* Người bệnh:
- Ngƣời bệnh đƣợc giải thích về thủ thuật để phối hợp với thầy thuốc. - Dừng các thuốc điều trị nội khoa trƣớc ngày làm thủ thuật 01 tuần
- Dùng thuốc ức chế acid (Omeprazol 20mg x 1 lần/ngày, …) và thuốc kháng viêm không steroid (Naproxen 1000mg x 2 lần/ ngày) 02 ngày trƣớc thủ thuật và 10 ngày sau thủ thuật.
- Ngày làm thủ thuật:
- + BN có thể nhập viện vào ngày làm thủ thuật
- + BN đƣợc uống Omeprazol 20mg và Naproxen 100mg vào buổi sáng và sau thủ thuật 8 giờ.
- + Dùng 1 liều kháng sinh dự phòng trƣớc can thiệp (ciprofloxacin 200 mg) - + Nhịn ăn trƣớc khi làm thủ thuật 6 giờ.
- + Làm vệ sinh, cạo lông vùng sinh dục và vùng bẹn hai bên.
2.5.2. Tiến hành can thiệp
2.5.2.1. Lựa chọn đường vào
- Cách tiến hành: ngƣời bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đƣờng vào của ống thơng có thể là: từ ĐM đùi, ĐM quay, ĐM cánh tay, thông thƣờng là từ ĐM đùi, trừ khi đƣờng này không làm đƣợc, mới sử dụng các đƣờng vào khác.
2.5.2.2. Tiến hành kĩ thuật
- Sát trùng vùng bẹn hai bên theo quy trình phịng phẫu thuật, trải săng che phủ toàn thân ngƣời bệnh, để hở một lỗ tròn vùng bẹn, gây tê tại chỗ da và tổ chức dƣới da ở vị trí chọc kim, thƣờng dƣới nếp bẹn 1cm. - Chọc kim, đặt introducer vào ĐM đùi theo phƣơng pháp Seldinger,
luồn ống thông pigtail 5F qua ống đặt lịng mạch lên ĐM chủ bụng phía trên chạc ba chủ – chậu.
- Bơm 60ml thuốc cản quang vào ĐM bằng bơm máy với áp lực cao (30ml/giây).
- Ghi hình và chụp phim: chụp sêri với máy Xquang số hoá xoá nền, tập trung vào ĐM chậu.
- Dùng ống thông Cobra 5F và micro catheter tiến hành chụp chọn lọc ĐM chậu trong hai bên, thông thƣờng chụp bên trái trƣớc, bóng để chếch sang bên đối diện khoảng 250–350
, có thể sử dụng chƣơng trình dẫn đƣờng để chọn lọc ĐM, đánh giá chính xác ĐM cấp máu cho TTL
Hình 2.4. Một số ống thông nhỏ được dùng để chọn lọc vào nhánh ĐM TTL
- Tiến hành nút mạch bằng hạt PVA hoặc Embophere kích thƣớc hạt phụ thuộc vào khẩu kính ĐM. Mỗi lọ 2 ml hạt đƣợc pha lỗng trong một hỗn hợp của 20 ml dung dịch trung bình 50% thuốc cản quang cộng với 50% dung dịch nƣớc muối, hỗn hợp đƣợc bơm từ từ dƣới màn chiếu để tránh các hạt trào ngƣợc vào nhánh khác, khi thấy dòng chảy chậm lại, gần nhƣ ngƣng trệ, chụp kiểm tra thấy ĐM TTL đã đƣợc nút tắc hồn tồn thì rút ống thông chuyển sang chụp và nút ĐM TTL bên phải với kỹ thuật tƣơng tự (Hình 2.5).
- Trong trƣờng hợp phát hiện các vịng nối bàng hệ quan trọng nhƣ bàng hệ với ĐM dƣơng vật hay ĐM bàng quang cần cố gắng nút siêu chọn lọc hoặc kết hợp nút bằng vòng xoắn kim loại đoạn nguyên ủy (nếu khẩu kính lớn) để tránh trào ngƣợc vào các nhánh bàng hệ quan trọng nói trên.
