- Theo dõi sự phát triển nang noãn trên siêu âm và định lượng nội tiết LH, E2.
- Điều chỉnh liều FSH tùy thuộc vào số lượng nang noãn phát triển và nồng độ E2.
2.2.3.2. Kích thích bu ng tr ng, ch c hút noãn và chu n b nỗn [5, 7]. ồ ứ ọ ẩ ị
Kích thích buồng trứng để nhiều nang nỗn cùng phát triển và trưởng thành. Phác đồ và liều FSH khởi đầu dựa vào dự trữ buồng trứng.
Theo dõi sự phát triển của nang noãn bằng siêu âm đường âm đạo, kết hợp với định lượng estradiol huyết thanh.
Sau 34-36 tiếng sẽ tiến hành chọc hút noãn bằng hướng dẫn siêu âm qua đường âm đạo, nhặt nỗn trong Lab dưới kính hiển vi soi nổi.
-
Sau khi chọc hút noãn 2,5 3 giờ tiến hành tách noãn. Đĩa tách nỗn là đĩa Nunc đường kính 60 có chứa giọt môi trường Hyase (Vitrolife- Thụy Điển) pha với G-Gamete (Vitrolife- Thụy Điển) theo tỷ lệ 1:9 để loại bỏ tế bào hạt quanh nỗn, và giọt mơi trường G IVF để rửa nỗn, mỗi giọt mơi trường có thể tích 60 µL. Sử dụng - kim thương mại có đường kính 120 micrometđể tách nỗn. Nỗn sau khi tách được nuôi tiếp trong đĩa Nunc đường kính 35 chứa giọt mơi trường G-IVF (Vitrolife- Thụy Điển) trong tủ cấy CO2 6.0%, O2 5.0% ở nhiệt độ 37oC. Mọi đĩa môi trường đều được phủ dầu Ovoil (Vitrolife Thụy Điển).-
nh gi i k nh hi n v nguyên v ng th nh c a no n.
Đá á nỗn dướ í ể ề độ ẹn, độ trưở à ủ ã
Noã ở giai đoạn n metaphase II (MII) - pha gi a chu k phân b o l no n t t nh t ữ ỳ à à ã ố ấ tiến h nh tiêm tinh tr ng v o bà ù à ào tương nỗn. No n MII khơng c nang m m v c c ã ó ầ à ự cầu I đã ị đẩ b y ra ngo i. à
2.2.3.3. Chu n b tinh trùng. ẩ ị
Vào ngày chọc hút noãn, chồng thủ dâm xuất tinh để lấy tinh trùng. Mẫu tinh trùng được lọc rửa bằng phương pháp thang nồng độ hoặc ly tâm ngay để lấy cặn trong trường hợp mật độ tinh trùng ít.
Cho m u tinh tr ng v o ng nghi m 5ml c y nhẫ ù à ố ệ ó đá ọn đã được cho trước hai l p thang nớ ồng độ 45%, v à 90% (môi trường spermgrad c a Vitrolife) quay ly tâm ủ 1500 v ng/15 phị út sau đó ú ấ h t l y c n l c tinh tr ng cho v o trong ng nghiặ ọ ù à ố ệm c ó đáy nhọn 5ml đã cho s n 3ml IVF, quay ly tâm 1500 v ng/5 ph t. L y c n ly tâm ò ú ấ ặ để à l m ICSI [48].
2.2.3.4. Tiêm tinh trùng vào bào tương noãn (ICSI)
Tất cả các noãn trưởng thành đều được thụ tinh bằng tiêm tinh trùng vào bào tương noãn với tinh trùng di động của chồng hoặc người hiến tặng sau khi tách noãn 1 giờ.
Đưa noãn vào đĩa ICSI là đĩa Falcon BD Ø 35 chứa môi trường G-Gamette (Vitrolife- Thụy Điển), mỗi giọt thể tích 5µL có phủ dầu Ovoil (Vitrolife- Thụy Điển), mỗi giọt mơi trường chứa một nỗn. Xoay nỗn sao cho thể cực thứ nhất ở vị
trí 6 giờ hoặc 12 giờ. Tiến hành chụp ảnh từng nỗn MII trước khi ICSI bằng camera của kính hiển vi đảo ngược ở vật kính 20X. Đánh giá sơ bộ một số đặc điểm hình thái nỗn: màu sắc màng trong suốt, độ mịn bào tương, độ đàn hồi màng bào tương.
