Bảng 3.31. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo kích thước u
Kích thước u
Thời gian (tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng < 5 cm Nhóm I (n=9) 20,9 100 88,9 64,8 64,8 0,89 Nhóm II (n=10) 20,1 100 100 88,9 37,0 ≥ 5 cm Nhóm I (n=33) 28,5 100 97,0 89,6 77,0 70,0 0,01 Nhóm II (n=28) 18,1 100 92,7 62,8 39,1 39,1
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại
một số thời điểm theo nhóm kích thước u ≥ 5 cm ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II, p < 0,05.
Bảng 3.32. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo đáp ứng u gan
Đáp ứng u gan (3 tháng sau ĐT)
Thời gian (tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng ĐƯ u gan Nhóm I (n=20) 31,6 100 100 94,1 94,1 82,4 0,05 Nhóm II (n=15) 19,3 100 93,3 71,8 64,6 64,6 Khơng ĐƯ u gan Nhóm I (n=22) 20,4 100 90,9 74,7 54,8 54,8 0,40 Nhóm II (n=23) 18,1 100 95,5 68,2 28,7 28,7
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại
các thời điểm ở bệnh nhân có đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn khơng có ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05.
- Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm tại một số thời điểm ở bệnh nhân khơng đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn khơng ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05.
p > 0,05
p < 0,05
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống tồn bộ 2 nhóm có kích thước u < 5 cm
p > 0,05
p > 0,05
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống tồn bộ 2 nhóm có đáp ứng u gan
3.5. Tác dụng phụ và biến chứng sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
3.5.1. Tác dụng phụ và biến chứng sớm sau điều trị
Bảng 3.33. Tác dụng phụ sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Triệu chứng Nhóm I Nhóm II p
n = 42 % n = 38 %
Đau vùng gan (n=27) 9 21,4 18 47,4 0,01
Sốt (n=6) 3 7,1 3 7,9 0,89
Mệt mỏi (n=14) 10 23,8 4 10,5 0,11
Buồn nôn, nôn (n=10) 6 14,3 4 10,5 0,61
Nhận xét: - Sau điều trị tổng số bệnh nhân ở cả 2 nhóm có triệu chứng đau
vùng gan là 27/80, có sốt là 6/80, có mệt mỏi là 14/80, có buồn nơn, nơn là 10/80.
- Bệnh nhân sau TACE ở nhóm II có tỷ lệ đau vùng gan (47,4%) cao hơn so với sau SBRT ở nhóm I (21,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
- Bệnh nhân sau SBRT ở nhóm I thấy mệt mỏi (23,8%) cao hơn so với ở nhóm II (10,5), khác biệt khơng có ý nghĩa, p > 0,05.
- Các triệu chứng sốt và buồn nôn, nơn khơng có sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm sau điều trị, p > 0,05.
Bảng 3.34. Mức độ, thời gian của tác dụng phụ sau tắc mạch hoặc xạ trịTriệu chứng Mức độ Số ngày Triệu chứng Mức độ Số ngày 1 2 3 Đau vùng gan Nhóm I (n=9) 8 88,9% 1 11,1% 0 4,89 ± 3,98 Nhóm II (n=18) 3 16,7% 15 83,3% 0 1,50 ± 1,09 Sốt Nhóm I (n=3) 2 66,7% 1 33,3% 0 1,67 ± 1,15 Nhóm II (n=3) 1 33,3% 2 66,7% 0 1,33 ± 0,57 Mệt mỏi Nhóm I (n=10) 9 90% 1 10% 0 3,30 ± 2,40 Nhóm II (n=4) 3 75% 1 25% 0 2,50 ± 1,91 Nơn Nhóm I (n=6) 6 100% 0 0 1,33 ± 0,81 Nhóm II (n=4) 1 25% 3 75% 0 1,25 ± 0,50
Nhận xét: - Đau vùng gan là triệu chứng hay gặp nhất sau tắc mạch, chủ yếu
đau mức độ 2 (83,3%), sau xạ trị bệnh nhân chủ yếu đau nhẹ (88,9%).
- Bệnh nhân sau xạ trị thấy mệt mỏi mức độ 1 (90%) là chủ yếu, kèm theo có nơn nhẹ. Bệnh nhân sau tắc mạch không mệt mỏi nhưng vài trường hợp xuất hiện nôn mức độ 2.
