Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.6.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp
Lâm sàng:
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo bảng điểm IPSS. Bảng điểm đánh giá dựa trên 7 triệu chứng cơ năng của đƣờng tiểu, mỗi triệu chứng đƣợc
chấm từ 1 đến 5 điểm tùy thuộc vào tần suất xuất hiện. Mức độ nặng đƣợc tính dựa vào tổng điểm của 7 triệu chứng (tối đa 35 điểm) và đƣợc phân loại thành 3 mức độ nhƣ sau:
+ 0 - 7 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ.
+ 8 - 19 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ trung bình. + 20 - 35 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ nặng.
- Đánh giá mức độ ảnh hƣởng của triệu chứng đƣờng tiểu tới cuộc sống ngƣời bệnh bằng bảng điểm QoL. BN chấm điểm ảnh hƣởng của bệnh tới chất lƣợng sống của mình theo thang điềm từ 1 đến 6, và đƣợc phân làm các mức độ nhƣ sau:
+ 0 - 2 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ nhẹ.
+ 3 - 4 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ trung bình. + 5 - 6 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ nặng
2.6.2. Các chỉ tiêu đánh giá tổn thƣơng trên hình ảnh
- Thể tích TTL
- Phân loại hình thái phì đại theo Wasserman và cs (2015) gồm 7 loại [124] (xem hình 1.9 đến hình 1.14)
Hình 2.6. Minh họa phƣơng pháp đo độ lồi của TTL trên CHT
* Nguồn: theo Lin (2016) [80]
- Mức độ lồi vào thành bàng quang của tuyến tiền liệt, đo bề dày phần lồi vào bàng quang của TTL, phân làm 3 độ: độ 1 lồi ≤5mm, độ 2 lồi 5-10mm, độ 3 lồi >10mm.
2.6.3. Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch
- Các biến thể giải phẫu của ĐM chậu trong đƣợc phân loại theo cách phân loại của Yamaki và cs (1998) [127] (Hình 2.7)
o Nhóm A, ĐM chậu trong chia làm hai nhánh: nhánh sau là ĐM mơng trên, nhánh trƣớc có thân chung của ĐM mông dƣới và ĐM thẹn trong.
o Nhóm B, ĐM chậu trong chia làm hai nhánh, với nhánh trƣớc là ĐM thẹn trong, nhánh sau bao gồm ĐM mơng trên và ĐM mơng dƣới.
o Nhóm C, ĐM chậu trong chia làm 3 nhánh riêng biệt: ĐM mơng trên, mơng dƣới, thẹn trong.
o Nhóm D, rất hiếm gặp, trong đó nhánh trƣớc là thân chung của ĐM mông trên và ĐM thẹn trong, nhánh sau là ĐM mơng dƣới.
Hình 2.7. Phân chia ĐM chậu trong
U: ĐM rốn; P: ĐM thẹn trong; I: ĐM mông dưới; S: ĐM mông trên * Nguồn: theo Goncalves (2016) [64]
- Các biến thể giải phẫu của ĐM TTL (Hình 2.8) Hình ảnh giải phẫu ĐM TTL đƣợc phân loại dựa vào vị trí xuất phát theo Carnevale và cs (2015) [46]:
o Type I: Xuất phát từ thân chung với ĐM bàng quang trên
o Type II: Xuất phát từ nhánh trƣớc ĐM chậu trong
o Type III: Xuất phát từ ĐM bịt
o Type IV: Xuất phát từ ĐM thẹn trong
- Ngồi ra chúng tơi cịn đánh giá về đƣờng kính, kích thƣớc và vịng nối của ĐM tuyến tiền liệt với các ĐM lân cận.