Hình 2.5. Kỹ thuật nút chọn lọc ĐM TTL - PERFECTED
(A): Chụp ĐM chậu trong trái thấy ĐM bàng quang dưới (mũi tên trắng) và các nhánh (mũi tên trống) nằm phía dưới bóng cuff của sonde bàng quang. (B) chụp chọn lọc vào ĐM
TTL thấy ĐM này và các nhánh con cấp máu cho nửa trái của thùy trung tâm (mũi tên trắng) và vùng ngoại biên (mũi tên trống), thùy trung tâm tăng sinh mạch với mạch nuôi xoắn ngoằn ngoèo (*). (C) đưa vi ống thông (mũi tên trống) vào sâu sau chỗ chia của các
nhánh ĐM nuôi bàng quang (*) (D) Chụp kiểm tra sau bơm hạt nút đoạn gần cịn thấy thuốc lưu thơng vào các nhánh ĐM ni bàng quang. (E, F) Đưa vi ống thông vào sâu hơn
chụp chọn lọc kiểm tra phát hiện còn nhiều vi mạch cấp máu, nút chọn lọc từng nhánh ĐM. (G, H) Kiểm tra thấy nút tắc toàn bộ các mạch nuôi nửa trái tuyến, thuốc cản quang
trào ngược về nhánh nuôi bàng quang (*) và ĐM bịt, ĐM bàng quang trên không bị tắc. * Nguồn: theo Carnevale (2014) [34]
- Sau khi đã chụp kiểm tra mức độ cấp máu cho TTL thấy đạt yêu cầu, rút ống thơng, rút ống đặt lịng mạch ra, đè ép bằng tay trực tiếp lên chỗ chọc kim khoảng 15 phút để cầm máu, sau đó băng ép trong 6 –8 giờ.
2.5.3. Theo dõi trong và sau tiến hành can thiệp
Trong khi can thiệp: theo dõi mạch, huyết áp, phản ứng ngƣời bệnh. Sau can thiệp: BN đƣợc nằm trên giƣờng, chân bên chọc mạch duỗi thẳng bất
động, theo dõi mạch mu chân bên đƣa ống thông vào, theo dõi máu chảy và tụ máu ở vị trí chọc kim và dấu hiệu tồn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp...
2.5.4. Tai biến và xử trí tai biến
2.5.4.1. Tai biến trong khi can thiệp
- Do thủ thuật: rách ĐM gây chảy máu hoặc bóc tách ĐM
- Xử trí: ngừng thủ thuật, đè ép bằng tay và băng lại theo dõi, nếu ngừng chảy máu thì có thể tiến hành lại sau 1 – 2 tuần.
- Phản ứng không mong muốn với thuốc cản quang: tuỳ mức độ phản ứng, có thể cho thuốc chống dị ứng, hoặc chống nôn, chống sốc.
- Mức độ đau (dùng thuốc giảm đau).
2.5.4.2. Tai biến sau khi can thiệp
- Ở chỗ luồn ống thơng có thể chảy máu hoặc có máu tụ cần băng ép lại và tiếp tục nằm bất động đến khi ngừng chảy.
- Mức độ đau, sốt (không coi là biến chứng)
- Trƣờng hợp nghi tắc ĐM do máu cục (thrombose) hay thuyên tắc (embolie) do bong các mảng xơ vữa (hiếm gặp) cần có sự khám xét kịp thời để xử lý của bác sĩ chuyên khoa.
- Thiếu máu cục bộ thành bàng quang cần có khám, chụp CLVT có thể phải xử lý bằng ngoại khoa.
- Trƣờng hợp xảy ra phồng hoặc thông động - tĩnh mạch, đứt ống thông hoặc dây dẫn (hiếm gặp) có thể xử lý qua đƣờng nội mạch hoặc phải xử lý bằng ngoại khoa.
- Trƣờng hợp có biểu hiện nhiễm trùng sau làm thủ thuật cần cho kháng sinh để điều trị, ...
2.6. CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU
2.6.1. Các biến số lâm sàng, cận lâm sàng trƣớc can thiệp
Lâm sàng:
- Đánh giá mức độ nặng của bệnh theo bảng điểm IPSS. Bảng điểm đánh giá dựa trên 7 triệu chứng cơ năng của đƣờng tiểu, mỗi triệu chứng đƣợc
chấm từ 1 đến 5 điểm tùy thuộc vào tần suất xuất hiện. Mức độ nặng đƣợc tính dựa vào tổng điểm của 7 triệu chứng (tối đa 35 điểm) và đƣợc phân loại thành 3 mức độ nhƣ sau:
+ 0 - 7 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ nhẹ.
