [ ]. Theo Amanda S (2011), t54 ỷ lê có thai nhóm ở TDĐ OAT là 36,8% [ ]. Tuy nhiên, có tác gi52 ả cho rằng tỷ l có thai ệ giữa các nhóm TDĐ là tương tự nhau. Theo Yue-hong LU (2012), tỷ lệ có thai nhóm ở TDĐ bình thường là 41,0%, nhóm TDĐ OAT là 40,6%, nhóm OAT nặng là 40,2% [36].
T l có thai c a b nh nhân ph ỷ ệ ủ ệ ụ thuộc vào nhi u y t ề ế ố như; chất lượng phơi chuy n, nó cịn ph thu c r t nhi u vào h hoàng th . ể ụ ộ ấ ề ỗtrợ ể Vấn đề thời điểm bắt đầu hỗ trợ hoàng thể vẫn chưa được trả lời rõ ràng vì cịn thiếu các bằng chứng khoa học đủ mạnh. Hầu hết các nhà lâm sàng chọn bắt đầu hỗ trợ giai đoạn hoàng thể sau khi chọc hút trứng hoặc trong khi chuẩn bị niêm mạc tử cung để chuyển phôi trữ, kéo dài đến thai 10– 12 tuần, nếu bệnh nhân có thai. Cách làm này chỉ dựa trên kinh nghiệm và sự yên tâm của bác sĩ là đã làm những gì cần thiết nhất để tối đa hóa cơ hội có thai cho bệnh nhân mà chưa có chứng cứ thuyết phục về mặt khoa học.
KẾT LUẬN
Từ các số liệu nghiên cứu thu đượcchúng tôi rút ra một số kết luận sau:
- Tỷ lệ thụ tinh của nhóm TDĐ OAT và nhóm OAT nặng là tương đương nhau, thấp hơn so với nhóm TDĐ bình bình thường Sự khác biệt có ý nghĩa thống . kê với p<0,05.
- Số phơi thu được trung bình của nhóm TDĐ bình thường cao hơn nhóm OAT và nhóm OAT nặng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Số phơi trung bình thu được tương tự nhau ở hai nhóm OAT và OAT nặng. Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,439.
- Tỷ lệ có thai ở nhóm TDĐ bình thường là cao nhất với 42,6%, nhóm OAT với tỷ lệ có thai thấp hơn với 25,7%, thấp nhất là nhóm OAT nặng với 17,5%. Sự khác biệt giữa các nhóm về tỷ lệ có thai có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
KIẾN NGH Ị
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra khuyến ngh ị như sau:
M u tinh trùng OAT làm gi m tẫ ả ỷ l tinh, t l có thai trong chu kệthụ ỷ ệ ỳ chuyển phôi. Do vậy các trường h p TTTON, n u b nh nhân có m u tinh trùng OAT thì ợ ế ệ ẫ trước tiên phải có phác đồ điề u tr c i thi n chị để ả ệ ất lượng tinh trùng, cũng như có chỉ đị nh áp d ng nh ng k ụ ữ ỹthuật tiên ti n nh m chế ằ ọn được nh ng tinh trùng t t nhữ ố ất khi thực hiện ICSI.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đức P.T.M. (2001), Sinh lý sinh sản nam, in Sinh lý học, NXB Y học, pp. 119- 134.
2. Duyệt P.T. (2001), Thụ tinh trong ống nghiệm, NXB Y học.
3. Hợi N.X. (2016), So sánh giá trị tiên lượng của AMH với AFC, FSH, E2 đối với đáp ứng kém buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm, Tạp chí nghiên cứu Y học, 102(4), pp. 43-52.
4. Nguyễn Viết Tiến, Ngơ Văn Tồn,Anh B.H. (2010), Tỷ lệ hiện mắc vô sinh và một số yếu tố ảnh hưởng,Tạp chí nghiên cứu Y học, 70(5), pp. 114-122.
5. Nguyễn Viết Tiến, Ngơ Văn Tồn,Phụng N.T.N. (2012), Dịch tễ học vô sinh và các phương pháp điều trị, Nhà xuất bản Y học.
6. Phan Thanh Sơn, Tâm L.M. (2014), Nghiên cứu ảnh hưởng của tinh trùng đến chất lượng phôi sau thụ tinh ống nghiệm,Tạp chí phụ sản, 12(3), pp. 102-104. 7. Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng,Nguyên N.S. (2002),
Nguyên lý của sự kích thích buồng trứng, in Hiếm muộn vô sinh và kỹ thuật - hỗ trợ sinh sản, NXB Y học, pp. 191-196.
8. Alukal J., Najari B., Murthy L., Chuang W., Lipshultz L.,Lamb D. (2007), Clinical outcomes in patients with severe oligoasthenoteratozoospermia and abnormal sperm FISH, Fertility and Sterility, 88(pp. S370.
9. Amdani S.N., Yeste M., Jones C.,Coward K. (2016), Phospholipase C zeta (PLCζ) and male infertility: clinical update and topical developments,
Advances in biological regulation, 61(pp. 58-67.
10. Azad N., Nazarian H., Novin M.G., et al. (2018), Oligoasthenoteratozoospermic (OAT) men display altered phospholipase C ζ (PLCζ) localization and a lower percentage of sperm cells expressing PLCζ and post-acrosomal sheath WW domain-binding protein (PAWP), Bosnian
11. Balaban B., Urman B., Isiklar A., et al. (2001), The effect of pronuclear