Tình trạng tái phát Nhóm I Nhóm II p
n = 26 % n = 30 %
Tại chỗ 5 19,2 11 36,7
0,01
Khối mới 14 53,9 5 16,6
Tại chỗ + khối mới 7 26,9 14 46,7
Thời gian tái phát TB Nhỏ nhất, lớn nhất (tháng)
8,1 ± 6,7 5,6 ± 3,3 0,07
1,4-29,5 1,1-13,7
Nhận xét: - Trong số 26/42 BN có tái phát ở nhóm I, tỷ lệ u tái phát tại chỗ
19,2% thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II 36,7% trong tổng số 30/38 BN tái phát, p < 0,05. Thời gian tái phát ở 2 nhóm chưa thấy sự khác nhau có ý nghĩa. Bảng 3.25. Tình trạng di căn ngồi gan
Tình trạng di căn Nhóm I Nhóm II p n = 8 % n = 13 % Di căn hạch 0 0 2 15,3 0,19 Di căn phổi 7 87,5 6 46,2 Di căn xương 0 0 3 23,1 Di căn não 0 0 1 7,7 Di căn nhiều vị trí 1 12,5 1 7,7
Nhận xét: - Tỷ lệ di căn ngoài gan ở nhóm I (8/42) thấp hơn ở nhóm II (13/38) nhưng chưa thấy có ý nghĩa, p > 0,05.
- Tỷ lệ di căn phổi là cao nhất ở cả 2 nhóm: nhóm I (87,5%), nhóm II (46,2%).
a b c
(a) U tồn dư trước xạ thì ĐM
(b) U gan ĐƯHT sau xạ (c) U tái phát tại chỗ sau xạ
Hình 3.11. Hình ảnh u gan tái phát sau xạ trị trên CT
(* Nguồn: BN Bùi Huy NG. BANC số 34)
a b c
(a) U tồn dư trước TACE thì ĐM
(b) U gan ĐƯHT sau TACE nhắc lại
(c) U tái phát tại chỗ sau TACE nhắc lại
Hình 3.12. Hình ảnh u gan tái phát sau tắc mạch trên CT
Hình 3.13. Hình ảnh di căn hạch sau tắc mạch trên CT
(* Nguồn: BN Nguyễn Đức Th. BANC số 56)
Hình 3.14. Hình ảnh di căn phổi sau tắc mạch trên CT
a b
(a,b) Hình ảnh DSA mạch não ni u di căn
Hình 3.15. Hình ảnh di căn não sau tắc mạch trên DSA
(* Nguồn: BN Cao Khả V. BANC số 77)
Hình 3.16. Hình ảnh di căn xương sau tắc mạch trên CT
3.4.4. Tình trạng tử vong Bảng 3.26. Tỷ lệ tử vong ở 2 nhóm Tử vong Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Khơng 32 76,2 21 55,3 0,04 Có 10 23,8 17 44,7
Nhận xét: Tỷ lệ tử vong ở nhóm I thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm II, p < 0,05.
Bảng 3.27. Nguyên nhân tử vong ở 2 nhóm
Nguyên nhân tử vong Nhóm I Nhóm II p
n = 10 % n = 17 %
Suy gan 7 70,0 13 76,5
0,50
Xuất huyết tiêu hóa 3 30,0 2 11,8
Vỡ khối ung thư 0 0 1 5,9
Xuất huyết u di căn não 0 0 1 5,9
Nhận xét: Nhóm I có 10/42 BN tử vong, nhóm II có 17/38 BN tử vong. Nguyên nhân tử vong chủ yếu ở 2 nhóm đều là suy gan do u gan tiến triển ở giai đoạn cuối.