Bảng 3.35. Biến chứng sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trịBiến chứng Nhóm I Nhóm II p Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 2 4,8 0 0 0,14 Viêm da 2 4,8 0 0 Không biến chứng 38 90,4 38 100
Nhận xét: Sau xạ trị có 4,8% bệnh nhân bị viêm gan đợt cấp và 4,8% bệnh
nhân bị viêm da, sau tắc mạch không thấy xuất hiện biến chứng viêm gan đợt cấp, viêm da, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,14.
3.5.2. Biến chứng lâu dài sau điều trị
Bảng 3.36. Biến chứng lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 1 2,4 0 0 0,42 Tràn dịch màng phổi 3 7,1 1 2,6 Viêm da 1 2,4 0 0 Không biến chứng 37 88,1 37 97,4
Nhận xét: - Biến chứng viêm gan đợt cấp gặp ở bệnh nhân sau xạ trị với tỷ lệ
2,4%. Sau tắc mạch không thấy bệnh nhân nào bị viêm gan đợt cấp.
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện ở nhóm I (7,1%), nhóm II (2,6%). - Tình trạng viêm da do tia xạ gặp ở 2,4% số bệnh nhân, những sự khác biệt
a
b
(a,b) Hình ảnh viêm da mức độ nhẹ sau xạ trị
Hình 3.17. Tình trạng viêm da sau xạ trị
Chương IVBÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
UTBG là bệnh phát sinh ở những người có yếu tố nguy cơ, tế bào gan khi bị các yếu tố này tác động dần dần sẽ thay đổi cấu trúc thành tế bào ác tính. Đây là q trình diễn ra trong thời gian dài, do đó bệnh thường biểu hiện rõ ở những người có độ tuổi > 60. Những năm gần đây chúng ta thấy UTBG xuất hiện ở bệnh nhân trẻ, ngoài ba mươi tuổi đã biểu hiện bệnh nhưng nhìn chung số bệnh nhân này khơng nhiều. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình của cả 2 nhóm xấp xỉ nhau khoảng hơn 60 tuổi (bảng 3.1). Độ tuổi có tăng hơn một chút so với những nghiên cứu về UTBG thực hiện trong nước những năm trước đây, có độ tuổi trung bình khoảng hơn 50 tuổi đến gần 60 tuổi [76], [92], [151]. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBG gần đây cũng tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới [9], [126]. Bệnh này vẫn chủ yếu gặp nhiều ở nam giới, tỷ lệ nam chiếm hơn 80%. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới cũng cho kết quả tương đương. Thực trạng này có lẽ là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn nữ giới.
Trong các yếu tố nguy cơ mà y văn đã nêu thì viêm gan virus B vẫn là chủ yếu, ở cả 2 nhóm bệnh trong nghiên cứu này tỷ lệ HBsAg (+) được phát hiện là trên 70% (bảng 3.2). Đây là tỷ lệ thường thấy tại Việt Nam, một vài số liệu báo cáo trước có tỷ lệ từ trên 60% đến khoảng 80-90% [77], [92]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao (ước tính 92,6% có HBsAg (+) và 2% có Anti-HCV (+)). Vì vậy, HBV là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với UTBG tại Việt Nam [152]. Ước tính tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tăng từ 6,4 triệu trường hợp vào năm 1990 lên khoảng 8,4 triệu trường hợp vào năm 2005 và được dự đoán sẽ giảm xuống còn 8,0 triệu vào năm 2025. Tuy nhiên, tỷ lệ
mắc UTBG liên quan đến HBV ước tính sẽ tăng từ 9.400 vào năm 1990 lên 25.000 vào năm 2025. Mặc dù tiêm vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở Việt Nam trong hai thập kỷ tới, nhưng gánh nặng UTBG liên quan đến HBV sẽ tiếp tục tăng [153]. Yếu tố nguy cơ này rất khác so với các nước phương Tây, các báo cáo chỉ ra rằng các nước phát triển bệnh nhân UTBG có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C mới là cao nhất [9].