Hình 2.8. Các biến thể lỗ xuất phát thƣờng gặp của ĐM TTL
A. Type 1 từ cuống trước của ĐM chậu trong, tạo thân chung với ĐM bàng quang trên.
B. Type 2 từ cuống trước của ĐM chậu trong, tách ở đoạn xa so với ĐM bàng quang trên.
C. Type 3 tách từ ĐM bịt.
D. Type 4 tách từ ĐM thẹn trong.
Các biến thể khác được phân vào type 5. (SVA: ĐM bàng quang trên; IVA: ĐM tuyến tiền liệt hay còn gọi là ĐM bàng quang dưới; MR: ĐM trực tràng giữa; IPA: ĐM thẹn trong; GP: thân chung mông thẹn)
2.6.4. Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp
2.6.4.1. Chỉ tiêu trong can thiệp
- Đƣờng vào can thiệp: đƣờng ĐM đùi, đƣờng ĐM quay, đƣờng khác - Các loại hạt đƣợc sử dụng
- Tỉ lệ thành công/thất bại về mặt kỹ thuật của thủ thuật. Thủ thuật can thiệp đƣợc coi là thành cơng về mặt kỹ thuật nếu có thể chọn lọc đƣợc ĐM TTL và tiến hành nút ĐM ở ít nhất một bên khung chậu.
- Các tai biến trong can thiệp nếu có - Thời gian can thiệp
2.6.4.2. Chỉ tiêu đánh giá ngay sau can thiệp
- Đánh giá các biến chứng sau nút mạch (gồm các biến chứng liên quan tới vị trí chọc ĐM, biến chứng do thuốc cản quang hoặc do tia xạ), nhiễm trùng vùng chậu, các biến chứng do nhồi máu, rối loạn chức năng tình dục, nút mạch khơng trúng đích, phản ứng khơng mong muốn với thuốc, thuyên tắc phổi và các biến chứng khác. Phân loại mức độ nặng của biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo [50].
Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp
Phân độ Định nghĩa
Độ I Biến chứng sau can thiệp nhƣng không cần điều trị nội khoa (các thuốc ngồi thuốc mơ tả ở dƣới đây) hoặc can thiệp xâm lấn nhƣ phẫu thuật, nội soi hay can thiệp điện quang.
Các can thiệp điều trị sau đƣợc phép sử dụng: thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, bù điện giải và vật lý trị liệu.
Độ II Biến chứng đòi hỏi điều trị nội khoa bổ sung ngồi các phƣơng can thiệp mơ tả ở độ I. Truyền máu và dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch cũng đƣợc coi là biến chứng độ II.
Phân độ Định nghĩa
Độ III
- Độ IIIa - Độ IIIb
Cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp điện quang để điều trị biến chứng
- Can thiệp khơng cần gây mê tồn thân - Can thiệp cần gây mê toàn thân
Độ IV
- Độ Iva - Độ IVb
Biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cần nằm tại khoa/phòng hồi sức tích cực
- Suy một tạng (gồm cả lọc thận) - Suy đa tạng
Độ V BN tử vong
- Các triệu chứng của hội chứng sau nút mạch cũng đƣợc ghi nhận (bao gồm đau, sốt) nhƣng không đƣợc coi là biến chứng do can thiệp. Các triệu chứng này chỉ đƣợc coi là biến chứng khi làm kéo dài thời gian nằm viện của BN hoặc khiến BN phải vào viện lại để điều trị hoặc tìm đƣợc nguyên nhân cụ thể gây ra triệu chứng này.
- Tỉ lệ tử vong sau nút mạch và nguyên nhân nếu có.
2.6.4.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn
- Đánh giá theo bảng điểm IPSS, QoL (điểm) tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp. Đánh giá mức độ thay đổi của các chỉ số này so với trƣớc can thiệp theo tiêu chuẩn của Bilhim và cs (2016) [28].
- Kết quả điều trị đƣợc coi là thất bại về mặt lâm sàng nếu nhƣ triệu chứng sau can thiệp vẫn giữ ở mức độ nặng (giảm IPSS dƣới 25%, IPSS >18, không giảm QoL, QoL >3).
- Kết quả điều trị đƣợc coi là thành công về mặt lâm sàng nếu nhƣ triệu chứng sau can thiệp đƣợc cải thiện (giảm IPSS ≥25%, IPSS <15, giảm QoL ít nhất 1 điểm, QoL ≤3).