3.4.5. Thời gian sống thêm
Bảng 3.28. Thời gian sống thêm trung bình ước tính sau điều trị
Thời gian sống (tháng) Nhóm I Nhóm II p
Khơng tiến triển bệnh 14,95 6,50 0,001
Tồn bộ 27,67 18,86 0,03
Nhận xét: - Thời gian sống khơng tiến triển bệnh ở nhóm I (14,9 tháng) cao
hơn có ý nghĩa so với nhóm II (6,5 tháng), p < 0,05.
p < 0,05
p < 0,05
Biểu đồ 3.2. Đường cong sống thêm không tiến triển bệnh
Biểu đồ 3.3. Đường cong sống thêm tồn bộ
Thời gian theo dõi trung bình của 80 bệnh nhân là 16,1 ± 7,5 tháng (Dao động từ 4,0-34,2 tháng)
Bảng 3.29. Xác suất sống cịn tại các thời điểm
Nhóm
Xác suất sống tại các thời điểm (%)
p
3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng
Nhóm I 100 95,2 84,1 74,1 68,8
0,03
Nhóm II 100 94,6 69,4 37,9 37,9
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier xác suất sống toàn bộ tại các thời điểm 12, 24, 30 tháng ở nhóm I (84,1%, 74,1%, 68,8%) cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II (69,4%, 37,9%, 37,9%), p < 0,05.
Bảng 3.30. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo phân nhóm Kinki
Giai đoạn
Thời gian (tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng Kinki B1 Nhóm I (n =13) 22,6 100 93,8 69,2 69,2 69,2 0,97 Nhóm II (n =12) 21,1 100 90,0 90,0 59,1 59,1 Kinki B2 Nhóm I (n=26) 28,3 100 96,2 92,0 68,3 68,3 0,02 Nhóm II (n=20) 17,5 100 90,0 55,0 36,7 36,7
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại
một số thời điểm của bệnh nhân giai đoạn Kinki B1 ở nhóm I cao hơn khơng có ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05.
- Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm tại các thời điểm của bệnh nhân giai đoạn Kinki B2 ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II, p < 0,05.
p > 0,05
p < 0,05
Biểu đồ 3.4. Đường cong sống tồn bộ 2 nhóm theo giai đoạn Kinki B1
Bảng 3.31. Thời gian sống tồn bộ và xác suất sống theo kích thước u
Kích thước u
Thời gian (tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng < 5 cm Nhóm I (n=9) 20,9 100 88,9 64,8 64,8 0,89 Nhóm II (n=10) 20,1 100 100 88,9 37,0 ≥ 5 cm Nhóm I (n=33) 28,5 100 97,0 89,6 77,0 70,0 0,01 Nhóm II (n=28) 18,1 100 92,7 62,8 39,1 39,1
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại
một số thời điểm theo nhóm kích thước u ≥ 5 cm ở nhóm I cao hơn có ý nghĩa so với ở nhóm II, p < 0,05.
Bảng 3.32. Thời gian sống toàn bộ và xác suất sống theo đáp ứng u gan
Đáp ứng u gan (3 tháng sau ĐT)
Thời gian (tháng)
Xác suất sống tại các thời điểm (%) p 3 tháng 6 tháng 12 tháng 24 tháng 30 tháng ĐƯ u gan Nhóm I (n=20) 31,6 100 100 94,1 94,1 82,4 0,05 Nhóm II (n=15) 19,3 100 93,3 71,8 64,6 64,6 Khơng ĐƯ u gan Nhóm I (n=22) 20,4 100 90,9 74,7 54,8 54,8 0,40 Nhóm II (n=23) 18,1 100 95,5 68,2 28,7 28,7
Nhận xét: - Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống tại
các thời điểm ở bệnh nhân có đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn khơng có ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05.
