Tiêu chí Điểm Quick
SOFA
Huyết áp tâm trương (SBP <100mmHg) 1
Thở nhanh (tần số ≥22 nhịp/phút) 1
Thay đổi tri giác (Điểm Glasgow<15) 1
* Nguồn: Jones A.E., Trzeciak S., Kline J.A. (2009) [43]
Điểm Quick SOFA ≥ 2 ở những bệnh nhân nhiễm trùng có nguy cơ tử vong cao hoặc thời gian nằm điều trị tại hồi sức kéo dài.
1.2. Điều trị gãy các xương lớn ở bệnh nhân đa chấn thương
Điều trị bệnh nhân đa chấn thương là điều trị toàn diện nhằm một mục đích cao nhất là cứu sống tính mạng, hạn chế đến mức thấp nhất các biến chứng, di chứng và tạo điều kiện tối đa cho quá trình hồi phục [44]. Chính vì vậy mà chiến thuật hay các kỹ thuật cũng như thời gian và thứ tự ưu tiên tiến hành các biện pháp điều trị gãy xương đều phải nhằm đạt được mục đích đó. Trong những năm gần đây thì đã có nhiều thay đổi về quan điểm cũng như những tiến bộ mới về kỹ thuật điều trị gãy xương ở bệnh nhân đa chấn thương
tuy nhiên những quan điểm này vẫn chưa thực sự tìm được một sự thống nhất. Đặc biệt là việc lựa chọn thời điểm và phương pháp kết hợp xương vẫn là vấn đề còn gây nhiều tranh cãi nhất [45].
1.2.1. Điều trị toàn diện sớm
Những năm 1960 trở về trước, các phẫu thuật viên đều cho rằng những bệnh nhân đa chấn thương là quá nặng nề và không thể chịu được các cuộc phẫu thuật. Giữa những năm 1960 và đầu những năm 1970 với sự phát triển của kỹ thuật kết hợp xương và các nghiên cứu về sinh lý bệnh, chiến thuật điều trị bệnh nhân đa chấn thương đã có những thay đổi, chuyển sang giai đoạn điều trị sớm, tồn diện và tích cực hơn (Early Total Care) [46]. Điều trị tồn diện sớm có nghĩa là các thương tổn ở chi thể cũng được phẫu thuật điều trị triệt để trong 24 giờ đầu sau tai nạn cùng với các tổn thương khác [47]. Theo chiến thuật này, tất cả các bệnh nhân chấn thương đi kèm với các phẫu thuật khác được phẫu thuật kết hợp xương sớm. Chỉ định kết hợp xương sớm khơng căn cứ vào độ nặng tổn thương, gãy ít hay nhiều xương và thậm chí kể cả bệnh nhân cần hồi sức hay không. Các phẫu thuật viên cho rằng, phẫu thuật kết hợp xương sớm có nhiều ưu điểm như giảm tỷ lệ biến chứng, di chứng và rút ngắn thời gian nằm viện [46].
Từ những năm 1980 trở đi đã có hàng loạt cơng trình nghiên cứu về điều trị tồn diện sớm được cơng bố đầu tiên phải kể đến Bone L. B. và cộng sự nghiên cứu 178 bệnh nhân gãy xương đùi chia thành hai nhóm: nhóm phẫu thuật kết hợp xương trong 24 giờ đầu và phẫu thuật sau 48 giờ [48]. Kết quả cho thấy nhóm phẫu thuật kết hợp xương muộn có tỷ lệ biến chứng hơ hấp (viêm phổi, ARDS) cao hơn, thời gian nằm viện và nằm hồi sức dài hơn. Nghiên cứu trên 89 bệnh nhân Goris R. J. nhận thấy rằng việc không được phẫu thuật kết hợp xương sớm là một yếu tố làm tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong muộn do nhiễm khuẩn [49]. Nau T. và cộng sự (2003) cho rằng phẫu
31,6%), thời gian thở máy và thời gian nằm hồi sức ở bệnh nhân có gãy xương đùi kết hợp chấn thương ngực và chấn thương sọ não [50].
