Phân loại theo Cách phân chia giai đoạn
Okuda [61] Giai đoạn I, II, III
French [62] A: 0 điểm
B: 1–5 điểm C: ≥6 điểm CLIP [63]
(Cancer of the Liver Italian Program)
0, 1, 2, 3, 4, 5, 6
BCLC [64]
(Barcelona Clinic Liver Cancer)
0: Rất sớm A: Sớm
B: Trung gian C: Tiến triển
D: Giai đoạn muộn CUPI [65]
(Chinese University Prognostic Index)
Nguy cơ thấp: ≤1 điểm Trung gian: 2–7 điểm Cao: ≥8 điểm
TNM staging [66] Giai đoạn I, II, III
JIS [67]
(Japan Integrated Staging Score)
Giai đoạn I, II, III, IV
Kinki [68] Nhóm B1, B2, B3 (B3A, B3B)
- Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC
Hệ thống phân chia giai đoạn BCLC được đề xuất bởi Llovet và cộng sự năm 1999 [64], sau đó được cải tiến bởi Hiệp Hội Gan Mật của Hoa Kỳ và Hiệp hội Nghiên cứu Gan Châu Âu [70]. Hiện nay, đây là hệ thống phân chia giai đoạn được sử dụng rộng rãi nhất. Mặc dù khơng phải là một mơ hình có giá trị tiên lượng tốt nhưng lại liên kết được các chiến lược điều trị. Theo phân loại BCLC thì UTBG giai đoạn trung gian và tiến triển bao gồm nhiều tổn thương không đồng nhất.
- Hệ thống phân chia giai đoạn Kinki
Những năm gần đây nhiều tác giả giới thiệu thêm phân loại dưới của UTBG giai đoạn trung gian [71], Hướng dẫn thực hành lâm sàng của Châu Á Thái Bình Dương phân loại các bệnh nhân này theo tiêu chuẩn Kinki, được điều chỉnh dựa trên phân loại của Bolondi trước đó, nhằm đưa ra các phương pháp điều trị tối ưu hơn. Tiêu chuẩn Kinki phân chia bệnh nhân UTBG giai đoạn trung gian thành các nhóm B1, B2, B3 (B3A, B3B) [68]. Theo đó, phẫu
thuật và các phương pháp điều trị qua đường động mạch khơng có chống chỉ định khi khơng có huyết khối ở thân tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân chức năng gan Child-Pugh A, trong khi chỉ nên sử dụng TARE khi có sự xâm lấn đến nhánh tĩnh mạch cửa thùy gan. Điểm tổng trạng ECOG (Eastern Cooperation of Oncology Group) ở mức 1 điểm không phải là yếu tố ngăn cản các phương pháp điều trị tiềm năng cho bệnh nhân. Bệnh nhân chỉ nên được phân loại đúng là BCLC giai đoạn C trong trường hợp có huyết khối thân tĩnh mạch cửa [72].
1.5. Điều trị ung thư biểu mô tế bào gan
1.5.1. Phẫu thuật cắt gan
Phẫu thuật cắt gan được coi là điều trị triệt căn tốt nhất đối với những trường hợp UTBG trên nền gan lành. Chiến lược phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân UTBG vẫn còn gây tranh cãi cho đến nay, bởi vì có sự khác biệt lớn trong
chỉ định cắt u gan giữa các Hướng dẫn điều trị trên thế giới [73]. Hiện tại, dựa vào phân chia giai đoạn BCLC, chỉ định cắt gan đối với các bệnh nhân ở giai đoạn BCLC 0-A, có 3 u, u ≤ 3 cm, Child-Pugh A và không tăng áp lực tĩnh mạch cửa [70].
Phẫu thuật cắt u gan có chống chỉ định với các bệnh nhân xơ gan giai đoạn B, C hoặc điểm MELD > 10 bởi vì có nguy cơ cao gây suy gan đặc biệt sau những phẫu thuật cắt gan mở rộng. Ngồi ra, phẫu thuật cịn bị hạn chế bởi các yếu tố như biến chứng mất máu và tỷ lệ tái phát cao [74]. Cũng bởi sau phẫu thuật bệnh nhân vẫn bị tái phát nên tỷ lệ sống 5 năm sau cắt một phần gan là từ 60-70% [75].
Tại Việt Nam, hiện nay kỹ thuật cắt gan và hồi sức sau mổ cũng đã có những bước phát triển lớn nên góp phần làm giảm tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ. Văn Tần và cộng sự tiến hành cắt gan cho 151 trường hợp thì tỷ lệ tử vong là 3%, nguyên nhân do sốc mất máu và suy gan [76]. Theo Nguyễn Đình Song Huy và cộng sự, hồi cứu 2480 bệnh nhân được cắt gan tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ 2010 đến 2015, thấy tỷ lệ biến chứng sau mổ là 1,43%, tử vong sau mổ là 2,05%. Theo dõi 5 năm sau mổ, tỷ lệ còn đến tái khám là 50,52% [77].