- Theo Kaplan Meier thời gian sống trung bình và xác suất sống thêm tại một số thời điểm ở bệnh nhân không đáp ứng u gan ở nhóm I cao hơn khơng ý nghĩa so với ở nhóm II, p > 0,05.
p > 0,05
p < 0,05
Biểu đồ 3.6. Đường cong sống toàn bộ 2 nhóm có kích thước u < 5 cm
p > 0,05
p > 0,05
Biểu đồ 3.8. Đường cong sống tồn bộ 2 nhóm có đáp ứng u gan
3.5. Tác dụng phụ và biến chứng sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
3.5.1. Tác dụng phụ và biến chứng sớm sau điều trị
Bảng 3.33. Tác dụng phụ sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Triệu chứng Nhóm I Nhóm II p
n = 42 % n = 38 %
Đau vùng gan (n=27) 9 21,4 18 47,4 0,01
Sốt (n=6) 3 7,1 3 7,9 0,89
Mệt mỏi (n=14) 10 23,8 4 10,5 0,11
Buồn nôn, nôn (n=10) 6 14,3 4 10,5 0,61
Nhận xét: - Sau điều trị tổng số bệnh nhân ở cả 2 nhóm có triệu chứng đau
vùng gan là 27/80, có sốt là 6/80, có mệt mỏi là 14/80, có buồn nơn, nơn là 10/80.
- Bệnh nhân sau TACE ở nhóm II có tỷ lệ đau vùng gan (47,4%) cao hơn so với sau SBRT ở nhóm I (21,4%), khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05.
- Bệnh nhân sau SBRT ở nhóm I thấy mệt mỏi (23,8%) cao hơn so với ở nhóm II (10,5), khác biệt khơng có ý nghĩa, p > 0,05.
- Các triệu chứng sốt và buồn nơn, nơn khơng có sự khác biệt có ý nghĩa ở 2 nhóm sau điều trị, p > 0,05.
Bảng 3.34. Mức độ, thời gian của tác dụng phụ sau tắc mạch hoặc xạ trịTriệu chứng Mức độ Số ngày Triệu chứng Mức độ Số ngày 1 2 3 Đau vùng gan Nhóm I (n=9) 8 88,9% 1 11,1% 0 4,89 ± 3,98 Nhóm II (n=18) 3 16,7% 15 83,3% 0 1,50 ± 1,09 Sốt Nhóm I (n=3) 2 66,7% 1 33,3% 0 1,67 ± 1,15 Nhóm II (n=3) 1 33,3% 2 66,7% 0 1,33 ± 0,57 Mệt mỏi Nhóm I (n=10) 9 90% 1 10% 0 3,30 ± 2,40 Nhóm II (n=4) 3 75% 1 25% 0 2,50 ± 1,91 Nơn Nhóm I (n=6) 6 100% 0 0 1,33 ± 0,81 Nhóm II (n=4) 1 25% 3 75% 0 1,25 ± 0,50
Nhận xét: - Đau vùng gan là triệu chứng hay gặp nhất sau tắc mạch, chủ yếu
đau mức độ 2 (83,3%), sau xạ trị bệnh nhân chủ yếu đau nhẹ (88,9%).
- Bệnh nhân sau xạ trị thấy mệt mỏi mức độ 1 (90%) là chủ yếu, kèm theo có nơn nhẹ. Bệnh nhân sau tắc mạch không mệt mỏi nhưng vài trường hợp xuất hiện nôn mức độ 2.
Bảng 3.35. Biến chứng sớm sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trịBiến chứng Nhóm I Nhóm II p Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 2 4,8 0 0 0,14 Viêm da 2 4,8 0 0 Không biến chứng 38 90,4 38 100
Nhận xét: Sau xạ trị có 4,8% bệnh nhân bị viêm gan đợt cấp và 4,8% bệnh
nhân bị viêm da, sau tắc mạch không thấy xuất hiện biến chứng viêm gan đợt cấp, viêm da, sự khác biệt này khơng có ý nghĩa thống kê, p = 0,14.
3.5.2. Biến chứng lâu dài sau điều trị
Bảng 3.36. Biến chứng lâu dài sau tắc mạch hóa chất hoặc xạ trị
Biến chứng Nhóm I Nhóm II p n = 42 % n = 38 % Viêm gan đợt cấp 1 2,4 0 0 0,42 Tràn dịch màng phổi 3 7,1 1 2,6 Viêm da 1 2,4 0 0 Không biến chứng 37 88,1 37 97,4
Nhận xét: - Biến chứng viêm gan đợt cấp gặp ở bệnh nhân sau xạ trị với tỷ lệ
2,4%. Sau tắc mạch không thấy bệnh nhân nào bị viêm gan đợt cấp.
