X Vị trí tăng hấp thu FDG mới khơng giống lymphoma
3: SD 4: PD 26 Thời điểm tái phát (Định lượng)
4.3. Sống cịn tồn bộ và các yếu tố liên quan 1 Sống còn toàn bộ
4.3.1. Sống cịn tồn bộ
Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi là 10,5% (8/76 bệnh nhân). Kết quả này của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận nguyên nhân tử vong của 6/8 bệnh nhân là do viêm phổi. Meyer (2012) ghi nhận trong 196 bệnh nhân điều trị bằng phác đồ ABVD đơn thuần, 6 bệnh nhân tử vong do bệnh Hodgkin hoặc do biến chứng điều trị sớm và 6 bệnh nhân tử vong do nguyên nhân khác. Trong số những người được xạ trị, 4 trường hợp tử vong có liên quan đến ung thư hạch Hodgkin hoặc do tác dụng độc hại sớm từ phương pháp điều trị và 20 trường hợp liên quan đến nguyên nhân khác [75]. Tuy nhiên nếu xét từng trường hợp 6/8 trường hợp tử vong của chúng tơi khơng tử vong vì bệnh Hodgkin mà tử vong vì viêm phổi trên nền suy tủy do hóa trị. Chỉ có 1 trường hợp tử vong vì bệnh Hodgkin tái phát diễn tiến kháng trị sau khi lui bệnh hoàn toàn sau ghép tế bào gốc tự thân 8 tháng. Điều này cho thấy dù phác đồ điều trị giống nhau nhưng tình hình chăm sóc y tế, mơi trường sống ảnh hưởng rất nhiều đến sống còn của bệnh nhân.
Bảng 4.1. Sống cịn tồn bộ của bệnh nhân ULH trong các nghiên cứu Tác giả (Năm) n Phác đồ Địa điểm Tỉ lệ sống còn 1 năm Tỉ lệ sống còn ≥ 5 năm Anh Thư
2009 65 ABVD đơn thuần TPHCM 92% //
Meyer (2012) [75]
196 ABVD đơn thuần
Canada // 94% (a) 203 ABVD kết hợp xạ trị // 87% (a) Koshi (2016) [68] 3568 0 Đa phác đồ Hoa Kỳ // 73 % (b) // 82 % (c)
(2016)
[95] xạ trị Saudi
Shanon và cs (2018)
[96] 103
ABVD đơn thuần hoặc kết hợp
xạ trị Iraq // 79%
Chúng tôi
(2021) 76
ABVD đơn thuần hoặc kết hợp
xạ trị TPHCM 94,7% 89,5%
Chi chú: (a) OS 12 năm, (b) giai đoạn 1983 đến 2006, (c) giai đoạn 2006 – 2016, (d) OS 3 năm, (e) OS 2 năm
Đối với ULH được hóa trị với phác đồ ABVD tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển sau 5 năm dao động 70-75% tùy theo nhóm bệnh [47].
Thời gian theo dõi của chúng tơi trung bình là 34,5 tháng, có 4 trường hợp mất dấu theo dõi, trong q trình theo dõi có 6 bệnh nhân tái phát/tiến triển, và 8 bệnh nhân tử vong. Tỉ lệ sống cịn tồn bộ (Biểu đồ 1) tại thời điểm 12 tháng đạt 94,4%, tỉ lệ sống cịn tồn bộ 5 năm đạt 87,5%. Tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển (Biểu đồ 2) 12 tháng đạt 94,4%, tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển 5 năm đạt 84,7% theo phương pháp Kaplan-Meier. Đối với nhóm bệnh u lympho Hodgkin được hóa trị với phác đồ ABVD tỉ lệ sống cịn khơng tiến triển sau 5 năm dao động 70-75% tùy theo nhóm bệnh [47]. Tỉ lệ sống cịn tồn bộ (OS) tại thời điểm 5 năm của nhóm bệnh nhân u Lympho Hodgkin trong nghiên cứu của chúng tôi đạt 87,5% cao hơn nghiên cứu của Shammon và cộng sự (2018) OS đạt 79% [96]. Có thể do nhóm bệnh nhân của chúng tơi trẻ (tuổi trung bình 32 tuổi), ít bệnh nền đi kèm và chỉ số tiên lượng IPS nguy cơ thấp (IPS 1-2 điểm) tại thời điểm chần đoán chiếm phần lớn 87,5%. Đồng thời cỡ mẫu chúng tôi nhỏ hơn nên khó có thể đánh giá rõ ràng .
