- Phõn loại thể trạng theo BMI (Theo tiờu chuẩn của WHO 2000 ỏp dụng cho người trưởng thành Chõu Á) [54]:
Chương 4 BÀN LUẬN
4.3 Vai trũ của thang điểm Framingham trờn nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu:
nhõn nghiờn cứu:
Nhiều tỏc giả coi bệnh nhõn ĐTĐ tương đương với đối tượng nguy cơ cao (> 20%), do vậy NCEP-ATP III khuyến cỏo bệnh nhõn ĐTĐ khụng cần phải đỏnh giỏ nguy cơ bệnh mạch vành và thay vào đú là điều trị như người đó từng mắc bệnh mạch vành [83]. Tuy nhiờn nguy cơ bệnh mạch vành ở
bệnh nhõn ĐTĐ cũn tựy thuộc vào thời gian ĐTĐ và cỏc rối loạn chuyển húa kốm theo khỏc như THA, rối loạn lipid mỏu, bộo phỡ…, chớnh những rối loạn kốm theo đú mới là yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ [89]. Theo nghiờn cứu NHANES III của Alexander và cộng sự, nếu bệnh nhõn chỉ cú ĐTĐ đơn thuần mà khụng kốm theo hội chứng chuyển húa thỡ tỷ lệ bệnh mạch vành tương đương với người khụng ĐTĐ và khụng cú hội chứng chuyển húa (7,5% và 8,7%), thậm chớ cũn thấp hơn so với bệnh nhõn khụng ĐTĐ nhưng cú HCCH (7,5% và 13,9%).
Trờn thực tế, vẫn cú rất nhiều nghiờn cứu ỏp dụng thang điểm Framingham tớnh toỏn nguy cơ ở bệnh nhõn ĐTĐ, dựa vào cỏc dữ liệu từ cỏc nghiờn cứu tiến cứu để đỏnh giỏ vai trũ thang điểm FRS như Amber [12], Aron [9], Game [36] mặc dự cỏc kết luận cú thể khỏc nhau nhưng FRS vẫn là thang điểm được ưa chuộng…
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, khi phõn tớch mối liờn quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và cỏc yếu tố nguy cơ khỏc thấy rằng cú sự tương đồng giữa nguy cơ bệnh mạch vành trung bỡnh với tuổi, giới, tăng chu vi vũng bụng, rối loạn lipid mỏu, tăng huyết ỏp, tăng hsCRP, hỳt thuốc lỏ, số cỏc yếu tố nguy cơ, mức độ kiểm soỏt glucose mỏu và thời gian mắc ĐTĐ, mặc dự sự khỏc biệt đú cú ý nghĩa thống kờ hoặc chưa cú ý nghĩa thống kờ thỡ rừ ràng thang điểm này cũng đó thể hiện được vai trũ phõn tầng nguy cơ theo từng yếu tố nguy cơ chủ yếu. Hơn nữa, khi xem xột mức độ tương quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và một số yếu tố khỏc chỳng tụi thấy nguy cơ bệnh mạch vành cú mối tương quan tuyến tớnh thuận với tuổi, HA tõm thu, chu vi vũng bụng, hsCRP, HbA1C, cho dự mức độ tương quan là chặt chẽ, trung bỡnh hay yếu thỡ cũng cho thấy rằng FRS đó thể hiện được phần nào vai trũ của cỏc yếu tố nguy cơ này đối với bệnh mạch vành trờn nhúm bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 trong nghiờn cứu của chỳng tụi.
Sử dụng kết quả chụp mạch vành thu được khi phõn tớch vai trũ của FRS chỳng tụi nhận thấy, ở cả 2 giới và khi xột chung cho cả nhúm thỡ tỷ lệ bệnh mạch vành ở nhúm nguy cơ cao cao hơn so với nhúm nguy cơ trung bỡnh và nguy cơ thấp, đồng thời khi phõn tớch tổn thương mạch vành theo nhúm nguy cơ biểu đồ 3.8 và 3.9 chỳng tụi thấy mức độ tổn thương gõy hẹp nặng và tổn thương 3 thõn động mạch vành là 100% và 44,4% ở nhúm nguy cơ cao theo thứ tự, tỷ lệ này cao hơn so với nhúm nguy cơ trung bỡnh và nguy cơ thấp, đó cho thấy được cú sự liờn hệ giữa nguy cơ bệnh mạch vành theo FRS và tổn thương mạch vành thực sự và vai trũ của FRS trong phõn tầng nguy cơ bệnh mạch vành.
Tuy nhiờn theo biểu đồ 3.14, tỷ lệ bệnh mạch vành trong những bệnh nhõn ĐTĐ của chỳng tụi là 100% ở nhúm nguy cơ cao và 83,9% ở nhúm nguy cơ thấp, cao hơn rất nhiều so với dự bỏo theo FRS, liệu thang điểm này cú đỏnh giỏ thấp khả năng bị bệnh mạch vành so với thực tế khụng? Điều này khụng thể kết luận được bởi vỡ những đối tượng trong nghiờn cứu của chỳng tụi là bệnh nhõn đó cú biểu hiện đau ngực kiểu mạch vành thực sự, do đú tỷ lệ bệnh mạch vành sẽ cao hơn rất nhiều so với trong quần thể chung.
Áp dụng đường cong ROC tỡm ngưỡng tối ưu dự bỏo khả năng cú bệnh mạch vành theo FRS trong nhúm bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 đau ngực trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng:
- Ở nam giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS là >10% cho phộp dự bỏo cú bệnh mạch vành với độ nhạy 73,7%; độ đặc hiệu là 80% với diện tớch dưới đường cong là 0,8 (p = 0,005).
- Ở nữ giới: với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS >5% dự bỏo cú bệnh mạch vành với độ nhạy là 51,6% và độ đặc hiệu là 100%, diện tớch dưới đường cong 0,774 (p = 0,049).
- Xột chung cho cả 2 giới: thấy rằng với ngưỡng giỏ trị nguy cơ theo FRS > 10% cho phộp dự bỏo cú bệnh mạch vành với độ nhạy là 55,1% ; độ đặc hiệu là 85,7% và diện tớch dưới đường cong là 0,686 (p = 0,046).
Như vậy, nếu ỏp dụng FRS riờng cho từng giới thỡ giỏ trị dự bỏo cú ý nghĩa thống kờ và độ chớnh xỏc cao hơn so với khi ỏp dụng chung chung cho tất cả đối tượng ĐTĐ trong nhúm bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi.
Tỡm hiểu cỏc nghiờn cứu khỏc về vai trũ của FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 chỳng tụi thấy rằng cú nhiều nhận định khỏc nhau về giỏ trị của thang điểm này.
Một số nghiờn cứu cho rằng FRS đỏnh giỏ thấp nguy cơ bệnh mạch vành thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2, như nghiờn cứu của David so sỏnh vai trũ của FRS và biểu thức UKPDS trờn những bệnh nhõn Australia ĐTĐ týp 2 khụng cú tiền sử bệnh tim mạch và bệnh mạch vành thấy rằng FRS đỏnh giỏ thấp nguy cơ bệnh mạch vành 28% so với thực tế [95]. Nghiờn cứu khỏc của Ruth [79] của Mc Ewan [70] cũng cho rằng FRS khụng đỏnh giỏ đỳng mức nguy cơ bệnh mạch vành thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ.
Ngược lại, một số nghiờn cứu khỏc lại cho rằng FRS đỏnh giỏ quỏ mức nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ. Amber và cộng sự đỏnh giỏ vai trũ của FRS, SCORE, biểu thức UKPDS trờn 1482 đối tượng nam và nữ da trắng trong nghiờn cứu Hoorn (Hoorn Study), chia làm 3 nhúm bệnh nhõn thấy rằng nếu ỏp dụng FRS dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành trờn nhúm bệnh nhõn glucose mỏu bỡnh thường, giảm dung nạp glucose và đỏi thỏi đường thỡ cú giỏ trị dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành với diện tớch dưới đường cong theo thứ tự là 0,6; 0,6 và 0,63. Mức chớnh xỏc của FRS thấp hơn so với SCORE và biểu thức nguy cơ UKPDS và FRS đỏnh giỏ quỏ mức nguy cơ bệnh mạch vành so với thực tế. Một nghiờn cứu lớn khỏc là ADVANCE đỏnh giỏ vai trũ
của FRS và biểu thức UKPDS cũng cho rằng cả 2 thang điểm này đều đỏnh giỏ quỏ mức nguy cơ bệnh mạch vành thực sự ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2, tuy nhiờn khi hiệu chỉnh một số yếu tố thỡ mức độ chớnh xỏc cú cải thiện.