1.2.2. Phẫu tḥt kiểm sốt tởn thương
Sau một thời gian thực hiện phẫu thuật kết hợp xương sớm các phẫu thuật viên nhận thấy rằng điều trị tồn diện sớm khơng mang lại hiệu quả đối với tất cả các bệnh nhân. Tỷ lệ biến chứng toàn thân, cũng như các biến chứng tại chỗ thường cao hơn ở những bệnh nhân nặng được phẫu thuật điều trị toàn diện sớm [45],[51],[52]. Đến những năm 1990, khái niệm phẫu thuật kiểm soát tổn thương (Damage Control Surgery) xuất hiện và phát triển [53]. Đây là một thuật ngữ do Rotondo M. F. và cộng sự đưa ra và hiện nay được chấp nhận rộng rãi với định nghĩa: Phẫu thuật kiểm soát thương tổn là phẫu thuật được thực hiện trên những bệnh nhân chấn thương có sốc nặng hoặc có di chứng rối loạn các cơ quan trước và trong mổ [54]. Bản chất của phẫu thuật kiểm soát thương tổn là những phẫu thuật tối thiểu, thời gian ngắn, kỹ thuật đơn giản, có tác dụng khống chế các nguyên nhân gây sốc, suy hô hấp, khơng cần sửa chữa tồn diện cơ quan tổn thương, có thể sửa chữa bổ xung sau đó. Cố định ngồi là phương pháp tỏ ra có nhiều ưu điểm đối với phẫu thuật loại này vì có thể thực hiện nhanh, can thiệp tối thiểu, vô cảm đơn giản và cố định vững [44]. Khi khơng cịn các rối loạn cấp tính tồn thân, bệnh nhân sẽ được phẫu thuật điều trị thực thụ gãy xương. Có thể nói qua nhiều thay đổi, phẫu thuật sớm cố định tạm thời đối với gãy các xương dài lớn, cắt lọc dẫn lưu các vết thương, sau đó điều trị thực thụ các tổn thương ở chi thể khi tình trạng bệnh nhân ổn định là chiến thuật được nhiều trung tâm chấn thương áp dụng và tỏ ra phù hợp với điều kiện hiện nay của nhiều bệnh viện ở Việt Nam.
Có 3 yêu cầu của phẫu thuật kiểm sốt tổn thương được nhiều tác giả cơng nhận với những bệnh nhân nặng (bệnh nhân có huyết động khơng ổn định hoặc đe dọa khơng ổn định) phẫu thuật sớm địi hỏi thời gian tiến hành ngắn, can thiệp tối thiểu, mục đích là khống chế các nguyên nhân gây rối loạn
tuần hồn và hơ hấp. Sau đó bệnh nhân được tiếp tục hồi sức, khi các tổn thương khơng cịn đe dọa tính mạng.
Pape H. C. và cộng sự (2002) nghiên cứu hồi cứu các bệnh nhân đa chấn thương (điểm ISS ≥ 18) có gãy xương đùi được phẫu thuật từ năm 1981 đến năm 2000, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng suy đa tạng giảm rõ rệt khi phẫu thuật kiểm sốt tổn thương so với điều trị tồn diện sớm. Bên cạnh đó tỷ lệ biến chứng ARDS cũng giảm ở nhóm cố định ngồi so với kết hợp xương sớm bằng đinh nội tuỷ. Nghiên cứu cũng cho thấy bệnh nhân đa chấn thương phẫu thuật kết hợp xương sớm ở những bệnh nhân đa chấn thương có chấn thương ngực sẽ làm tăng tỷ lệ các biến chứng về hơ hấp. Theo tác giả, so với nhóm kết hợp xương muộn thì phẫu thuật kết hợp xương sớm làm tăng tỷ lệ biến chứng ARDS (33% so với 7,7%), viêm phổi (21% so với 11%) và tăng tỷ lệ tử vong (21% so với 4%) [51]. Scalea T. M. và cộng sự (2000) cũng cho rằng đối với bệnh nhân đa chấn thương có gãy xương đùi, trước mắt cố định ngồi tạm thời sau đó kết hợp xương thực thụ là biện pháp an tồn, ít tai biến và biến chứng [55].