1.5.2. Ghép gan
Ghép gan là phương pháp điều trị triệt căn tối ưu cho UTBG trên nền gan xơ bởi vì phương pháp này đồng thời loại bỏ được khối ung thư và toàn bộ gan xơ. Tuy nhiên, chỉ một số lượng nhỏ bệnh nhân được ghép gan khi đáp ứng tiêu chuẩn Milan: (1) một khối u nhỏ hơn 5cm; (2) không quá 3 khối u, mỗi khối không quá 3cm; (3) khơng có xâm lấn mạch máu; (4) khơng có di căn ngồi gan [78]. Tỷ lệ sống thêm tồn bộ sau 3, 5 và 10 năm sau ghép gan lần lượt là 77,8%, 73,3% và 65,6% [79]. Tiêu chuẩn ghép gan mở rộng của University of California, San Francisco (UCSF) là: 1 u ≤ 6,5cm hoặc không quá 3 u ≤ 4,5cm và tổng đường kính của các khối u ≤ 8cm. Với chỉ tiêu chọn lựa như vậy, có
thể tăng thêm số bệnh nhân được ghép gan khoảng 5-10%, tỷ lệ sống sót sau 1 và 5 năm của UCSF là 90% và 75% [80].
Tuy nhiên, ghép gan cũng có những hạn chế như tái xơ gan sau ghép, khan hiếm về nguồn hiến tạng, thời gian chờ ghép kéo dài và kinh phí điều trị lớn [75]. Nhiều giải pháp đã được đề ra để giải quyết tình trạng này đó là điều trị trước ghép gan để phịng bệnh tiến triển trong thời gian chờ đợi, ghép gan trên người cho sống, giúp giảm bớt tỷ lệ tử vong và trượt khỏi danh sách ghép gan trong thời gian chờ đợi [81].
1.5.3. Các phương pháp tiêu hủy khối u tại chỗ
Có nhiều phương pháp tiêu hủy khối u tại chỗ như tiêm các chất hóa học có khả năng tiêu diệt tế bào ung thư: ethanol, acide acetic; hoặc sử dụng nhiệt năng: đốt nhiệt bằng sóng cao tần, tiêu hủy khối u bằng vi sóng, phương pháp áp lạnh, laser, siêu âm hội tụ cường độ cao…
1.5.3.1 Tiêm ethanol qua da (Percutaneous Ethanol Injection Therapy - PEIT)
Đây là phương pháp được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1982. Dựa trên ngun lý độc tính của ethanol là làm thối biến protein kết hợp với mất nước tế bào và gây huyết khối các mạch máu nhỏ, dẫn đến thiếu oxy mô và chết tế bào [82]. Tiêm ethanol qua da được chỉ định với các bệnh nhân BCLC giai đoạn 0-A, không phẫu thuật được [83]. Tiêm ethanol qua da có thể đạt tỷ lệ hoại tử hồn tồn khối u kích thước < 2cm là 90-100%, kích thước từ 2-3cm là 70% và giảm xuống còn 50% đối với khối u từ 3-5cm hoặc nhiều khối [75].
Phương pháp này có giá thành thấp và kỹ thuật đơn giản tuy nhiên phải tiêm nhiều lần vào nhiều ngày khác nhau và tỷ lệ hoại tử thấp với các khối u lớn hơn 3cm [75].
Đốt nhiệt sóng cao tần sử dụng lần đầu vào năm 1990 theo nguyên lý dùng kim xuyên qua da, dẫn dòng xung điện từ máy phát truyền trực tiếp vào khối u gây ra tổn thương nhiệt dẫn đến sự hoại tử của mô u [75].
Đốt nhiệt sóng cao tần được chỉ định cho bệnh nhân BCLC giai đoạn 0- A, kích thước khối u < 3cm, là một giải pháp thay thế hiệu quả cho cắt gan, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn sau đốt nhiệt cao tần là từ 90-100% [70]. Ngoài ra phương pháp này còn được sử dụng để ngăn sự tiến triển của UTBG khi bệnh nhân chờ ghép gan [84]. Gần đây, theo khuyến cáo quốc tế đốt nhiệt sóng cao tần khơng nên áp dụng cho UTBG kích thước > 5 cm [75].
Đốt nhiệt sóng cao tần là phương pháp điều trị an toàn, tỷ lệ tác dụng phụ chỉ khoảng 5%, tỷ lệ tử vong khoảng 0,3% và các biến chứng đã được báo cáo với tỷ lệ 2%, bao gồm: tổn thương đường mật, xuất huyết tiêu hóa, áp xe gan và thủng ruột. Một biến chứng đáng lo ngại khác là gieo rắc tế bào ung thư khi rút kim với tỷ lệ gặp là 0,5%; tuy nhiên, biến chứng này có thể được ngăn ngừa bằng cách giảm nhiệt độ trong đường truyền tại thời điểm rút kim [85].
1.5.4. Các phương pháp can thiệp qua đường động mạch
Điều trị UTBG qua động mạch bao gồm các kỹ thuật trong bảng sau:
Bảng 1.3. Các phương pháp điều trị UTBG qua đường động mạchKhơng Lipiodol Có Lipiodol