Nghiên cứu của Meyer (2012) đã theo dõi 405 bệnh nhân giai đoạn I và II khơng có Bulky trong 12 năm. Thời gian theo dõi trung bình là 11,3 năm và tỉ lệ sống sót tồn bộ sau 12 năm là 94% ở những bệnh nhân chỉ hóa trị ABVD đơn thuần và 87% ở bệnh nhân có kết hợp xạ trị (tỉ lệ nguy cơ tử vong ở nhóm ABVD đơn thuần là 0,5 và KTC 95%: 0,25 đến 0,99; p = 0,04); tỉ lệ sống cịn khơng bệnh lần lượt là 87% và 92% ở hai nhóm (tỉ lệ nguy cơ tiến triển của bệnh là 1,91; KTC 95%, 0,99 - 3,69; p = 0,05) và tỉ lệ sống sót cịn khơng biến cố lần lượt là 85% và 80% (p > 0,05) [75].
Nghiên cứu của Koshy (2016) đã tổng hợp dữ liệu toàn bộ các trường hợp ULH tại Hoa Kỳ trong 2 giai đoạn từ 1983 đến 2006 ghi nhận OS 5 năm là 73% (KTC 95%: 69,5% - 78,5%) và tăng lên ở giai đoạn từ 2006 đến 2016 là 82% (KTC 95%: 80% - 84%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [68].
Bệnh nhân ULH được khuyến cáo nên theo dõi thường xuyên: 3 tháng một lần trong năm đầu tiên sau điều trị, 6 tháng một lần trong năm thứ hai đến năm thứ tư, và hàng năm sau đó. Khi tái khám cần phải đánh giá bệnh sử, khám sức khỏe và xét nghiệm công thức máu tồn bộ. Chụp X quang khơng cần được thực hiện thường quy ở những bệnh nhân khơng có triệu chứng đã được ghi nhận thun giảm ULH sau khi kết thúc điều trị . Nếu nghi ngờ tái phát, nên xác nhận hoặc loại trừ bằng chụp X quang thích hợp, sau đó là sinh thiết [19].
4.3.2. Các yếu tố liên quan đến sống cịn tồn bộ
Nhiều yếu tố có thể liên quan đến tỉ lệ sống cịn của bệnh nhân ULH. Thứ nhất, phương thức điều trị được sử dụng tại các trung tâm điều trị. Một số bệnh viện hay trung tâm điều trị ung thư tại các nước đang phát triển thường chỉ sư dụng hóa trị đơn thuần do khơng có thiết bị cho kĩ thuật xạ trị hoặc chất lượng xạ trị kém [61]. Nghiên cứu của tác giả Shanon và cs (2018) thực hiện tại Iraq có tỉ lệ bệnh nhân được xạ trị thấp, do đó tỉ lệ OS 5 năm thấp hơn nghiên cứu của chúng tôi khá nhiều (79% so với 89,5%). Trong khuyến cáo lâm sàng của ESMO, xạ trị củng cố là một phần của điều trị bệnh nhân ULH ngay cả trong giai đoạn đầu [36],[40]. Một nghiên cứu phân tích tổng hợp đã kết luận rằng sử dụng xạ trị hóa trị kết hợp cải thiện việc kiểm soát khối u và OS ở bệnh nhân ULH, chủ yếu ở những người mắc bệnh giai đoạn đầu [51]. Yếu tố thứ hai, liệu pháp hóa trị ở bệnh nhân ULH bị gián đoạn. Không phải tất cả bệnh nhân đều nhận được liều lượng theo khuyến nghị vì khơng có sẵn các loại thuốc khác nhau vào các thời điểm khác nhau. Nghiên cứu của chúng tôi cũng gặp vấn đề như trên. Vinblastin là 1 trong 5 thuốc chủ đạo của phác đồ ABVD thường xun khơng có hàng trong bệnh viện, bệnh nhân phải mua tự túc và nguồn mua thường khơng rõ ràng có thể ảnh hưởng phần nào đến hiệu quả điều trị. Thứ ba, thời gian theo dõi tương đối ngắn. Thời gian theo dõi trung bình trong nghiên cứu này là
33 tháng; các số liệu về OS cho thấy có thể tiến hành theo dõi lâu hơn. Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng việc sử dụng liệu pháp điều trị bước 2 có hiệu quả cao đối với ULH kháng trị hoặc tái phát và cải thiện khả năng sống sót của bệnh nhân [26]. Các nghiên cứu khác nhau cũng đã chỉ ra rằng liệu pháp ghép tủy và brentuximab có chi phí khá cao và vượt quá khả năng chi trả của bệnh nhân ULH đến từ các nước kém phát triển [96]. Chỉ có 3 /8 bệnh nhân của chúng tơi được tiếp cận với điều trị bước 2 thế hệ mới.
