Chƣơng 1 TỔNG QUAN
1.3. NÚT ĐỘNG MẠCH ĐIỀU TRỊ PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN
1.3.2. Cơ chế tác động
Trong nghiên cứu của mình, Sun và cs (2008) đƣa ra giả thuyết rằng có thể làm giảm các triệu chứng TCĐTD thứ phát do PĐLTTTL bằng cách tác động vào cả hai yếu tố bệnh học tĩnh và động của bệnh lý này.
Nút ĐM TTL tác động vào các yếu tố tĩnh bằng cách gây teo nhỏ phần TTL bị phì đại dựa trên tác dụng hoại tử thiếu máu và kích hoạt chết theo chƣơng trình thứ phát do thiếu cung cấp oxy tại chỗ, gây thiếu hụt testosterone tự do trong TTL từ đó làm giảm tổng hợp dihydrotestosterone.
Đối với các yếu tố động, nút ĐM TTL có thể gây ra tác dụng giảm trƣơng lực cơ trơn trong tuyến bằng cách làm giảm số lƣợng và mật độ các thụ thể alpha1-adrenergic trong mô đệm của tuyến [116].
1.3.2.1. Cơ chế gây nhồi máu do thiếu máu
Mục tiêu của nút ĐM TTL trong điều trị TCĐTD ở BN PĐLTTTL nhằm làm giảm tƣới máu cho toàn bộ vùng tuyến bị phì đại, tập trung chủ yếu vào thuỳ trung tâm, bằng cách làm tắc tồn bộ các tiểu ĐM để tạo ra tình trạng tổn thƣơng mơ do thiếu máu khơng hồi phục. Tình trạng này sẽ tạo ra các đáp ứng lan rộng hậu quả là xuất hiện các vùng nhồi máu hoặc hoại tử thiếu máu kéo theo đó là q trình viêm phản ứng, phù độc tế bào và thâm nhập bạch cầu [32]. Theo thời gian tình trạng phù mơ đệm sẽ giảm dần kèm theo q trình tái cấu trúc của các mơ trong vùng nhồi máu làm cho TTL teo nhỏ lại.
Hình 1.7. Ảnh vi thể biến đổi mô học TTL sau khi nút mạch
A. Vật liệu nút mạch (cấu trúc hình cầu, đồng nhất) trong lịng các vi mạch. (B) Hiện tượng hoại tử do thiếu máu không kèm theo phản ứng viêm. (C) Xuất hiện các hạt xơ được bao bọc bởi tổ chức tuyến có dị sản vảy ở lớp biểu mơ lót. (D-F) Hoại tử
lan rộng được bao bọc bởi các mô bào tạo thành các đảo u hạt. * Nguồn: theo G. Camara-Lopes (2013) [32]
1.3.2.2. Cơ chế gây chết tế bào theo chương trình
Các nghiên cứu thực nghiệm trên chuột cho thấy tỉ lệ tế bào chết theo chƣơng trình tăng gấp ba sau khi gây thiếu máu cho TTL bằng cách kẹp ĐM chậu sau 24 giờ và số lƣợng tế bào TTL có thể giảm tới 86% sau khi kích hoạt q trình chết tế bào theo chƣơng trình sau tuần đầu tiên [78, 79, 112]. Nghiên cứu của Sun và cs (2011) trên chó cũng cho thấy thể tích TTL giảm 23,6% trong một tháng sau khi thắt ĐM [115]. Nghiên cứu hình ảnh của Frenk và cs (2014) theo dõi trên các BN PĐLTTTL đƣợc điều trị nút ĐM TTL cho thấy 29% không biểu hiện các dấu hiệu hoại tử trên CHT song tác dụng giảm kích thƣớc của các BN này vẫn xuất hiện và kéo dài cho tới 12-18 tháng sau can thiệp [57]. Các kết quả này ủng hộ cho giả thuyết chết theo chƣơng trình sau thiếu máu có thể là một cơ chế khác gây ra tình trạng thu nhỏ kích thƣớc TTL ở BN PĐLTTTL.