Tinh trùng được đưa vào giọt môi trường PVP trên đĩa ICSI, lựa chọn tinh trùng di động có hình thái bình thường, dùng kim ICSI chà lên đuôi tinh trùng để bất động. Hút tinh trùng vào kim ICSI, chuyển sang giọt mơi trường chứa nỗn. Noãn được giữ bằng kim holding vị trí 9 giờ, cực cầu ở vị trí 12 giờ hoặc 6 giờ. Đâm kim ICSI vào vị trí 3 giờ và tiêm tinh trùng vào bào tương noãn. Lần lượt ICSI theo đúng thứ tự giọt môi trường ghi trên đĩa.
Hình 2.2. Hệ thống kính hin vi đảo ngược có camera kt nối máy tính
Nguồn: Bv bưu điện
Sau khi ICSI, noãn được chuyển ngay vào đĩa cấy phôi. Đĩa cấy phôi là đĩa Falcon BD Ø 60 chứa giọt môi trường G1(Vitrolife- Thụy Điển) có phủ dầu Ovoil, mỗi giọt mơi trường có thể tích 10 µL, đánh số thứ tự. Nỗn sau khi ICSI sẽ được nuôi cấy đơn giọt theo đúng thứ tự vừa mới ICSI trong tủ cấy CO2 6,0%, nhiệt độ 370C.
2.2.3.5 Đánh giá thụ tinh và k t qu phôi sau ế ả ICSI
✓ Thụ tinh trong ICSI thường được đánh giá vào thời điểm 16- 20 gi sau khi ờ ICSI v i s xuớ ự ất hiện của tiền nhân và th c c th 2. ể ự ứ
✓ Chấtlượng phôi ngày 2 được đánh giá tiêu chuẩn đồng thuận Alpha 2011 [ ]: 14
Phân loại S phôi bào ố Đồng đều phôi bào Phân mảnh
Độ 1 4 hoặc 4 tế bào
Đều hoặc tương đố ềi đ u Phôi đơn nhân
Bào tương sáng đều 0-10% Độ 2 4 t bào ế Không đều Đơn nhân 0-10% Đồng đều Đơn nhân 15-20% < 4 t bào ế >4 t bào ế Đồng đều Đơn nhân 0-10% Độ 3 < 4 t bào ế Đồng đều Đơn nhân 15- 20% 4 t bào ế Đồng đều >20% Đa nhân
✓ Tỷ lệ nỗn trưởng thành: Được tính bằng số nỗn MII trên số noãn chọc hút được. ✓ Tỷ lệ thụ tinh: Được tính bằng số nỗn thụ tinh (2PN) trên số nỗn MII. ✓ Tỷ lệ thai lâm sàng: Siêu âm có túi ối sau 4 tuần chuyển phơi.
✓ Tỷ lệ trung bình độ tuổi: Tổng số tuổi trên tổng số bệnh nhân
✓ Tỷ lệ trung bình thời gian vơ sinh: Tổng số năm vô sinh trên tổng số bệnh nhân
✓ Số phơi chuyển trung bình: Tổng số phơi chuyển trên tổng số bệnh nhân chuyển phôi
2.2.3.6. Hỗ trợ hồng thể chuyển phơi
Bệnh nhân sau chọc hút nỗn sẽ được hỗ trợ hồng thể cho chu kì chuyển phơi tươi:
- Bổ sung Estradiol ngoại sinh: Progynova 2mg, ngày uống 4 viên chia 2 lần. - Bổ sung progesterone: Duphaston 10mg, uống ngày 2 viên.
- Dùng crinone 8% ngày đặt 01 tube, 1 lần buổi tối. Hỗ trợ cho tới khi thai 12 tuần.