- Tràn dịch màng phổi xuất hiện ở nhóm I (7,1%), nhóm II (2,6%). - Tình trạng viêm da do tia xạ gặp ở 2,4% số bệnh nhân, những sự khác biệt
a
b
(a,b) Hình ảnh viêm da mức độ nhẹ sau xạ trị
Hình 3.17. Tình trạng viêm da sau xạ trị
Chương IVBÀN LUẬN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trước điều trị
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng
UTBG là bệnh phát sinh ở những người có yếu tố nguy cơ, tế bào gan khi bị các yếu tố này tác động dần dần sẽ thay đổi cấu trúc thành tế bào ác tính. Đây là q trình diễn ra trong thời gian dài, do đó bệnh thường biểu hiện rõ ở những người có độ tuổi > 60. Những năm gần đây chúng ta thấy UTBG xuất hiện ở bệnh nhân trẻ, ngoài ba mươi tuổi đã biểu hiện bệnh nhưng nhìn chung số bệnh nhân này khơng nhiều. Trong nghiên cứu này tuổi trung bình của cả 2 nhóm xấp xỉ nhau khoảng hơn 60 tuổi (bảng 3.1). Độ tuổi có tăng hơn một chút so với những nghiên cứu về UTBG thực hiện trong nước những năm trước đây, có độ tuổi trung bình khoảng hơn 50 tuổi đến gần 60 tuổi [76], [92], [151]. Tuổi trung bình của bệnh nhân UTBG gần đây cũng tương tự như một số nghiên cứu trên thế giới [9], [126]. Bệnh này vẫn chủ yếu gặp nhiều ở nam giới, tỷ lệ nam chiếm hơn 80%. Các nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới cũng cho kết quả tương đương. Thực trạng này có lẽ là do nam giới tiếp xúc với nhiều yếu tố nguy cơ gây bệnh hơn nữ giới.
Trong các yếu tố nguy cơ mà y văn đã nêu thì viêm gan virus B vẫn là chủ yếu, ở cả 2 nhóm bệnh trong nghiên cứu này tỷ lệ HBsAg (+) được phát hiện là trên 70% (bảng 3.2). Đây là tỷ lệ thường thấy tại Việt Nam, một vài số liệu báo cáo trước có tỷ lệ từ trên 60% đến khoảng 80-90% [77], [92]. Việt Nam là quốc gia có tỷ lệ nhiễm viêm gan virus cao (ước tính 92,6% có HBsAg (+) và 2% có Anti-HCV (+)). Vì vậy, HBV là yếu tố nguy cơ phổ biến nhất đối với UTBG tại Việt Nam [152]. Ước tính tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính tăng từ 6,4 triệu trường hợp vào năm 1990 lên khoảng 8,4 triệu trường hợp vào năm 2005 và được dự đoán sẽ giảm xuống còn 8,0 triệu vào năm 2025. Tuy nhiên, tỷ lệ
mắc UTBG liên quan đến HBV ước tính sẽ tăng từ 9.400 vào năm 1990 lên 25.000 vào năm 2025. Mặc dù tiêm vắc-xin HBV cho trẻ sơ sinh sẽ làm giảm tỷ lệ nhiễm HBV mạn tính ở Việt Nam trong hai thập kỷ tới, nhưng gánh nặng UTBG liên quan đến HBV sẽ tiếp tục tăng [153]. Yếu tố nguy cơ này rất khác so với các nước phương Tây, các báo cáo chỉ ra rằng các nước phát triển bệnh nhân UTBG có tỷ lệ nhiễm virus viêm gan C mới là cao nhất [9].
