CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2.2. Sau phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật:
Sự ra đời của phẫu thuật mở xương Le Fort I và sau đó là phẫu thuật hai hàm đã mở ra kỷ nguyên mới cho phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm trong sửa chữa sai khớp cắn loại III xương. Kể từ đó, việc điều trị nhô hàm dưới bằng phẫu thuật đặt hàm dưới ra sau đơn thuần giảm đáng kể [83]. Xu hướng này hình thành do: (1) diện mạo khuôn mặt tốt hơn nếu đẩy hàm trên ra trước đồng thời đã cho phép đặt hàm dưới ra sau mức độ nhỏ hơn [84]; (2) có những lo lắng về hiện tượng giảm đường thở ở các trường hợp đặt hàm dưới ra sau mức độ lớn [85], [86]; (3) những hiệu quả của phẫu thuật đặt hàm dưới ra sau độc lập cho thấy ít ổn định hơn và khả năng dự đoán trước kém hơn so với mong muốn [35]. Thêm vào đó, lựa chọn phẫu thuật hai hàm cho chỉnh sửa sai khớp cắn loại III bên cạnh việc đạt tới thẩm mỹ- chức năng cần thiết với tính ổn định cao còn giúp tăng khả năng chỉnh sửa các bất hài hòa phối hợp [87]. Ngoài ra, xu hướng lùi nhẹ tầng giữa mặt và kiểu mặt dài của các cá thể châu Á [5], [6], [7] cũng góp phần vào quyết định lựa chọn phương pháp phẫu thuật. Theo đó, phẫu thuật đặt xương hàm dưới ra sau đơn thuần là một sự lựa chọn điều trị cho nhô hàm ở bệnh nhân nữ châu Á, trong khi phẫu thuật đẩy xương hàm trên ra trước có xu hướng được đề nghị cho các bệnh nhân nam châu Á.
Những lý do trên đã giải thích tại sao sai khớp cắn loại III do XHD quá triển trong nghiên cứu đều trải qua phẫu thuật hai hàm hoặc đưa hàm trên ra trước mà không phải là đặt hàm dưới ra sau.
Lựa chọn thời điểm đánh giá:
Các đặc điểm hình thái học răng mặt là vừa là đối tượng vừa là một trong các tiêu chí đánh giá kết quả phẫu thuật, đồng thời chịu ảnh hưởng bởi việc lựa chọn thời điểm đánh giá. Như đã biết, các quy trình phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm gây ra
hiện tượng phù nề sau phẫu thuật, tình trạng này được kỳ vọng là hết hoàn toàn 6 tháng sau phẫu thuật [88]. Hơn nữa, ở thời điểm này, nguy cơ tái phát giảm xuống đáng kể, các cấu trúc răng mặt bước vào giai đoạn ổn định, các kết quả phẫu thuật trở nên thực tế hơn. Với những lý do trên, thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật được lựa chọn để đánh giá hình thái răng mặt sau phẫu thuật cho các đối tượng này.
Sự thay đổi của các chỉ số sọ mặt:
Những di chuyển xương trực tiếp hoặc gián tiếp do phẫu thuật đã thiết lập một tương quan mới giữa hai hàm theo tất cả các chiều trong không gian. Sự cải thiện quan sát được ở cả vị trí và kích thước xương hàm. Theo đó, xương hàm trên được đẩy ra trước hơn, trong khi xương hàm dưới được làm ngắn hơn và đặt ra sau hơn. Trên mặt phẳng đứng ngang, tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới mặt đạt tới cân bằng. Tuy nhiên, tương quan xương sau phẫu thuật vẫn có xu hướng loại III. Dù được cải thiện song XHT vẫn ở vị trí lùi sau nhẹ ở cả hai nhóm, chứng tỏ phẫu thuật chưa thực hiện di chuyển xương tới vị trí được mong muốn. Phần nào được giải thích dựa vào mức độ mất bù trừ răng trước phẫu thuật.
Độ nghiêng của mặt phẳng cắn có ý nghĩa quan trọng trong việc đánh giá mức độ nặng thực sự của sai khớp cắn loại III xương, việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật và sự ổn định kết quả phẫu thuật. Những thay đổi ở mặt phẳng cắn được mô tả bằng hiện tượng xoay hàm dưới lên trên và ra trước thứ phát sau di chuyển lên trên của xương hàm trên. Chỉ số WITS thể hiện sự bất hài hòa của hai hàm theo chiều trước-sau nhưng phụ thuộc vào vị trí của mặt phẳng cắn. Sau phẫu thuật, độ nghiêng của mặt phẳng cắn được điều chỉnh theo xu hướng nằm ngang hơn kết hợp với các di chuyển xương hai hàm đã làm giảm chỉ số này đáng kể.
Một diện mạo mô mềm hài hòa hơn là mục đích chính của việc phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm. Nhìn chung, sau can thiệp, mô mềm mặt nghiêng được cải thiện ở tất cả các đối tượng với ở các mức độ khác nhau. XHT được đẩy ra trước giúp cải thiện góc mũi-môi, trong khi XHD được đặt ra sau giúp giảm nhô môi dưới-cằm.
Do tương quan răng cửa trước phẫu thuật bất thường nên môi bị giữ ở vị trí giả như một dạng đáp ứng và bù trừ. Sau phẫu thuật, tương quan răng cửa bình thường được thiết lập, nhờ đó mô mềm che phủ các răng cửa được cải thiện tư thế và đóng kín môi.
Tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới của mặt là chìa khóa quyết định sự thành công của điều trị chỉnh hình xương mặt-hàm. Trong chẩn đoán và lập kế hoạch điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương cần chú ý tới sự thay đổi về độ dày mô mềm theo chủng tộc và giới tính.
Tổng hợp của tất cả những thay đổi xương đã góp phần cải thiện góc lồi mặt. Đây là chỉ số có vai trò quan trọng, quyết định thẩm mỹ mặt nghiêng.
Arnett and Bergman [48], [49] mô tả mặt nghiêng theo góc lồi mặt thành 3 loại: Loại I (165-175º), Loại II (<165º), Loại III (>175º). Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau phẫu thuật, tất cả bệnh nhân đều cho thấy sự cải thiện ở chỉ số này. Phần lớn bệnh nhân đạt được góc lồi mặt loại I và kết quả này dễ đạt được bằng phẫu thuật hai hàm hơn. Số còn lại duy trì góc lồi mặt loại III nhưng với mức độ rất nhẹ.