1.2.3. Phẫu thuật kỳ 2
Phẫu thuật kỳ 2 điều trị gãy xương lớn là các phẫu thuật tiến hành nhằm cố định vững chắc xương gãy. Các kỹ thuật này được tiến hành vào thời điểm khi mà tồn trạng bệnh nhân đã ổn định, có khả năng chịu đựng được cuộc mổ. Phẫu thuật kỳ 2 chính là các biện pháp điều trị thực thụ cuối cùng cho đến khi liền xương. Vấn đề lựa chọn thời điểm tiến hành phẫu thuật kỳ 2 vẫn là một câu hỏi lớn với hầu hết các phẫu thuật viên [56]. Thời điểm kết hợp xương phù hợp quyết định rất nhiều đến kết quả điều trị và phục hồi chức năng. Có nhiều căn cứ để lựa chọn thời điểm phẫu thuật ở bệnh nhân đa chấn thương, trong đó đầu tiên là yếu tố tồn thân, hay chính là độ nặng tổn thương. Độ nặng tổn thương là một trong những yếu tố quyết định tới việc xác định chỉ định và thời điểm phẫu thuật bệnh nhân đa chấn thương đã được
được đánh giá qua các thang điểm như: bảng điểm Glasgow, RTS, AIS, ISS, NISS, SOFA.
Trước đây các bệnh nhân đa chấn thương thường được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương sớm ngay từ đầu bất chấp độ nặng tổn thương, gãy một hay nhiều xương thậm chí khơng quan tâm đến bệnh nhân có cần hồi sức hay khơng. Tuy nhiên sau một thời gian dài tiến hành kết hợp xương sớm thì nhiều tác giả nhận thấy rằng kết hợp xương sớm không mang lại hiệu quả tốt đặc biệt là trên các bệnh nhân nặng. Tỷ lệ tử vong và biến chứng cũng cao đáng kể, nhất là với những bệnh nhân có tổn thương ngực, bụng hay sọ não kèm theo. Đối với các bệnh nhân này song song với quá trình hồi sức và điều trị tích cực, việc tiến hành cố định tạm thời ổ gãy bằng các phương tiện cố định ngồi nhằm trì hỗn phẫu thuật kết hợp xương kỳ hai cho đến khi tình trạng tồn thân ổn định có lẽ là một lựa chọn có lợi hơn.
1.2.3.1. Phương pháp cố định ngoài
Phẫu thuật nắn chỉnh ổ gãy theo đúng giải phẫu và cố định bên ngoài bằng các khung cố định như F.E.S.S.A, Ilizarov, Hoffmann, cọc ép ren ngược chiều … mà không dùng các dụng cụ kim loại cố định trực tiếp vào tại ổ gãy. Ưu điểm của phương pháp cố định ngoài là ổ gãy được cố định vững chắc, các khớp được giải phóng nên bệnh nhân vận động sớm được các khớp lân cận, tránh được biến chứng teo cơ, hạn chế vận động hoặc cứng khớp. Nhờ cố định vững chắc nên vẫn điều kiện theo dõi, chăm sóc phần mềm vùng chi gãy đối với gãy xương hở hoặc gãy xương kèm bong lóc phần mềm rộng, gãy xương kèm bỏng da ở chi gãy, đống thời sau khi cố định ngoài vẫn cho phép xử trí tiếp vết thương phần mềm.