Bảng 2.2. Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS)
Triệu chứng về tiểu tiện trong một tháng gần đây
Khoanh trịn điểm tƣơng ứng Khơng có Có ≤1/5 lần Có <1/2 lần Có ≈1/2 số lần Có >1/2 lần Thƣờng xuyên 1. Tiểu chƣa hết: cảm thấy
bàng quang vẫn còn nƣớc tiểu sau khi đi tiểu?
0 1 2 3 4 5
2. Tiểu nhiều lần: thƣờng phải
đi tiểu lại trong vòng 2 tiếng? 0 1 2 3 4 5 3. Tiểu ngắt quãng: thƣờng
ngừng tiểu đột ngột khi đang đi tiểu rồi lại tiểu tiếp?
0 1 2 3 4 5
4. Tiểu gấp: cảm thấy khó nhịn tiểu cho tới khi đến nơi đi tiểu?
0 1 2 3 4 5
5. Tiểu yếu: thƣờng thấy tia
nƣớc tiểu đi ra yếu? 0 1 2 3 4 5
6. Tiểu gắng sức: thƣờng phải
cố rặn mới bắt đầu tiểu đƣợc? 0 1 2 3 4 5
7. Tiểu đêm: ban đêm thƣờng đi tiểu mấy lần?
0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần
0 1 2 3 4 5
- Tổng số điểm: …………… Mức đánh giá:
- □ Rối loạn nhẹ: (1 – 7 điểm) - □ Rối loạn vừa: (8 – 19 điểm) - □ Rối loạn nặng: (20 – 35 điểm)
Bảng 2.3. Bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL)
Nếu phải sống mãi với triệu chứng tiết niệu nhƣ hiện nay, ông nghĩ nhƣ thế nào? Rất tốt Tốt Thỏa mãn Tạm đƣợc Không thỏa mãn Bất hạnh Không chịu đựng đƣợc 0 1 2 3 4 5 6 - Tổng số điểm: 0 – 6 Mức đánh giá: - □ Nhẹ : 0-2 điểm - □ Trung bình : 3 - 4 điểm - □ Nặng : 5-6 điểm 2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.7.1. Thu thập số liệu
Tất cả thông tin về triệu chứng lâm sàng, cách thức can thiệp, theo dõi sau thủ thuật đƣợc thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất.
2.7.2. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đƣợc trong mẫu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ). Tất cả các phép mô tả và phân tích đều đƣợc thực hiện theo nguyên tắc phân tích dựa trên phân bố ban đầu.
Các biến định lƣợng (tuổi, điểm IPSS, điểm QoL, thể tích TTL, nồng độ PSA,...) đƣợc mơ tả thơng qua các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, biểu đồ phân bố tần suất dạng cột.
Các biến định tính (hình thái phì đại, biến thể giải phẫu, kết quả điều trị của kỹ thuật, biến chứng can thiệp) đƣợc mô tả qua tần số và tỷ lệ phần trăm.
Sử dụng kiểm định T ghép cặp (paired-samples T test) để kiểm tra sự thay đổi có ý nghĩa về điểm IPSS, điểm QoL trƣớc và sau can thiệp tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng. Kết quả đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p ≤ 0,05.
Sử dụng kiểm định tƣơng quan Pearson để đánh giá tƣơng quan giữa mức độ nặng trên lâm sàng theo điểm IPSS với các biến độc lập nhƣ thể tích TTL và mức độ lồi vào lịng bàng quang của TTL.
Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng đƣợc mơ tả theo tỉ lệ phần trăm, phân tích sau 6 tháng và 12 tháng. So sánh tỉ lệ đáp ứng sau 12 tháng giữa các phân nhóm sử dụng phép kiểm z-test.
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị vì lợi ích của ngƣời bệnh, khơng nhằm mục đích cá nhân nào khác. Tồn bộ thơng tin cá nhân của các đối tƣợng tham gia nghiên cứu đều đƣợc đảm bảo bí mật. Nhóm nghiên cứu khơng có xung đột lợi ích hay nhận tài trợ nghiên cứu từ bất kỳ cá nhân hay tổ chức nào khi thực hiện nghiên cứu này.