+ 8 - 19 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ trung bình. + 20 - 35 điểm: Điểm triệu chứng ở mức độ nặng.
- Đánh giá mức độ ảnh hƣởng của triệu chứng đƣờng tiểu tới cuộc sống ngƣời bệnh bằng bảng điểm QoL. BN chấm điểm ảnh hƣởng của bệnh tới chất lƣợng sống của mình theo thang điềm từ 1 đến 6, và đƣợc phân làm các mức độ nhƣ sau:
+ 0 - 2 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ nhẹ.
+ 3 - 4 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ trung bình. + 5 - 6 điểm: điểm chất lƣợng cuộc sống ở mức độ nặng
2.6.2. Các chỉ tiêu đánh giá tổn thƣơng trên hình ảnh
- Thể tích TTL
- Phân loại hình thái phì đại theo Wasserman và cs (2015) gồm 7 loại [124] (xem hình 1.9 đến hình 1.14)
Hình 2.6. Minh họa phƣơng pháp đo độ lồi của TTL trên CHT
* Nguồn: theo Lin (2016) [80]
- Mức độ lồi vào thành bàng quang của tuyến tiền liệt, đo bề dày phần lồi vào bàng quang của TTL, phân làm 3 độ: độ 1 lồi ≤5mm, độ 2 lồi 5-10mm, độ 3 lồi >10mm.
2.6.3. Chỉ tiêu đánh giá trên hình ảnh nút mạch
- Các biến thể giải phẫu của ĐM chậu trong đƣợc phân loại theo cách phân loại của Yamaki và cs (1998) [127] (Hình 2.7)
o Nhóm A, ĐM chậu trong chia làm hai nhánh: nhánh sau là ĐM mơng trên, nhánh trƣớc có thân chung của ĐM mơng dƣới và ĐM thẹn trong.
o Nhóm B, ĐM chậu trong chia làm hai nhánh, với nhánh trƣớc là ĐM thẹn trong, nhánh sau bao gồm ĐM mông trên và ĐM mơng dƣới.
o Nhóm C, ĐM chậu trong chia làm 3 nhánh riêng biệt: ĐM mông trên, mông dƣới, thẹn trong.
o Nhóm D, rất hiếm gặp, trong đó nhánh trƣớc là thân chung của ĐM mông trên và ĐM thẹn trong, nhánh sau là ĐM mơng dƣới.
Hình 2.7. Phân chia ĐM chậu trong
U: ĐM rốn; P: ĐM thẹn trong; I: ĐM mông dưới; S: ĐM mông trên * Nguồn: theo Goncalves (2016) [64]
- Các biến thể giải phẫu của ĐM TTL (Hình 2.8) Hình ảnh giải phẫu ĐM TTL đƣợc phân loại dựa vào vị trí xuất phát theo Carnevale và cs (2015) [46]:
o Type I: Xuất phát từ thân chung với ĐM bàng quang trên
o Type II: Xuất phát từ nhánh trƣớc ĐM chậu trong
o Type III: Xuất phát từ ĐM bịt
o Type IV: Xuất phát từ ĐM thẹn trong
- Ngồi ra chúng tơi cịn đánh giá về đƣờng kính, kích thƣớc và vịng nối của ĐM tuyến tiền liệt với các ĐM lân cận.
Hình 2.8. Các biến thể lỗ xuất phát thƣờng gặp của ĐM TTL
A. Type 1 từ cuống trước của ĐM chậu trong, tạo thân chung với ĐM bàng quang trên.
B. Type 2 từ cuống trước của ĐM chậu trong, tách ở đoạn xa so với ĐM bàng quang trên.
C. Type 3 tách từ ĐM bịt.
D. Type 4 tách từ ĐM thẹn trong.
Các biến thể khác được phân vào type 5. (SVA: ĐM bàng quang trên; IVA: ĐM tuyến tiền liệt hay còn gọi là ĐM bàng quang dưới; MR: ĐM trực tràng giữa; IPA: ĐM thẹn trong; GP: thân chung mông thẹn)
2.6.4. Các chỉ tiêu liên quan tới kết quả can thiệp
2.6.4.1. Chỉ tiêu trong can thiệp
- Đƣờng vào can thiệp: đƣờng ĐM đùi, đƣờng ĐM quay, đƣờng khác - Các loại hạt đƣợc sử dụng
- Tỉ lệ thành công/thất bại về mặt kỹ thuật của thủ thuật. Thủ thuật can thiệp đƣợc coi là thành công về mặt kỹ thuật nếu có thể chọn lọc đƣợc ĐM TTL và tiến hành nút ĐM ở ít nhất một bên khung chậu.