UTBG phát triển âm thầm trong cơ thể bệnh nhân, khi khối u lớn dần lên có thể biểu hiện thành các triệu chứng lâm sàng như đau bụng, khó chịu và làm suy giảm sức khỏe chung của bệnh nhân do ảnh hưởng đến q trình chuyển hóa chất tại gan khiến cho bệnh nhân mệt mỏi, gầy sút cân. Những bệnh nhân được phát hiện lần đầu có thể do tình cờ đi khám sức khỏe hoặc có thể có triệu chứng gợi ý. Đau bụng, mệt mỏi và sút cân là các triệu chứng mà bệnh nhân UTBG thường cảm nhận thấy [23]. Số liệu thống kê về triệu chứng lâm sàng mà chúng tơi trình bày trong phần kết quả là khi bệnh nhân đã được điều trị TACE ít nhất một lần, nên các triệu chứng lâm sàng biểu hiện với tỷ lệ khá thấp (bảng 3.3). Bệnh nhân ở nhóm II tỷ lệ các triệu chứng như đau hạ sườn phải, mệt mỏi có cao hơn nhóm I một chút là do có một số bệnh nhân có kích thước u khá to, sau điều trị bằng TACE khoảng 1 tháng bệnh nhân vẫn còn hội chứng sau tắc mạch, tuy nhiên về ý nghĩa thống kê thì khơng có sự khác biệt.
4.1.2. Đặc điểm một số xét nghiệm máu
Các xét nghiệm công thức máu, đơng máu, sinh hóa máu làm trước khi điều trị nhằm mục đích đánh giá chức năng gan, tình trạng viêm gan, nguy cơ chảy máu khi tiến hành can thiệp. Các chỉ số này được ghi vào biên bản hội chẩn để xét duyệt trước khi điều trị, đa số các xét nghiệm trong giới hạn bình thường (bảng 3.4), các bệnh nhân có nguy cơ cao đã được chúng tôi loại ra khỏi nghiên cứu. Một số bệnh nhân có chỉ số men gan tăng kèm theo bilirubin máu tăng,
tuy nhiên vẫn nằm trong tiêu chuẩn để điều trị SBRT hoặc TACE nên chúng tôi vẫn chọn vào nghiên cứu.
Nồng độ AFP cao có thể gặp trong ung thư biểu mơ phôi, ung thư dạ dày và ung thư phổi. Bệnh nhân viêm gan mạn tính và xơ gan có nồng độ AFP tăng với tỷ lệ 20% và 40% [154]. Khi không được điều trị các khối u tiếp tục sản xuất AFP nhiều hơn theo thời gian, trùng với tiến triển của bệnh. Các khối u biệt hóa kém với các triệu chứng nặng nề hơn thường gặp ở những bệnh nhân có mức AFP cao [155]. Trong nghiên cứu này, tỷ lệ AFP bình thường gần tương đương ở hai nhóm, lần lượt là 45,2% và 44,8%. AFP đã được chứng minh có mối tương quan với kích thước và thể tích khối u tại thời điểm chẩn đốn [156]. Bệnh nhân ở nhóm I có tỷ lệ AFP > 200 ng/ml (31,0%) cao hơn so với ở nhóm II (28,9%) (bảng 3.5). So với các kết quả của nghiên cứu khác thì Nguyễn Đình Song Huy thấy nhóm bệnh nhân có tỷ lệ u > 5cm là 80,4% nên tỷ lệ AFP tăng
> 20 ng/ml chiếm đến gần 70% [77]. Kết quả của Thái Dỗn Kỳ trên nhóm bệnh nhân có kích thước u trung bình tương đương của chúng tơi thì thấy tỷ lệ AFP tăng > 200 ng/ml chỉ cao hơn một chút ở mức 33,3% [91].
4.1.3. Đặc điểm u gan trên chụp CT và giai đoạn bệnh
Chụp CT ngày càng có vai trị quan trọng trong chẩn đốn và quyết định chiến lược điều trị cho bệnh nhân UTBG. Nhờ vào đặc điểm u gan trên CT mà chúng ta có thể phân loại bệnh dễ dàng hơn. Ung thư biểu mô tế bào gan