* Nguồn: theo Kudo M. (2014)[90]
Qua cuộc họp đồng thuận giữa 140 chuyên gia UTBG, trong đó 51% là bác sĩ gan mật, 6% bác sĩ phẫu thuật, 6% bác sĩ ung thư và 9% bác sĩ X quang đã bỏ phiếu nhất trí rằng các yếu tố như: kích thước u, số lượng u, vị trí u, hình thái u, mức độ biệt hóa ảnh hưởng đến mức độ đáp ứng của khối u sau khi điều trị bằng tắc mạch hóa chất [90].
Các phương pháp điều trị UTBG qua đường động mạch
- Tắc mạch hóa dầu: Là kỹ thuật sử dụng hóa chất chống ung thư (doxorubicin,
mitomycin C, cisplatin...) được trộn đều với lipiodol tạo thành một nhũ dịch gồm các giọt nhỏ lipiodol bao bọc hóa chất. Nhũ dịch này được bơm vào động mạch nuôi khối u gan cho đến khi khối ngấm đầy thuốc và theo sau là kỹ thuật gây tắc mạch bằng sử dụng những mảnh spongel cắt nhỏ có kích thước 1 mm3. Hỗn dịch này có xu hướng ái tính và ưu tiên đổ đầy những mao mạch mô u, vượt qua thành hệ mao mạch và tự cố định một cách chọn lọc và kéo dài trong khối u gan [86].
- Tắc mạch bằng hạt vi cầu DC Beads: Là kỹ thuật sử dụng hóa chất chống ung
thư (doxorubicin, mitomycin C, cisplatin...) được trộn đều với hạt vi cầu DC Beads, là một dạng vật liệu mềm hình cầu có tính chất đàn hồi, cấu tạo bởi đường đa phân có gắn các nhóm sulfonát (SO3-) được polyme hố tạo thành 1 dạng hydrogel chứa nước và các phân tử nằm trong khung polymer (>95% nước). Các hạt này có khả năng gắn với hóa chất chống ung thư và giải phóng hóa chất một cách ổn định bên trong khối u. Sự gắn và phóng thích hạt được thực hiện theo cơ chế trao đổi ion: các hạt DC Beads mang điện tích âm cịn hóa chất chống ung thư mang điện tích dương nên gắn với nhau khi trộn lẫn, trong mơi trường có điện tích hóa chất sẽ bị đẩy từ từ ra khỏi hạt DC Beads do tương tác điện tích. Thời gian gắn kết bão hịa hóa chất phụ thuộc vào liều hóa chất và kích cỡ hạt. So với tắc mạch hóa dầu, điều trị bằng tắc mạch vi cầu giúp hóa chất chống ung thư lưu giữ lâu hơn và giải phóng ổn định bền vững trong khối u. Độc tính của hóa chất cũng được tăng cường bởi sự thiếu máu tế bào gây ra bởi hạt vi cầu làm nghẽn lâu dài động mạch nuôi u [91].
- Tắc mạch xạ trị: Tắc mạch xạ trị qua đường động mạch (Transarterial radioembolization - TARE) còn được gọi là xạ trị chiếu trong chọn lọc
sử dụng trong phương pháp tắc mạch xạ trị, trong đó Yttrium-90 là đồng vị phóng xạ được sử dụng phổ biến nhất [86].
Yttrium-90 là chất bức xạ beta được sản xuất bằng cách bắn phá neutron vào nguyên tố Yttrium-89 trong lò phản ứng hạt nhân. Tắc mạch xạ trị có thể áp dụng điều trị cho các trường hợp UTBG (nhất là khối u kích thước lớn) với 94% năng lượng bức xạ được giải phóng trong vịng 11 ngày. Các hạt vi cầu (đường kính > 20µm, có thể lên đến 60µm) khơng chỉ có chức năng mang đồng vị phóng xạ Yttrium-90 mà cịn có tác dụng tắc nghẽn các mao động mạch trong khối, từ đó giảm dịng máu nuôi khối u và hậu quả là gây thiếu máu nuôi dưỡng và hoại tử khối u gan [92].
1.5.5. Điều trị hệ thống
Điều trị hệ thống được chỉ định cho UTBG giai đoạn tiến triển, hiện nay có các phương pháp: hóa trị liệu, điều trị đích và miễn dịch trị liệu [93].
Các liệu pháp điều trị nhắm trúng đích cho UTBG đã được nghiên cứu và áp dụng trong nhiều năm, dẫn đến sự phát triển của sorafenib vào năm 1990. Sorafenib là một chất ức chế sự tăng sinh tế bào thông qua sự ức chế mạnh mẽ của serine/threonine kinase RAF, VEGF pro-angiogen và thụ thể yếu tố tăng trưởng. Cục Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) đã phê duyệt sorafenib là thuốc điều trị UTBG giai đoạn tiến triển theo BCLC, xơ gan Child- pugh A [75], [94].
Sorafenib đã được chứng minh là kéo dài thời gian sống thêm cho các bệnh nhân UTBG giai đoạn tiến triển 3 tháng so với placebo, theo nghiên cứu thử nghiệm SHARP thời gian sống toàn bộ: 10.7 tháng so với 7.9 tháng (HR, 0.69; 95% CI: 0.55-0.87; P<0.001) mà không gây biến chứng nguy hiểm [95].