Trong nghiên cứu chúng tôi tuân thủ quy định hiện hành về đạo đức nghiên cứu trong y sinh. Nghiên c u nh m mứ ằ ục đích đánh giá liên quan ữgi a tinh trùng OAT v i th nh và k t qu lâm sàng, nhớ ụti ế ả ằm có cơ sở khoa học để tiên lượng các chu k ỳ TTTON. Đây là nghiên c u mô t không can thi p nên không ứ ả ệ ảnh hưởng tới k t qu ế ả điều tr . Noãn và tinh trùng ị được nghiên cứu thu được t các c p v ừ ặ ợ chồng làm TTTON đã có cam kết gi a bữ ệnh nhân và cơ quan chủ qu n là khoa ả H sinh s n b nh viỗ trợ ả ệ ện Bưu điện. Các thông tin cá nhân do b nh nhân cung ệ cấp được đảm bảo bí m t. ậ
2.3. Các chỉtiêu nghiên c u ứ
- Nhóm tuổi người chồng: < 30, 30 34, >34 tuổi-
- Phân loại vô sinh: vô sinh nguyên phát, vô sinh thứ phát. - Thời gian vô sinh: ≤5 năm, >5 năm.
- Đặc điểm mẫu tinh dịch: thể tích (ml), mật độ (106/mm3), PR (%), NP+PR (%), tỷ lệ sống (%), hình dạng bình thường (%).
- Phân loại TDĐ: bình thường, OAT, OAT nặng. - Nhóm tuổi vợ: < 30, 30 34, >34 tuổi.-
- Đặc điểm dự trữ buồng trứng và nội tiết cơ bản: FSH (UI/L), LH (UI/L) Estradiol (pg/ml), AFC (nang thứ cấp).
- Đặc điểm kích thích buồng trứng: iều FSH khởi đầu, số ngày FSH, tổng liều l FSH, E2 ngày tiêm hCG, độ dày niêm mạc tử cung (mm).
- Kết quả kích thích buồng trứng: số nỗn thu được, số noãn trưởng thành, tỷ lệ noãn trưởng thành (%).
- Kết quả thụ tinh: số noãn thụ tinh (2PN), tỷ lệ thụ tinh (%) - Phôi và chất lượng phôi: phôi loại I, phôi loại II, phôi loại III - Kết quả thai lâm sàng
2.4. X ửlý số u liệ
X ửlý sốliệu theo các phương pháp thống kê y sinh h ọc.
Các số liệu được đưa vào máy tính, xử lý theo chương trình SPSS 20.
Được dùng test X 2, test T student để so sánh kết quả của các giá trị trung bình, các tỷ lệ %. Sự khác biệt với p < 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Nghiên cứu theo phương pháp mô tả ế ti n c u nên c mứ ỡ ẫu được tính theo cơng th c sau:ứ
N = Z21-α/2 × p × q (p × )² Trong đó:
N = cỡ ẫ ố m u t i thiểu
Z21-α/2: biểu th ị độtin cậy; độ tin c y c a nghiên cậ ủ ứu là 95%, tương ứng v i ớ α= 5% thì Z² 1 α/2 = 1,96-
= 0,09 là độ sai lệch của nghiên cứu so v i thớ ực tế.
p = 0,37 (tỷ l tinh trùng ệ bình thường trên t t c các y u t theo nghiên c u ấ ả ế ố ứ c a Basak Balaban và c ng s ủ ộ ự năm 1998)
Chương 3
KẾT QUẢ NGHIÊN C U VÀ BÀN LU N Ứ Ậ
Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi thu thập được 221 bệnh nhân đáp ứng được tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ, điều trị vô sinh bằng phương pháp ICSI tại bệnh viện Bưu Điện.
Chúng tôi tiến hành đánh giá mẫu tinh dịch và lựa chọn các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu. Kết quả có 53 bệnh nhân có mẫu TDĐ bình thường làm nhóm chứng, có 116 bệnh nhân có mẫu tinh dịch OAT và 52 bệnh nhân OAT nặng (Cryptozoospermia ).