Tuy nhiên điều trị bằng khung cố định ngồi cũng có nhược điểm là cồng kềnh, vướng víu, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh cao. Ngồi ra ở một số vị trí có thể ảnh hưởng đến vận động của các khớp ví dụ như cố đinh ngồi đối với gãy xương đùi có thể gây hạn chế vận động gối. Vì vậy hiện nay cố định ngồi chỉ áp dụng cho cho những bệnh nhân gãy hở có tổn thương mơ mềm
rộng, bệnh nhân đa chấn thương, khớp giả nhiễm trùng, nhất là gãy hở độ III và gãy hở nhiễm trùng….[58]
1.2.3.2. Kết hợp xương bằng nẹp vít
Từ những năm 1960, Hiệp hội AO của Thụy Sĩ đã dùng nẹp vít có sức ép cho hầu hết các trường hợp gãy xương đùi ở 1/3 trên và 1/3 dưới gần đầu xương, ống tủy rộng. Trong quá trình phẫu thuật có thể nắn chỉnh chính xác và cố định chắc chắn ổ gãy bằng nẹp vít tạo điều kiện cho quá trình liền xương và phục hồi chức năng sớm [59]. Phương pháp này còn tồn tại nhiều nhược điểm như: bắt buộc phải mở ổ gãy, lóc cốt mạc rộng cả một đoạn xương tương ứng với chiều dài của nẹp do đó ảnh hưởng khơng tốt đến q trình liền xương, nguy cơ bị chậm liền xương, thậm chí là khớp giả, nguy cơ nhiễm trùng, viêm xương….Những năm gần đây phẫu thuật kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít cũng đã nhiều đổi mới, nẹp khóa ra ra đời với nguyên lý cố định ổ gãy giống như cố định ngồi, khơng cần đặt nẹp sát với bề mặt xương, cố định vũng chắc ổ gãy ngay cả với các trường hợp loãng xương nhờ sự kết nối thành một khối chắc chắn giữa các ren ở mũ vít và rãnh ren ở lỗ nẹp. Phẫu thuật kết hợp xương theo xu hướng cạn thiệp tối thiểu bằng cách luồn nẹp thực hiện dưới màn huỳnh quang tăng sáng đã giúp giảm tối đa nguy cơ mất máu và các biến chứng nhiễm khuẩn, chậm liền xương.
1.2.3.3. Kết hợp xương bằng đinh nội tủy
Kết hợp xương bằng đinh Rush: kỹ thuật này được tác giả dùng đầu tiên, sau đó được Ender và Simon-Windener: áp dụng rộng rãi tại nước Áo và châu Âu, kỹ thuật này được áp dụng tại Mỹ do Pankovitch. Phương pháp kết hợp xương bằng đinh nội tủy trong điều trị gãy thân xương đùi đã phổ biến từ chiến tranh thế giới thứ hai, kể từ khi Kuntscher đóng đinh nội tủy thành cơng vào năm 1939 [60]. Đến năm 1964, đinh nội tủy có chốt ngang ra đời. Đóng đinh nội tủy có chốt là phương pháp kết hợp xương được lựa chọn cho hầu
1.3. Đáp ứng viêm trong đa chấn thương
1.3.1. Cơ chế bệnh sinh của đáp ứng viêm ở bệnh nhân đa chấn thương
Với những tiến bộ về y học phân tử, ngày càng có nhiều những nghiên cứu mới về đáp ứng viêm ở mức phân tử ở bệnh nhân sốc và sau chấn thương. Đến nay đã có nhiều thuyết giải thích về diễn tiến của các biến chứng sau chấn thương như thuyết đại thực bào, thuyết về rối loạn ở ruột, thuyết về hai cú tác động, thuyết về vi môi trường.
1.3.1.1. Thuyết vi môi trường
Trong lý thuyết về cơ chế của đáp ứng viêm trong đa chấn thương, thuyết về vi môi trường (theory of neutrophil-mediated tissue injury) có được nhiều đồng thuận qua nhiều năm (Hình 1.1). Thuyết vi mơi trường cho rằng, sự kết dính của các tế bào bạch cầu trung tính được hoạt hóa với tế bào nội mạc mao mạch tạo ra môi trường tại chỗ giữa các tế bào, biệt lập với các chất oxy hóa trong tuần hồn và các chất kháng enzym phân hủy protein và với sự pha lỗng của dịng máu. Khi thiếu hụt các cơ chế nhằm hạn chế sự tích trữ các sản phẩm chuyển hóa gây độc nêu trên, các chất chuyển hóa của bạch cầu trung tính được tiết ra vào vi mơi trường và nhanh chóng đạt nồng độ cao đủ gây ra tổn thương nội mạc.