TTL là tạng chịu ảnh hƣởng của androgen, trong đó tác dụng chính là làm tăng trƣởng các tế bào TTL. Sản xuất androgen tác động tới TTL xảy ra qua nhiều bƣớc: tổng hợp testosterone, chuyển testosterone thành DHT trong và ngoài TTL, vận chuyển testosteroen và DHT tới mơ đích, gắn DHT vào các thụ thể bộc lộ các gen điều hồ q trình tiết hormon để kiểm sốt q trình tăng sinh hoặc chết theo chƣơng trình của tế bào tuyến [38]. Can thiệp vào bất kỳ bƣớc nào trong số đó đều có thể làm ảnh hƣởng tới khả năng tác động của androgen lên TTL. Đây cũng chính là nguyên lý chính trong sử dụng các thuốc nội khoa điều trị PĐLTTTL ví dụ nhƣ thuốc ức chế thụ thể 5alpha-reductase và cũng lý giải vì sao thuốc này có khả năng làm giảm cả kích thƣớc TTL cũng nhƣ nồng độ PSA sau điều trị.
Nút ĐM TTL giảm dòng máu tới ni TTL và vùng mơ tuyến phì đại vì vậy có tác dụng hạn chế vận chuyển testosterone và DHT tới tuyến dẫn tới giảm chuyển hoá DHT trong tuyến, do đó có thể tạo ra tác dụng tƣơng tự
thuốc ức chế thụ thể 5alpha-reductase. Antunes và cs (2015) đánh giá biến đổi nồng độ PSA sau nút ĐM TTL và nhận thấy nồng độ PSA tăng vọt gấp 8 lần sau điều trị 24h tuy nhiên 1 tháng sau can thiệp, PSA giảm về mức bình thƣờng và duy trì ở mức thấp (khoảng 50% mốc bình thƣờng) cho tới 12 tháng sau đó (thời điểm kết thúc nghiên cứu) [18, 47].
1.3.2.3. Cơ chế gây ảnh hưởng tới thần kinh nội tại tuyến tiền liệt
TTL chịu chi phối từ cả hệ giao cảm, phó giao cảm và các sợi không adrenergic, không cholinergic xuất phát từ các hạch thần kinh sau phúc mạc. Các sợi giao cảm đóng vai trị chính trong điều hoà trƣơng lực cơ trơn TTL, tại đây noradrenaline đƣợc giải phóng bởi các sợi adrenergic sau đó kích thích thơng qua các recepter alpha1 ở tế bào cơ trơn trong mô đệm để tạo ra tác dụng co cơ. Các nghiên cứu cho thấy ở BN PĐLTTTL mật độ các receptor alpha1- andrenergic trong mô đệm cao hơn ngƣời thƣờng rất nhiều biểu hiện qua mức độ bộc lộ trên các mẫu bệnh phẩm qua nhuộm hố mơ miễn dịch [97].
Tăng trƣơng lực cơ trơn ở mô đệm TTL, bao tuyến và cổ bàng quang là các yếu tố động trong bệnh học của TCĐTD/ PĐLTTTL, kiểm soát các yếu tố này cũng là cơ chế chính của việc điều trị nội khoa bằng thuốc kháng alpha1- adrenergic để giảm sức cản niệu đạo và cải thiện TCĐTD [44].
Do nút ĐM TTL có thể gây nhồi máu cũng nhƣ chết theo chƣơng trình ở các vùng tuyến và mơ đệm bị ảnh hƣởng, nút ĐM TTL đồng thời cũng có thể làm giảm chi phối thần kinh ở các vùng này cũng nhƣ giảm số lƣợng các thụ thể alpha1-adrenergic ở các tế bào cơ trơn bị tổn thƣơng.
Nghiên cứu của Pisco và cs nhận thấy tới 42,85% BN cải thiện TCĐTD trong vòng 24h sau can thiệp [102], song rõ ràng kích thƣớc TTL khơng thể thay đổi nhanh trong vòng 24h nhƣ các triệu chứng, hiện tƣợng này có thể đƣợc giải thích bằng giả thuyết nút ĐM TTL đã ảnh hƣởng tới các yếu tố bệnh học động trong PĐLTTTL. Các kết quả thu đƣợc trong nghiên cứu của Frenk và cs (2014) cho thấy 29% BN không biểu hiện các dấu hiệu hoại tử
trên CHT cũng ủng hộ cho giả thuyết này [57]. Carnevale và cs (2014) nhận thấy TTL thăm khám qua đƣờng trực tràng mềm hơn sau nút ĐM TTL so với trƣớc can thiệp, các tác giả kết luận nút ĐM TTL có thể có tác dụng mơ phỏng hiệu ứng của kháng alpha1-adrenergic [34].