Các BN trong nghiên cứu đều đƣợc giải thích, thơng báo về chỉ định điều trị nút ĐM TTL cũng nhƣ các phƣơng pháp điều trị can thiệp xâm lấn khác (nhƣ phẫu thuật hay đốt laser TTL) cũng nhƣ điều trị nội khoa để đảm bảo tính khách quan trong việc lựa chọn biện pháp điều trị của ngƣời bệnh.
BN cũng đƣợc cung cấp tờ thông tin về cách thức tiến hành, các ƣu nhƣợc điểm của phƣơng pháp nút ĐM TTL và các biến chứng có thể gặp sau khi thực hiện kỹ thuật để đảm bảo BN hiểu rõ về nguy cơ, lợi ích có thể đạt đƣợc trƣớc khi chấp thuận tiến hành can thiệp.
CHƢƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Tiến hành nghiên cứu trên 66 BN PĐLTTTL đƣợc điều trị bằng nút ĐM TTL tại BV Hữu Nghị từ 05/2015 đến 06/2019 thu đƣợc các kết quả sau:
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH ẢNH TRƢỚC CAN THIỆP 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng 3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các BN trong nghiên cứu
Tuổi (n=66) 73,58±7,9 tuổi (Min:52, Max:87)
Điểm IPSS (n=66) 30,8±2,36 (Min:26, Max:35)
QoL (n=66) 4,7±0,46 (Min:4, Max:5)
PSA toàn phần (n=66) 10±18,57 ng/mL (Min:0,3, Max:148) Thể tích TTL trung bình (n=66) 62,8±29,86 mL (Min:25, Max:137) Phân độ PIRADS (n=66): - PIRADS 2-3 (n=62) - PIRADS 4 (n=4) - 93,9% - 6,1% Nhận xét:
- Độ tuổi của các BN trong nghiên cứu tƣơng đối cao 73,58±7,9 tuổi với BN cao tuổi nhất là 87 tuổi.
- Toàn bộ các BN đều mắc triệu chứng đƣờng tiểu dƣới mức độ nặng có ảnh hƣởng rất lớn tới chất lƣợng cuộc sống biểu hiện ở điểm số IPSS và QoL cao
- Thể tích TTL và chỉ số PSA có khoảng thay đổi rất lớn. BN có thể tích
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của các BN trong nghiên cứu
Nhận xét:
Đa số BN trong nghiên cứu có tuổi cao trên 60 tuổi, trong đó tập trung nhiều nhất ở nhóm tuổi từ 70-79 tuổi trở lên.
Biểu đồ 3.2. Phân bố thể tích TTL của các BN trong nghiên cứu
Nhận xét: Nhóm thể tích TTL <80 mL chiếm tỉ lệ lớn nhất với 78,8%, nhóm thể tích TTL >100 mL chiếm tỉ lệ thấp chỉ 6,1%. 6,1% 24,2% 48,5% 21,2% 000% 010% 020% 030% 040% 050% 060%
<60 tuổi 60-69 tuổi 70-79 tuổi ≥80 tuổi
78,8% 15,2% 6,1% 000% 010% 020% 030% 040% 050% 060% 070% 080% 090% <80 mL 80-100 mL >100 mL
Bảng 3.2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng đường tiểu dưới của các BN trong nghiên cứu
Triệu chứng n Tần suất triệu chứng (tỉ lệ %) Tổng (%) Có ≤1/5 số lần Có <1/2 số lần Có ≈1/2 số lần Có >1/2 số lần Thƣờng xuyên Tiểu chƣa hết 66 0 0 6,1 37,9 56,1 100
Tiểu rắt (tiểu lại
trong vòng 2 tiếng) 66 0 0 0 7,6 92,4 100 Tiểu ngắt quãng 66 0 0 0 27,3 72,7 100 Tiểu gấp 66 0 3 40,9 48,5 7,6 100 Tiểu yếu 66 0 0 0 33,3 66,7 100 Tiểu gắng sức 66 0 7,6 37,9 51,5 3 100 Nhận xét:
Tiểu rắt là triệu chứng có tần suất lớn nhất với tỉ lệ tiểu rắt thƣờng xuyên là 92,4%, tiếp đến là các triệu chứng tiểu ngắt quãng 72,7% và tiểu yếu 66,7%. Các triệu chứng tiểu gấp và tiểu gắng sức cũng gặp tần suất cao với tỉ lệ xuất hiện ở trên một nửa số lần đi tiểu là hơn 90%.