Hình 1.1: Minh họa thuyết vi môi trường
* Nguồn: Fujishima S., Aikawa N. (1995) [62]
Và các gốc Oxy hóa hoạt động Giải phóng men elastase
Bạch cầu thốt mạch Tế bào nội mơ
Phân tử kết dính tế bào bạch cầu - nội mô
Bạch cầu Vùng nội mạch
Tổn thương nặng và sốc dẫn đến đáp ứng viêm hệ thống do hoạt hóa hệ thống miễn dịch tự nhiên bao gồm: đại thực bào, bạch cầu, tế bào giết tự nhiên và các tế bào viêm di cư được kích thích bởi IL-8 và các bổ thể C5a, C3a.
1.3.1.2. Thuyết hai cú tác động
Theo thuyết “hai cú tác động”, cú tác động thứ nhất (first hit) là yếu tố chấn thương gây ra tổn thương tại các mơ, cơ quan và hoạt hóa q trình viêm; cú tác động thứ hai (second hit) có thể do nhiều nguyên nhân trong đó chủ yếu là biến chứng nhiễm trùng các can thiệp phẫu thuật sau chấn thương [63]. Bệnh nhân có thể bị tổn thương bởi q trình viêm thứ hai dẫn tới đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) và muộn hơn là hội chứng rối loạn chức năng đa tạng (MODS) rồi đến suy đa tạng (MOF). Đáp ứng viêm hệ thống quá mức do một hay nhiều cú tác động được cho là cơ chế sinh lý bệnh then chốt của ARDS và MODS.
Đông máu rải rác nội mạch Tổn thương màng tế bào plassma Tổn thương do thiếu máu cục bộ Bổ thể
Cytokines tiền viêm
H/c đáp ứng viêm hệ thống Suy đa tạng
Phản vệ
* Nguồn: Jaffer U., Wade, R.G., and Gourlay, T.(2010) [64]
Nghiên cứu các mơ hình đáp ứng sinh học trong một và hai cú tác động hiện nay được xem như cơ sở để đưa ra kế hoạch và đánh giá điều trị. Ở mức phân tử, có rất nhiều các yếu tố viêm được cho là có liên quan đến sinh lý bệnh của suy chức năng tạng. Các dấu ấn của đáp ứng miễn dịch có thể được phân chia thành các nhóm: các chất phản ứng ở pha cấp, các trung gian hóa học hoạt động và hoạt động của các tế bào [64].
1.3.2. Các cytokine trong đa chấn thương
Cytokine là các protein hịa tan do các tế bào hoạt hóa tiết ra và tác động lên nhiều tế bào khác nhau qua thụ thể tương ứng có trên tế bào đích. Bản chất của cytokine là một nhóm các protein được tiết ra bởi các tế bào miễn dịch ngun thủy và thích ứng, nhưng chúng cũng có thể được sản xuất và giải phóng bởi hầu hết mọi tế bào khác. Các cytokine được sản xuất từ một loại bạch cầu và tác động lên các bạch cầu khác gọi là interleukin [64].
Một số đặc tính của cytokine: Cytokine là những glycoprotein khơng đặc hiệu kháng nguyên; Chúng được tổng hợp, bài tiết ngay sau khi được tổng hợp và thường không được dự trữ trong các tế bào sản xuất ra chúng; Hầu hết cytokine có thời gian bán hủy rất ngắn (như vậy sản xuất cytokine và chức năng của cytokine chỉ xảy ra trong thời gian rất ngắn); Chúng có thể tác dụng tại chỗ hoặc tác dụng hệ thống ở xa.