3.1. Đặc điểm TDĐ trước ICSI
3.1.1. T l b nh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm i ỷ ệ ệ tuổ
Bảng 3.1. Tỷ lệ bệnh nhân nam có tinh trùng OAT theo nhóm tuổi
Nhóm tuổi (năm) Nhóm TDĐ bình thường (n; %) Nhóm OAT (n; %) Nhóm OAT nặng (n; %) p < 30 12 (22,6%) 30 (25,9%) 16 (30,8%) 0,88 30-34 25 (47,2%) 55 (47,4%) 24 (46,2%) > 34 16 (30,2%) 31 (26,7%) 12 (23,1%) Tổng 53 (100%) 116 (100%) 52 (100%) SD 33,69±3,8 33,50±4,6 33,15±3,8 P>0,05
T k t qu nghiên cừ ế ả ứu được trình bày b ng 3.1, ở ả đa số các bệnh nhân đều ở trong độ tu i t -35 tuổ ừ 30 ổ ở ải c ba nhóm b nh nhân: ệ TDĐ bình thường, OAT và OAT nặ . Động tu i trung bình c a nhóm ổ ủ TDĐ bình thường là 33,69±3,8; nhóm OAT là 33,50±4,6; nhóm OAT n ng ặ là 33,15±3,8 năm. Sự khác bi t gi a 3 ệ ữ nhóm v i trung bình cề độtuổ ủa bệnh nhân khơng có ý nghĩa thống kê v i p>0,05. ớ
Hiện nay, tại Việt Nam cũng như trên thế giới, xu hướng kết hôn muộn đang ngày càng gia tăng, từ đó độ tuổi làm cha làm mẹ ngày càng cao. Việc kết hôn muộn cùng với lối sống, thói quen sinh hoạt, tình trạng lạm dụng các chất kích thích như rượu bia, thuốc lá, sự suy giảm sức khỏe tổng quát khi tuổi cao, đã dẫn đến một loạt các vấn đề như chậm con, vô sinh. Vô sinh do tuổi tác của đàn ông là một vấn đề đã được các nhà lâm sàng hỗ trợ sinh sản quan tâm và tăng cường giáo dục truyền thông cho cộng đồng. Không giống như nữ giới, khả năng sinh sản liên quan đến hoạt động buồng trứng và chu kỳ kinh nguyệt, ở đàn ơng tuổi sinh sản có thể dài hơn nữ giới nhưng cũng không phải là suốt cuộc đời. Khi tuổi tăng lên, ngoài thực tế là nam giới lớn tuổi có khuynh hướng có vợ lớn tuổi, có liên quan đến tăng thời gian cố gắng có thai hay tăng tỷ lệ vơ sinh. Khi tuổi cao, có thể làm giảm chất lượng tinh dịch và tỷ lệ phân mảnh ADN tăng lên. Ngồi ra, có mối liên hệ giữa tuổi của chồng cao và tỷ lệ mắc dị tật bẩm sinh, các bất thường về nhiễm sắc thể [14, 21, 7].
K t qu nghiên c u c a chúng tôi cho th y b nh nhân vơ sinh nam có tuế ả ứ ủ ấ ệ ổi trung bình thấp hơn ếk t qu nghiên c u c m t s tác gi ả ứ ủa ộ ố ả như Phan Thanh Sơn (2014), tuổi trung bình c a ch ng trong nghiên c u ủ ồ ứ là 38,1±5,9 năm [6]. Nordhoff (2015) nghiên c u v ICSI trên nh ng b nh nhân OAT là ứ ề ữ ệ 35,9±5,5 năm [40]. Theo Tsai (2011), tuổi trung bình người ch ng OAT trong nghiên c u ICSI là 35,1±4,9 ồ ứ năm [54].
3.1.2 Phân lo i vô sinh do OAT b nh nhân ạ ở ệ
Bảng 3.2. Phân loại vô sinh
Loại vơ sinh
Nhóm TDĐ bình thường (n; %) Nhóm OAT (n; %) Nhóm OAT nặng (n; %) p
Vơ sinh ngun
phát 48 (90,6%) 95 (81,9%) 47 (90,4%)
0,18 Vô sinh thứ phát 5 (9,4%) 21 (18,1%) 5 (9,6%)
Từ kết quả nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.2 cho thấy, tỷ lệ vô sinh nguyên phát chiếm tỷ lệ cao ở cả 3 nhóm, 90,6% ở nhóm TDĐbình thường, 81,9% ở nhóm OAT và 90,4% ở nhóm OAT nặng. Khơng có sự khác biệt về loại vơ sinh giữa 3 nhóm với p > 0,05. Kết quả của chúng tôi tương tự Phan Thanh Sơn (2014), khi tỷ lệ vô sinh nguyên phát cũng chiếm tỷ lệ cao với 71,5% [6].