UTBG phát triển âm thầm trong cơ thể bệnh nhân, khi khối u lớn dần lên có thể biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, khó chịu và làm suy giảm sức khỏe chung của bệnh nhân do ảnh hưởng đến q trình chuyển hóa chất tại gan khiến cho bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân. Những bệnh nhân được phát hiện lần đầu có thể do tình cờ đi khám sức khỏe hoặc có thể có triệu chứng gợi ý. Đau bụng, mệt mỏi và sút cân là các triệu chứng mà bệnh nhân UTBG thường cảm nhận thấy [23]. Số liệu thống kê về triệu chứng lâm sàng mà chúng tơi trình bày trong phần kết quả là khi bệnh nhân đã được điều trị TACE ít nhất một lần, nên các triệu chứng lâm sàng biểu hiện với tỷ lệ khá thấp (bảng 3.3). Bệnh nhân ở nhóm II tỷ lệ các triệu chứng như đau hạ sườn phải, mệt mỏi có cao hơn nhóm I một chút là do có một số bệnh nhân có kích thước u khá to, sau điều trị bằng TACE khoảng 1 tháng bệnh nhân vẫn còn hội chứng sau tắc mạch, tuy nhiên về ý nghĩa thống kê thì khơng có sự khác biệt.
4.1.2. Đặc điểm một số xét nghiệm máu
Các xét nghiệm công thức máu, đơng máu, sinh hóa máu làm trước khi điều trị nhằm mục đích đánh giá chức năng gan, tình trạng viêm gan, nguy cơ chảy máu khi tiến hành can thiệp. Các chỉ số này được ghi vào biên bản hội chẩn để xét duyệt trước khi điều trị, đa số các xét nghiệm trong giới hạn bình thường (bảng 3.4), các bệnh nhân có nguy cơ cao đã được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu. Một số bệnh nhân có chỉ số men gan tăng kèm theo bilirubin máu tăng,
tuy nhiên vẫn nằm trong tiêu chuẩn để điều trị SBRT hoặc TACE nên chúng tôi vẫn chọn vào nghiên cứu.
Nồng độ AFP cao có thể gặp trong ung thư biểu mơ phơi, ung thư dạ dày và ung thư phổi. Bệnh nhân viêm gan mạn tính và xơ gan có nồng độ AFP tăng với tỷ lệ 20% và 40% [154]. Khi không được điều trị các khối u tiếp tục sản xuất AFP nhiều hơn theo thời gian, trùng với tiến triển của bệnh. Các khối u biệt hóa kém với các triệu chứng nặng nề hơn thường gặp ở những bệnh nhân có mức AFP cao [155]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ AFP bình thường gần tương đương ở hai nhóm, lần lượt là 45,2% và 44,8%. AFP đã được chứng minh có mối tương quan với kích thước và thể tích khối u tại thời điểm chẩn đốn [156]. Bệnh nhân ở nhóm I có tỷ lệ AFP > 200 ng/ml (31,0%) cao hơn so với ở nhóm II (28,9%) (bảng 3.5). So với các kết quả của nghiên cứu khác thì Nguyễn Đình Song Huy thấy nhóm bệnh nhân có tỷ lệ u > 5cm là 80,4% nên tỷ lệ AFP tăng
> 20 ng/ml chiếm đến gần 70% [77]. Kết quả của Thái Dỗn Kỳ trên nhóm bệnh nhân có kích thước u trung bình tương đương của chúng tơi thì thấy tỷ lệ AFP tăng > 200 ng/ml chỉ cao hơn một chút ở mức 33,3% [91].
4.1.3. Đặc điểm u gan trên chụp CT và giai đoạn bệnh
Chụp CT ngày càng có vai trị quan trọng trong chẩn đốn và quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân UTBG. Nhờ vào đặc điểm u gan trên CT mà chúng ta có thể phân loại bệnh dễ dàng hơn. Ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian là một nhóm đối tượng rất không đồng nhất về kích thước khối u (> 3 cm đến trên 10 cm), số lượng khối u (4 u đến trên 20 u) và chức năng gan (điểm Child-Pugh từ 5-9). Trước đây, hóa trị liệu qua động mạch là lựa chọn điều trị được khuyến nghị duy nhất cho bệnh nhân giai đoạn trung gian theo phân loại BCLC. Hiện nay, qua nhiều nghiên cứu cho thấy tắc mạch đơn thuần khơng hồn tồn là chỉ định phù hợp cho mọi bệnh nhân nữa. Các Hội đồng chuyên môn đã đưa ra những phân loại chi tiết hơn, bao gồm 2 yếu tố:
chức năng gan và tình trạng khối u. Các tiêu chí này sẽ phân tầng tốt hơn đối với bệnh nhân BCLC giai đoạn trung gian và đưa ra chỉ định điều trị theo từng phân nhóm nhỏ. Theo đó những bệnh nhân có số u < 7, kích thước u < 7 cm và chức năng gan tốt có thể cân nhắc thêm các lựa chọn điều trị triệt căn như cắt gan, đốt nhiệt. Các bệnh nhân có chức năng gan khá kém, điểm Child Pugh từ 8-9 nhưng vẫn trong tiêu chuẩn Milan có thể ghép gan hoặc truyền hóa chất động mạch gan. Các phương pháp điều trị này đã được phổ biến rộng rãi nhưng quyết định cuối cùng là do bác sĩ điều trị và Hội đồng chuyên môn đưa ra, những người cần phải cân nhắc các yếu tố liên quan đến bệnh và đề xuất một lộ trình điều trị nhất định cho bệnh nhân [2].