- Các tai biến trong can thiệp nếu có - Thời gian can thiệp
2.6.4.2. Chỉ tiêu đánh giá ngay sau can thiệp
- Đánh giá các biến chứng sau nút mạch (gồm các biến chứng liên quan tới vị trí chọc ĐM, biến chứng do thuốc cản quang hoặc do tia xạ), nhiễm trùng vùng chậu, các biến chứng do nhồi máu, rối loạn chức năng tình dục, nút mạch không trúng đích, phản ứng khơng mong muốn với thuốc, thuyên tắc phổi và các biến chứng khác. Phân loại mức độ nặng của biến chứng theo phân loại Clavien – Dindo [50].
Bảng 2.1. Phân loại Clavien – Dindo về biến chứng do can thiệp
Phân độ Định nghĩa
Độ I Biến chứng sau can thiệp nhƣng không cần điều trị nội khoa (các thuốc ngồi thuốc mơ tả ở dƣới đây) hoặc can thiệp xâm lấn nhƣ phẫu thuật, nội soi hay can thiệp điện quang.
Các can thiệp điều trị sau đƣợc phép sử dụng: thuốc chống nôn, thuốc hạ sốt, thuốc giảm đau, thuốc lợi tiểu, bù điện giải và vật lý trị liệu.
Độ II Biến chứng đòi hỏi điều trị nội khoa bổ sung ngoài các phƣơng can thiệp mô tả ở độ I. Truyền máu và dinh dƣỡng qua đƣờng tĩnh mạch cũng đƣợc coi là biến chứng độ II.
Phân độ Định nghĩa
Độ III
- Độ IIIa - Độ IIIb
Cần can thiệp phẫu thuật, nội soi hoặc can thiệp điện quang để điều trị biến chứng
- Can thiệp khơng cần gây mê tồn thân - Can thiệp cần gây mê toàn thân
Độ IV
- Độ Iva - Độ IVb
Biến chứng nguy hiểm đến tính mạng cần nằm tại khoa/phịng hồi sức tích cực
- Suy một tạng (gồm cả lọc thận) - Suy đa tạng
Độ V BN tử vong
- Các triệu chứng của hội chứng sau nút mạch cũng đƣợc ghi nhận (bao gồm đau, sốt) nhƣng không đƣợc coi là biến chứng do can thiệp. Các triệu chứng này chỉ đƣợc coi là biến chứng khi làm kéo dài thời gian nằm viện của BN hoặc khiến BN phải vào viện lại để điều trị hoặc tìm đƣợc nguyên nhân cụ thể gây ra triệu chứng này.
- Tỉ lệ tử vong sau nút mạch và nguyên nhân nếu có.
2.6.4.3. Chỉ tiêu đánh giá kết quả ngắn hạn và trung hạn
- Đánh giá theo bảng điểm IPSS, QoL (điểm) tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp. Đánh giá mức độ thay đổi của các chỉ số này so với trƣớc can thiệp theo tiêu chuẩn của Bilhim và cs (2016) [28].
- Kết quả điều trị đƣợc coi là thất bại về mặt lâm sàng nếu nhƣ triệu chứng sau can thiệp vẫn giữ ở mức độ nặng (giảm IPSS dƣới 25%, IPSS >18, không giảm QoL, QoL >3).
- Kết quả điều trị đƣợc coi là thành công về mặt lâm sàng nếu nhƣ triệu chứng sau can thiệp đƣợc cải thiện (giảm IPSS ≥25%, IPSS <15, giảm QoL ít nhất 1 điểm, QoL ≤3).
Bảng 2.2. Điểm quốc tế về triệu chứng tuyến tiền liệt (IPSS)
Triệu chứng về tiểu tiện trong một tháng gần đây
Khoanh tròn điểm tƣơng ứng Khơng có Có ≤1/5 lần Có <1/2 lần Có ≈1/2 số lần Có >1/2 lần Thƣờng xuyên 1. Tiểu chƣa hết: cảm thấy
bàng quang vẫn còn nƣớc tiểu sau khi đi tiểu?