Bảng 3.3. Tần suất tiểu đêm của các BN trong nghiên cứu
Tần suất n Tỉ lệ (%)
Không tiểu đêm 0 0
Tiểu dƣới 4 lần mỗi đêm 0 0
4 lần mỗi đêm 8 12,1
5 lần mỗi đêm hoặc hơn 58 87,9
Tổng 66 100
Nhận xét:
Tồn bộ các BN đều có triệu chứng tiểu đêm với số BN có lƣợt tiểu đêm là 5 lần mỗi đêm hoặc hơn lên tới 87,9%. Số BN cịn lại có số lần tiểu mỗi đêm là 4 lần.
Bảng 3.4. Điểm trung bình trước điều trị của các triệu chứng đường tiểu dưới đánh giá theo thang điểm IPSS
Triệu chứng Trung bình
(X± SD) Nhỏ nhất Lớn nhất
Tiểu chƣa hết 4,5 ± 0,61 3 5
Tiểu rắt
(tiểu lại trong vòng 2 tiếng)
4,9 ± 0,27 4 5 Tiểu ngắt quãng 4,7 ± 0,45 4 5 Tiểu gấp 3,6 ± 0,68 2 5 Tiểu yếu 4,7 ± 0,48 4 5 Tiểu gắng sức 3,5 ± 0,69 2 5 Tiểu đêm 4,9 ± 0,33 4 5 Nhận xét:
Phần lớn các triệu chứng đều có điểm số trung bình rất cao từ 4,5 trở lên, trong đó triệu chứng tiểu đêm có số điểm cao nhất là 4,9 ± 0,33. Hai triệu chứng có điểm trung bình thấp hơn nhóm cịn lại là triệu chứng tiểu gấp và tiểu gắng sức với số điểm lần lƣợt là 3,6 ± 0,68 và 3,5 ± 0,69.
Bảng 3.5. Phân nhóm tổng điểm triệu chứng IPSS trước điều trị Tổng điểm IPSS n Tỉ lệ (%) <20 điểm 0 0 20-30 điểm 27 40,9 >30 điểm 39 59,1 Tổng 66 100 Nhận xét:
Tồn bộ các BN đều có triệu chứng đƣờng tiểu dƣới mức độ nặng (IPSS > 20 điểm), trong đó chiếm tỉ lệ cao nhất là phổ điểm >30 với 59,1%, phổ điểm từ 20-30 chiếm 40,9%.
Biểu đồ 3.3. Tương quan giữa thể tích TTL với điểm IPSS trước can thiệp
Nhận xét:
Có mối tƣơng quan yếu giữa thể tích TTL với tổng điểm IPSS trong nghiên cứu của chúng tôi với chỉ số tƣơng quan R2=0,019 và chỉ số tƣơng quan Pearson rPearson=0,139 nhƣng khơng có ý nghĩa thống kế (p>0,05).
Bảng 3.6. Liên quan giữa phân nhóm thể tích TTL và các thang điểm lâm sàng Thể tích TTL IPSS trung bình (X± SD) QoL trung bình (X± SD) Thể tích <80mL (n=52) 30,7 ± 2,41 4,7 ± 0,45 Thể tích ≥80mL (n=14) 31,1 ± 2,18 4,6 ± 0,51 Kiểm định T-test p>0,05 p>0,05 Nhận xét:
- Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê về điểm IPSS trung bình và QoL trung bình giữa nhóm BN có thể tích TTL <80mL và ≥80mL
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh trên cộng hƣởng từ
Bảng 3.7. Đặc điểm hình ảnh PĐLTTTL trên CHT
Đặc điểm PĐLTTTL trên CHT theo Wasserman n Tỷ lệ (%) Loại 1 - Phì đại vùng chuyển tiếp hai bên đơn độc 19 28,8