Bảng 1.4. Thuốc điều trị UTBG và phân tử tác dụng đích
Thuốc Phân tử đích Thuốc Phân tử đích
ADI-PEG20 Arginine Linifanib VEGFR, PDGFR
Bevacizumab VEGF Nivolumab PD-1
Brivanib VEGFR-2, FGFR-1 Orantinib VEGFR, PDGFR, FGFR Cabozantinib VEGFR, RET, c-
MET
Ramucirumab VEGFR Cediranib VEGFR, PDGFR, c-
KIT
Regorafenib VEGFR, PDGFR, RET, c-KIT, BRAF, FGFR
Cixutumumab IGF-1R Sorafenib VEGFR, PDGFR, RAF
Erlotinib EGFR Sunitinib VEGFR, PDGFR, RET,
c-KIT
Everolimus mTOR Tivantinib c-MET
Ipilimumab CTLA-4 Tremelimumab CTLA-4
Lenvatinib VEGFR, PDGR,
FGFR, RET, SCFR
* Nguồn: theo Desai J.R. (2017)[95]
Sorafenib là thuốc lựa chọn hàng đầu để điều trị UTBG của FDA trong nhiều năm, 2 năm qua đã chứng kiến bối cảnh của các phương pháp điều trị đích thay đổi đáng kể [96]. Nhiều tyrosine kinase (TKIs) đa đích đã chứng minh thành cơng và được sự chấp thuận của FDA trong các chỉ định đầu tiên (Lenvatinib) và thứ hai (Regorafenib) [97], [98]. Bây giờ, các câu hỏi khác nhau liên quan đến trình tự của các liệu pháp này vẫn còn phải nghiên cứu thêm. Việc xác định sự hiệu quả của các TKI này sẽ rất quan trọng để tối ưu hóa kết quả điều trị cho bệnh nhân UTBG. Ngồi ra, kết quả đầy hứa hẹn của một số liệu pháp miễn dịch đã được công bố gần đây và một tác nhân như vậy đã được phê duyệt (Nivolumab) [99], [100].
1.6. Phương pháp xạ trị lập thể định vị thân
1.6.1. Định nghĩa và lịch sử
Các định nghĩa về SBRT được cung cấp bởi nhóm cơng tác 101 của Hiệp hội Vật lý Y học Hoa Kỳ (American Association of Physics in Medicine) [101]; Hiệp hội Xạ trị và Ung thư Hoa Kỳ (American Society for Therapeutic Radiology and Oncology) và Đại học X quang Hoa Kỳ (American College of Radiology) [102]; Hiệp hội Xạ trị Ung thư Canada (Canadian Association of Radiation Oncology) [103] và Nhóm thực hiện xạ trị quốc gia của Anh (National Radiotherapy Implementation Group of the UK) [104] đều đồng ý về các mục sau: SBRT là: (1) phương pháp sử dụng chùm tia xạ trị ngoài, (2) cung cấp chính xác, (3) liều chiếu xạ cao, (4) trong một hoặc một vài phân liều điều trị, (5) cho mục tiêu ngoại bào [105].
Phẫu thuật xạ hình nội sọ là một phương pháp điều trị mới cho các khối u não được giới thiệu trong thế kỷ XX [106]. Kinh nghiệm lâm sàng từ phẫu thuật xạ hình nội sọ, cùng với những phát triển kỹ thuật trong xạ trị thông thường đã khởi xướng sự phát triển của xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic Body Radiation Therapy-SBRT) [107].
Kỹ thuật xạ trị lập thể định vị thân đã được thực hiện lần đầu tiên tại Bệnh viện Đại học Karolinska của Thụy Điển vào năm 1991 để điều trị các khối u ở gan và phổi bởi Bromgren và Lax [108]. Phương pháp cũng này được phát triển ở Nhật Bản và được giới thiệu vào năm 1994 điều trị các khối u phổi [109]. Trong 5 năm cuối thập niên 90, xạ trị lập thể định vị thân đã được giới thiệu ở một số trung tâm ở Châu Âu và Hoa Kỳ. Herfarth ở Đức đã báo cáo những kết quả lâm sàng về điều trị ung thư phổi năm 2001, sau đó là Timmerman ở Mỹ năm 2003 [110], [111]. Đây là một trong các kỹ thuật xạ trị tiên tiến nhất hiện nay cho phép điều trị nhiều chùm tia xạ nhỏ không đồng phẳng với liều cao
Giường điều trị
Stand Gantry
trong một phân liều và với số lượng chỉ 1-5 phân liều cho các tổn thương ngoài sọ như các khối u phổi, gan, tụy, tiền liệt tuyến [107].
1.6.2. Cấu tạo và hoạt động của máy xạ trị TrueBeam STx
Hệ thống gia tốc TrueBeam STx của hãng Varian bao gồm các bộ phận chính: hệ thống điều khiển, Gantry, Stand, giường điều trị [112].
- Phịng điều khiển bao gồm các máy tính và camera theo dõi q trình điều trị bệnh nhân theo kế hoạch.
- Phòng điều trị là nơi đặt máy gia tốc TrueBeam STx. Cấu tạo cụ thể các bộ phận của máy TrueBeam STx và cơ chế hoạt động như sau:
A B
Máy xạ trị TrueBeam (A) và hệ thống điều khiển (B)