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ u gan < 5 cm ở hai nhóm khá cân bằng, lần lượt là 21,4% và 26,3%. Trong cả 2 nhóm bệnh nhân, tỷ lệ khối u từ 5-10 cm là cao nhất, số u > 10 cm ở nhóm II có cao hơn so với ở nhóm I. Về số u thì nhóm II cũng có tỷ lệ ≥ 2 u cao hơn so với nhóm I (bảng 3.6). Tuy nhiên để chọn 2 nhóm đối tượng hồn tồn đồng nhất là rất khó. Nghiên cứu của Jun, B. G. phối hợp điều trị SBRT và TACE so với điều trị TACE đơn thuần thì số lượng u ≥ 2 ở nhóm điều trị đơn thuần là 59/114 cũng cao hơn so với nhóm điều trị phối hợp là 30/85 u [137]. Tuy có sự khác nhau về số lượng u và các nhóm kích thước u song về tổng thể kích thước u trung bình trong nghiên cứu của chúng tơi ở nhóm I là 6,57 ± 2,13 cm khơng có sự khác biệt so với kích thước u trung bình ở nhóm II là 6,87 ± 2,70 cm, p > 0,05. Nghiên cứu của Jun, B. G. cũng cho thấy kích thước u trung bình của nhóm TACE cao hơn so với nhóm điều trị phối hợp SBRT và TACE [137]. Nghiên cứu của Jacob, R. trên 37 bệnh nhân điều trị SBRT bổ sung sau TACE so với 124 bệnh nhân điều trị TACE đơn thuần có kích thước u trung bình gần tương đương nghiên cứu của chúng tơi, kích thước u trung bình ở nhóm điều trị đơn thuần là 7,7 ± 4,9 cm và nhóm điều trị phối hợp của tác giả là 7,8 ± 3,3 cm, p = 0,206 [126].
Thùy gan phải lớn hơn thùy gan trái vì vậy vùng này là nơi được cung cấp lượng máu nhiều hơn, giàu oxy và dinh dưỡng hơn, điều này một phần giải thích rằng u gan nằm ở thùy phải nhiều hơn. Cũng tương tự các nghiên cứu khác, chúng tôi ghi nhận được tỷ lệ u gan thùy phải ở nhóm I là 88,1% và nhóm II là 76,3% cao hơn so với số u gan ở thùy trái [157]. U gan ở thùy phải thường được nuôi dưỡng bởi hệ mạch máu phong phú hơn cả từ trong gan lẫn hệ thống tuần hoàn bàng hệ ngồi gan. Ngược lại, u bên trái thường chỉ được ni dưỡng bởi hệ mạch gan trái. Chính đặc điểm về vị trí này gây nên khó khăn trong khi tiến hành các thủ thuật điều trị, đặc biệt là tắc mạch hóa chất. Do hệ mạch ni u nhiều ở những khối u kích thước lớn nên để tắc hồn tồn mạch ni u khá là khó khăn.
Về mặt hình thái u gan, cơ bản chúng tơi dựa vào hình ảnh chụp CT và chụp mạch. Phần lớn u gan ở nhóm I đều là thể khối, có thể xác định được viền bao quanh khối u, ở nhóm II thể khối cũng chiếm phần lớn. Một số bệnh nhân u gan cũng rõ viền chỉ có điều kích thước u nhỏ hơn và có nhiều hơn một u thì chúng tơi xếp vào nhóm thể nốt/đa ổ. Để phân tích về hình thái u gan thì chúng ta cần phải bắt đầu từ quá trình hình thành u ở cấp độ phân tử và mô học. Về mặt bệnh lý, quá trình phát sinh ung thư gan bắt đầu từ sự xuất hiện của các tổn thương dạng nốt bất thường về mặt kiểu hình.
Để tối ưu hóa hiệu quả điều trị thì UTBG được đánh giá theo các giai