Theo s u t ố liệ ừ cơ quan kiểm soát d ch b nh Hoa K , t l vô sinh th phát ị ệ ỳ ỷ ệ ứ ở nam giới năm 2005 là 11,0%, tỷ l vô sinh nguyên phát là 89,0% [25]. Vô sinh th ệ ứ phát nam gi i có th là do tu i ở ớ ể ổ gia tăng, do các mắc các b nh lây truy n qua ệ ề đường tình dục như lậu, vi khu n ẩ chlamydia, các trường h p lao mào tinh lao túi ợ – tinh gây xơ hóa, viêm mào tinh – viêm tinh hồn do do quai bị, các trường h p ch n ợ ấ thương cơ quan sinh dục… Đặc bi t nam gi i b quai b bi n ch ng tinh hoàn, gây ệ ớ ị ị ế ứ viêm teo tinh hồn, t ừ đó giảm kh ả năng sinh tinh, gây nên thiểu năng tinh trùng. M t s nguyên nhân dộ ố ẫn đến vô sinh th phát nam gi i khác do suy sinh d c, suy ứ ở ớ ụ tuy n yên ho c các u ch t n i tiế ặ ế tiế ộ ết ở tuy n yên gây nên r i lo n hoế ố ạ ạt động tr c h ụ ạ đồ –i tuy n yên ế – tinh hoàn. Các trường h p vơ sinh ngun phát khác có th xu t ợ ể ấ phát t ừ nguyên nhân ngườ ợi v [13].
3.1.3. Thời gian vô sinh
Bảng 3.3. Thời gian vô sinh
Thời gian vơ sinh Nhóm TDĐ bình thường (n; %) Nhóm OAT (n; %) Nhóm OAT nặng (n; %) p ≤5 năm 40 (75,5%) 78 (67,2%) 33 (63,5%) 0,39 >5 năm 13 (24,5%) 38 (32,8%) 19 (36,5%) Tổng 53 (100%) 116 (100%) 52 (100%) X ± SD 4,15 2,7 ± 4,90 2,6 ± 4,94±2,5 >0,05
Từ kết quả nghiên cứu được trình bày ở bảng 3.3, đa số bệnh nhân vô sinh dưới 5 năm, thời gian vô sinh dưới 5 năm của nhóm TDĐ bình thường là 75,5%,
nhóm OAT là 67,2% và nhóm OAT nặng là 63,5%. Sự khác biệt giữa 3 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p= 0,39. Thời gian vơ sinh trung bình của nhóm TDĐ bình thường là 4,15 2,7 năm, nhóm OAT là 4,90 2,6 năm và nhóm ± ± OAT nặng là 4,94±2,5 năm. Sự khác biệt về thời gian vơ sinh trung bình giữa 3 nhóm khơng có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Kết quả của chúng tôi cho thấy thời gian vô sinh ngày càng ngắn do bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán sớm hơn. Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, đặc biệt là viễn thông, và internet, sự phổ biến của smartphone, bệnh nhân đã được tiếp cận với thông tin sớm hơn. Kèm theo đó, nhiều trung tâm hỗ trợ sinh sản có những chương trình truyền thơng giáo dục sức khỏe hiệu quả giúp bệnh nhân nắm được vấn đề của mình sớm, đi khám sớm và được điều trị sớm hơn. Kết quả nghiên cứu được của chúng tôi tương tự kết quả nghiên cứu đã công bố của Ching-Chang Tsai (2011), thời gian vơ sinh trung bình người chồng OAT trong nghiên cứu ICSI là 4,7±3,7 năm [54].
3.1.4. Đặc điểm chung mẫu tinh dịch
Trong nghiên cứu này, chúng tơi chọn nhóm chứng là 53 bệnh nhân có TDĐ bình thường, 116 bệnh nhân TDĐ OAT và 52 bệnh nhân tinh dịch OAT nặng. Mục đích là so sánh chất lượng phơi thu được khi làm ICSI với những nhóm tinh dịch trên.
Bảng 3.4. Đặc điểm chung mẫu tinh dịch nhóm bệnh nhân
có TDĐbình thường Chỉ số X ± SD min - max Thể tích tinh dịch trung bình (ml) 2,81 ± 0,5 1,7 3,5 – Mật độ trung bình (106/mm3) 27,21 ± 12,1 15 60 – PR trung bình (%) 27,72 ± 16,4 25 - 70 (NP+PR) trung bình (%) 51,39 ± 16,4 35 80 – Tỷ lệ sống trung bình (%) 62,92 ± 15,7 40 -80 Hình dạng bình thường trung bình (%) 4,68 ± 1,1 4-7
Nhận xét và bàn luận: