CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
4.2.1. Trước phẫu thuật
Lựa chọn phương pháp phân tích phim cephalometric:
Mục đích của phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm bao gồm thẩm mỹ khuôn mặt được cải thiện, tương quan xương tốt để nâng đỡ răng, và chức năng cắn tốt. Phần lớn bệnh nhân tìm kiếm điều trị nhô hàm dưới được thúc đẩy đặc biệt bởi khát vọng có một diện mạo được cải thiện. Vì thế, phân tích phim cephalometric cần được thiết kế cho việc đánh giá chính xác và mô tả rõ ràng hình thái mặt-hàm ở bệnh nhân cần phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm để đạt được các mục đích này. Phương pháp phân tích phim này được dựa trên phương pháp của Burtone et al. [68] và Burstone and Legan [69]. Phương pháp này rất hữu dụng trong việc lập kế hoạch phẫu thuật và trong đánh giá các thay đổi sau phẫu thuật. 19 kích thước được đánh giá trong phân tích này bao gồm 6 kích thước liên quan tới xương, 4 kích thước liên quan tới răng và 9 kích thước liên quan tới mô mềm. Do phân tích này đánh giá các tương quan hai hàm theo chiều trước sau và chiều dọc và mặt nghiêng thông qua các tỷ lệ và các kích thước dạng khoảng cách nên rất phù hợp cho thực hiện phẫu thuật mẫu hoặc di chuyển xương trên thực tế. Hơn nữa, các do việc lựa chọn các thời điểm đánh giá mang tính đặc trưng, sự hiện diện của khí cụ nắn chỉnh ít ảnh hưởng tới các giá trị trong phân tích này.
Nhóm XHT thiểu sản:
Trên phim cephalometric, tầng giữa mặt ngắn hơn và lùi sau hơn đáng kể so với chuẩn; trong khi các kích thước liên quan tới xương hàm dưới và tầng dưới mặt nằm trong giới hạn bình thường. Những đặc điểm này cũng được nhắc tới trong nghiên cứu trước đây [5], [6]. Kết quả làm giảm tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới mặt do giảm chiều cao tầng giữa mặt, tạo cảm giác nhô hàm dưới giả do hàm dưới đóng quá mức... Tuy nhiên, ở các cá thể Châu Á, hàm dưới có xu hướng phát triển xuống dưới với cằm lùi sau hơn so với người Caucasian. Chính vì thế, trên lâm sàng, biểu hiện mặt nghiêng lõm ở các đối tượng này thường không quá rõ ràng. Góc mũi môi nhọn là một đặc điểm quan trọng. Tình trạng này gây ra bởi: (1) hiện tượng xơ hóa trong quá trình lành thương sau can thiệp phẫu thuật sửa chữa trước đó, làm thay đổi thậm chí có thể làm biến dạng hình thái môi trên; (2) hiện tượng chặn môi trên bởi các răng cửa hàm dưới. Trong nghiên cứu này, nhóm XHT thiểu sản với hầu hết có KHM-VM toàn bộ một hoặc hai bên kèm theo. Những bệnh nhân này đã trải qua nhiều lần can thiệp phẫu thuật trước đó, tổ chức sẹo xơ lớn và cấu trúc xương dị dạng là những thách thức lớn cho phẫu thuật chỉnh hình xương lần này. Một loạt tình trạng khó khăn xuất hiện khi thực hiện phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm ở bệnh nhân có khe hở. Các tình trạng này liên quan tới mức độ nặng của sẹo từ các sửa chữa trước đó, khả năng cung cấp máu được dự đoán kém, mức độ đẩy ra trước, cố định các mảnh xương được thay đổi vị trí, và khả năng tái phát sau phẫu thuật. Thêm vào đó, vùng tiền hàm loạn sản di động, các mảnh hàm trên phía bên thiểu sản không thẳng hàng, lỗ thông miệng mũi còn hiện diện, khuyết hổng xương và thiếu các răng cửa hàm trên là những yếu tố thất bại có thể tạo ra những khó khăn cho điều trị nắn chỉnh răng, lập kế hoạch và phẫu thuật. Tái phát sau phẫu thuật là một trong số những vấn đề được chú ý nhất sau phẫu thuật chỉnh hình xương mặt hàm ở bệnh nhân có khe hở.
Nhóm XHD quá triển:
Trên phim mặt nghiêng, xương hàm dưới và vùng giải phẫu liên quan nằm phía dưới và ra trước đáng kể. Ở nhóm này, nhiều nghiên cứu cho thấy nền sọ trước
ngắn hơn, góc nền sọ nhọn hơn, hố hàm dưới được đặt về phía trước làm hàm dưới nhô hơn. Không có sự khác biệt đáng kể trong tương quan theo chiều dọc và chiều trước-sau ở xương hàm trên trên mặt nghiêng. Chiều cao tầng dưới mặt và góc mặt phẳng hàm dưới tăng. Xu hướng ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới và ngả tiền đình của các răng cửa hàm trên vẫn còn mặc dù đã được làm mất bù trừ bằng nắn chỉnh răng để chuẩn bị cho phẫu thuật. Hiện tượng ngả lưỡi của các răng cửa hàm dưới có thể do tác động từ cơ môi vốn bị tăng trương lực ở những trường hợp này; trong khi việc nhổ bớt răng hàm trên nhằm tạo chỗ để dựng đúng trục răng không được thực hiện triệt để. Việc loại bỏ bù trừ răng ảnh hưởng tới mức độ đặt hàm dưới ra sau hay sự cải thiện góc mũi môi. Với đặc điểm cằm nhô và tăng chiều cao tầng mặt dưới, kế hoạch điều trị cho các trường hợp này có thể bao gồm phẫu thuật tạo hình cằm để đạt được mặt nghiêng hài hòa hơn.
Nhóm phối hợp XHT thiểu sản và XHD quá triển:
Bất thường về vị trí và kích thước cả hai hàm được tìm thấy ở các đối tượng thuộc nhóm này. Tình trạng lùi XHT và nhô XHD làm trầm trọng thêm mức độ bất hài hòa giữa hai hàm theo chiều trước sau so với hai nhóm đã nhắc tới ở trên. Mức độ trầm trọng ở các trường hợp này được thể hiện qua việc giá trị vượt xa khỏi khoảng giá trị thông thường của hàng loạt chỉ số: góc lồi mặt, góc mũi môi, tỷ lệ tầng giữa và tầng dưới mặt, góc mặt phẳng hàm dưới.
So sánh với các cá thể sai khớp cắn loại III người châu Á khác, chúng tôi nhận thấy cấu trúc sọ mặt người Việt Nam sai khớp cắn loại III tương đồng với người Nhật Bản [5] và Hàn Quốc [6], nhưng hàm dưới có xu hướng phát triển xuống dưới hơn so với người Trung Quốc [7]. Kết quả này có thể được giải thích dựa trên quan điểm nhân chủng học khi người Việt Nam và người Bắc Á (trong đó có Nhật Bản và Hàn Quốc) có nguồn gốc gần hơn so với người Trung Quốc.
Một số nghiên cứu cho thấy người Nhật Bản có răng và hai môi nhô hơn trong khi cằm lui nhẹ hơn so với người Caucasian [81], [82] nên tần xuất nhổ răng của người Nhật Bản trong điều trị nắn chỉnh răng sẽ tăng do khả năng di xa răng hàm lớn hàm trên bị giới hạn và việc cải thiện mô mềm. Tuy nhiên, ở đây, các răng
cửa hàm trên vẫn có xu hướng ngả tiền đình sau khi đã nắn chỉnh răng. Mức ngả tiền đình của các răng trước hàm trên lớn gây ra những khó khăn cho việc đặt vị trí mới của vùng trước hàm trên trong quá trình phẫu thuật, khó tạo được khớp cắn tốt vốn được xem là một trong các yếu tố tạo nên sự ổn định ban đầu sau phẫu thuật.