Tuy nhiờn cũng cú những nghiờn cứu ủng hộ cho việc sử dụng FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ typ 2 như Guzder và cộng sự, so sỏnh giỏ trị của FRS và biểu thức UKPDS trờn những bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 mới chẩn đoỏn cỏc tỏc giả cho rằng cả 2 đều cú vai trũ mức trung bỡnh trong đỏnh giỏ sự xuất hiện của biến cố mạch vành ở những bệnh nhõn nguy cơ cao [42]. Game so sỏnh FRS và thang điểm PROCAM trong dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành ở 996 bệnh nhõn nam cú và khụng cú ĐTĐ thấy rằng PROCAM đỏnh giỏ thấp nguy cơ bệnh mạch vành ở cả hai trong khi đú FRS tỏ ra thớch hợp khi đỏnh giỏ bệnh mạch vành ở cả đối tượng ĐTĐ hoặc khụng ĐTĐ ở Mỹ [36]. Olivera thỡ cho rằng FRS là một cụng cụ đơn giản, khụng xõm nhập, nờn ỏp dụng một cỏch thường quy ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 để sàng lọc cỏc đối tượng nguy cơ cao nhằm cú chiến lược điều trị thớch phũng ngừa biến chứng mạch vành [28].
Như vậy, cú thể thấy rằng vai trũ của FRS trong đỏnh giỏ nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ týp 2 cũn rất nhiều tranh cói. Trong nghiờn cứu của chỳng tụi, với số lượng bệnh nhõn rất nhỏ và khụng ngẫu nhiờn vỡ đối tượng là những bệnh nhõn cú triệu chứng đau ngực kiểu mạch vành thực sự nờn kết quả chụp mạch vành cú tổn thương rất cao, do vậy khụng cú tham vọng đỏnh giỏ thang điểm này đỳng hay sai hoặc cú thể suy ra cho tất cả bệnh nhõn ĐTĐ khỏc hay khụng mà chỉ đỏnh giỏ xem rằng liệu cú mối liờn quan giữa nguy cơ bệnh mạch vành tớnh theo FRS với cỏc yếu tố nguy cơ đó được chứng minh trong cỏc nghiờn cứu khỏc. Thực tế, kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi đó cho thấy FRS cú vai trũ nhất định trong phõn tầng nguy cơ và dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành ở cả bệnh nhõn nam và nữ
ĐTĐ týp 2 cú đau ngực với độ chớnh xỏc khỏ cao và cú ý nghĩa (AUC > 0,7; p < 0,05) với ngưỡng dự bỏo tối ưu là 10% với nam và 5% với nữ.
Như vậy, để cú thể đỏnh giỏ chớnh xỏc hơn vai trũ của thang điểm FRS trong dự bỏo nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhõn ĐTĐ cần cú nghiờn cứu trờn số lượng bệnh nhõn lớn hơn, lựa chọn bệnh nhõn ngẫu nhiờn với thời gian theo dừi đủ dài, đồng thời để cú 1 thang điểm thực sự tốt hơn cần bổ sung thờm một số yếu tố nguy cơ khỏc như: chu vi vũng bụng hoặc chỉ số eo/hụng, hsCRP, thời gian ĐTĐ, đặc biệt là cỏc thành phần lipid mỏu. Bởi vỡ rất nhiều yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành đó được cụng nhận và chứng minh do vậy để đỏnh giỏ nguy cơ bệnh mạch vành một cỏch đầy đủ khụng thể chỉ dựa vào 5 yếu tố như trong FRS. Nghiờn cứu INTERHEART trờn 52 nước khắp thế giới đó cho thấy, hơn 90% nguy cơ quy thuộc của nhồi mỏu cơ tim lần đầu cú liờn quan đến 9 yếu tố nguy cơ: hỳt thuốc lỏ, rối loạn lipd mỏu, THA, ĐTĐ, bộo bụng, yếu tố tõm lý xó hội, mức ăn rau quả mức độ uống rượu và hoạt động thể lực hàng ngày [96]. Đồng thời nờn chăng điều chỉnh điểm dự bỏo nguy cơ ở nữ giới vỡ thang điểm FRS khi thiết kế chưa tớnh đến vai trũ của đỏi thỏo đường, do vậy yếu tố giới chưa được điều chỉnh để phự hợp với thực tế là giới nữ khụng cũn là yếu tố bảo vệ tuyệt đối với bệnh nhõn nữ cú ĐTĐ.
KẾT LUẬN