0 1 2 3 4 5
2. Tiểu nhiều lần: thƣờng phải
đi tiểu lại trong vòng 2 tiếng? 0 1 2 3 4 5 3. Tiểu ngắt quãng: thƣờng
ngừng tiểu đột ngột khi đang đi tiểu rồi lại tiểu tiếp?
0 1 2 3 4 5
4. Tiểu gấp: cảm thấy khó nhịn tiểu cho tới khi đến nơi đi tiểu?
0 1 2 3 4 5
5. Tiểu yếu: thƣờng thấy tia
nƣớc tiểu đi ra yếu? 0 1 2 3 4 5
6. Tiểu gắng sức: thƣờng phải
cố rặn mới bắt đầu tiểu đƣợc? 0 1 2 3 4 5
7. Tiểu đêm: ban đêm thƣờng đi tiểu mấy lần?
0 lần 1 lần 2 lần 3 lần 4 lần 5 lần
0 1 2 3 4 5
- Tổng số điểm: …………… Mức đánh giá:
- □ Rối loạn nhẹ: (1 – 7 điểm) - □ Rối loạn vừa: (8 – 19 điểm) - □ Rối loạn nặng: (20 – 35 điểm)
Bảng 2.3. Bảng điểm chất lượng cuộc sống (QoL)
Nếu phải sống mãi với triệu chứng tiết niệu nhƣ hiện nay, ông nghĩ nhƣ thế nào? Rất tốt Tốt Thỏa mãn Tạm đƣợc Không thỏa mãn Bất hạnh Không chịu đựng đƣợc 0 1 2 3 4 5 6 - Tổng số điểm: 0 – 6 Mức đánh giá: - □ Nhẹ : 0-2 điểm - □ Trung bình : 3 - 4 điểm - □ Nặng : 5-6 điểm 2.7. THU THẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU 2.7.1. Thu thập số liệu
Tất cả thông tin về triệu chứng lâm sàng, cách thức can thiệp, theo dõi sau thủ thuật đƣợc thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu chung, thống nhất.
2.7.2. Xử lý số liệu
Các số liệu thu thập đƣợc trong mẫu nghiên cứu đƣợc thu thập và xử lý bằng phần mềm SPSS 20.0 (IBM, Mỹ). Tất cả các phép mô tả và phân tích đều đƣợc thực hiện theo nguyên tắc phân tích dựa trên phân bố ban đầu.
Các biến định lƣợng (tuổi, điểm IPSS, điểm QoL, thể tích TTL, nồng độ PSA,...) đƣợc mơ tả thơng qua các giá trị trung bình, độ lệch chuẩn, biểu đồ phân bố tần suất dạng cột.
Các biến định tính (hình thái phì đại, biến thể giải phẫu, kết quả điều trị của kỹ thuật, biến chứng can thiệp) đƣợc mô tả qua tần số và tỷ lệ phần trăm.
Sử dụng kiểm định T ghép cặp (paired-samples T test) để kiểm tra sự thay đổi có ý nghĩa về điểm IPSS, điểm QoL trƣớc và sau can thiệp tại các thời điểm 6 tháng và 12 tháng. Kết quả đƣợc coi là có ý nghĩa thống kê với giá trị p ≤ 0,05.
Sử dụng kiểm định tƣơng quan Pearson để đánh giá tƣơng quan giữa mức độ nặng trên lâm sàng theo điểm IPSS với các biến độc lập nhƣ thể tích TTL và mức độ lồi vào lòng bàng quang của TTL.
Tỉ lệ đáp ứng lâm sàng đƣợc mô tả theo tỉ lệ phần trăm, phân tích sau 6 tháng và 12 tháng. So sánh tỉ lệ đáp ứng sau 12 tháng giữa các phân nhóm sử dụng phép kiểm z-test.
2.8. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu đƣợc tiến hành nhằm phục vụ mục đích điều trị vì lợi ích của ngƣời bệnh, khơng nhằm mục đích cá nhân nào khác. Tồn bộ thơng tin cá nhân của các đối tƣợng tham gia nghiên cứu đều đƣợc đảm bảo bí mật. Nhóm nghiên cứu khơng có xung đột lợi ích hay nhận tài trợ nghiên cứu từ bất kỳ cá