Trong nghiên cứu của chúng tơi các yếu tố có giá trị tiên lượng sống còn bao gồm: giải phẫu bệnh, giai đoạn bệnh, tổn thương ngoài hạch, tăng LDH, tăng beta microglobin, nguy cơ IPS, triệu chứng B. Trong khi các yếu tố như giới, nhóm tuổi, vị trí sinh thiết, bulky khơng liên quan đến OS 5 năm (p>0,05). Về giải phẫu bệnh, chúng tơi ghi nhận thể giàu lympho có tỉ lệ OS 5 năm thấp nhất, kế đến là thể hỗn hợp. Trong khi thể nốt ưu thế lympho bào và thể nghèo lympho khơng có bệnh nhân tử vong.
Tại Malaysia, nghiên cứu của Boo (2019) ghi nhận tỉ lệ sống còn sau 2 năm ở hai nhóm bệnh nhân giai đoạn sớm và giai đoạn tiến triển lần lượt là 100% và 93,9%, p=0,252 trong khi tỉ lệ sống cịn khơng bệnh lần lượt là 82,7% và 62,8% , p=0,05. [16]. Kết quả phân tích của chúng tôi tại thời điểm 5 năm cho thấy giai đoạn sớm có tỉ lệ sống cịn tồn bộ cao hơn giai đoạn tiến triển và sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như vậy, có thể kết luận rằng giai đoạn sẽ chủ yếu ảnh hưởng đến OS 5 năm hơn là 2 năm. Ngồi ra, trong phân tích đa biến, Shais và cs (2017) ghi nhận giai đoạn tiến triển và IPS cao là các yếu tố tiên lượng cho tử vong trong vòng 5 năm [95]. Connors (2015) gợi ý một chiến lược nhằm đánh giá các yếu tố nguy cơ nhằm cải thiện hiệu quả điều trị ULH bằng các dấn ấn sinh học nhằm giảm thiểu độc tính liên quan đến điều trị sớm và muộn ví dụ như brentuximab vedotin Các chiến lược khác bao gồm dễ dàng tiếp cận với chẩn đốn hình ảnh và chăm sóc hỗ trợ [30].
Chúng tơi ghi nhận, trong các chỉ số huyết học, LDH và beta microglobin có thể dự đốn OS 5 năm. Kết quả này tương tự với nghiên cứu của tác giả Ruan (2021) tại Hoa Kỳ cho thấy tăng 2 lần LDH dự đoán OS kém hơn (HR = 27,8; KTC
95%, 4,0 - 160,1; p<0,001) [92]. LDH tăng trong chuyển hóa lactic của mơ và gặp trong trường hợp nhiễm trùng thiếu máu nuôi (nhiễm trùng huyết, nhồi máu cơ tim) và mơ chuyển hóa mức độ cao (thường gặp ở ung thư). Trong nghiên cứu này có thể dùng LDH để theo dõi và phân biệt bệnh nhân nhập viện trong tình trạng nhiễm trùng hay bệnh lymphoma tiến triển. Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng sốt không rõ nguyên nhân sẽ được đo LDH tại thời điểm nhập viện và sau 48h sau nhập viện, nếu LDH bình thường hoặc LDH giảm sau 48 giờ, giúp bác sĩ lâm sàng hướng đến nhiễm trùng và quyết định khởi động và duy trì kháng sinh sớm cho bệnh nhân. Còn nếu LDH tăng kéo dài sau 48 giờ nên nghĩ đến bệnh lymphoma diễn tiến và xét nghiệm chẩn đốn. LDH có ý nghĩa tiên lượng trong lymphoma khơng hodgkin đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu và đã trở thành một trong chỉ số IPS trong lymphoma không hodgkin .Tuy nhiên cứu của Ruan chỉ có 2% bệnh nhân Hodgkin nhưng cũng phần nào chứng minh LDH có liên quan đến mức độ chuyển hóa của u và tăng cao trong giai đoạn tiến triển. Tuy cỡ mẫu chúng tôi nhỏ,thời gian theo dõi ngắn nhưng cũng thấy được LDH có ý nghĩa trong tiên lượng sống còn bệnh nhân. Cho nên LDH nên được chỉ định trong theo dõi bệnh ULH sau hóa trị.
Trong phân tích đa biến của tác giả Vassilakopoulos TP (2005), tăng nồng độ
beta 2 microglobin không ảnh hưởng đến sống cịn khơng bệnh, nhưng ảnh hưởng đến OS ở những bệnh nhân giai đoạn đầu. Tỉ lệ sống sót tổng thể (OS) 8 năm là 91±3% đối với bệnh nhân bình thường so với 59±11% (p <0,0001) đối với bệnh nhân có nồng cao [111].