Chương 3 Những vấn đề với dụng cụ nội soi
3.2.10 Những vấn đề với cannula (Trocar) đặt kính soi
49
- Kính soi đặt quá xa nơi cần thao tác. Khơng ngần ngại chuyển kính soi qua vị trí thích hợp hơn.
- Hình ảnh bị tuột hay các cơ quan khác che khuất, đổi kính soi 30o/45o/70o sẽ cải thiện được hình ảnh.
3.2.11 Sắp xếp phịng mổ và vị trí màn hình
- Phẫu thuật viên, người phụ mổ, người cầm camera phải nhìn vào màn hình với tầm nhìn thoải mái nhất (tốt nhất có 2 màn hình đặt mỗi bên bàn mổ). - Những ánh sáng phản chiếu (từ đèn mổ, đèn trần hay ánh sáng bên ngoài)
lên bề mặt của màn hình đều làm giảm chất lượng hình ảnh. Do vậy phịng mổ nội soi khơng nên có ánh sáng từ bên ngồi vào (cửa sổ). Có đèn riêng cho bộ phận gây mê và bàn dụng cụ, để có thể tắt hết đèn mổ và đèn trần khi tiến hành phẫu thuật nội soi.
50
Chương 4. Vệ sinh, tiệt trùng dụng cụ nội soi
4.1 Mục tiêu:
- Phải biết sử dụng các dung dịch khử khuẩn và tiệt khuẩn đúng quy định
- Phải biết quy trình khử khuẩn và tiệt khuẩn, bảo quản máy để đảm bảo hiệu quả của việc khử khuẩn máy
- Làm sạch và khử khuẩn, tiệt khuẩn tốt các dụng cụ nội soi - Tránh làm hư hỏng các dụng cụ trong q trình xử lí
- Đảm bảo an tồn cho bệnh nhân khi có can thiệp bằng phẫu thuật nội soi - Đảm bảo an toàn cho nhân viên y tế
- Đảm bảo được độ bền và kéo dài thời gian sử dụng dụng cụ
4.2 Quy trình xử lý, bảo quản dụng cụ nội soi: 4.2.1 Định nghĩa: 4.2.1 Định nghĩa:
Làm sạch (cleaning): Là quá trình sử dụng biện pháp cơ học và hóa học để loại bỏ những tác nhân nhiễm khuẩn và chất hữu cơ bám trên dụng cụ, nhưng không diệt/loại bỏ được hết các tác nhân nhiễm khuẩn. Quá trình làm sạch là một bước bắt buộc phải thực hiện trước khi thực hiện khử khuẩn, tiệt khuẩn tiếp theo. Làm sạch tốt sẽ giúp hiệu quả khử khuẩn, tiệt khuẩn được tối ưu
Khử khuẩn (Disinfection): Là quá trình loại bỏ hầu hết hoặc tất cả vi sinh vật gây bệnh trên dụng cụ nhưng khơng diệt bào tử vi khuẩn. Có 3 mức độ khử khuẩn: mức độ thấp, trung bình và cao
Khử khuẩn mức độ cao (High-level disinfection): Là q trình diệt tồn bộ vi sinh vật và một số bào tử vi khuẩn.
51
Khử khuẩn mức độ trung bình (Intermediate-level disinfection): Là quá trình diệt được M. tuberculosis, vi khuẩn sinh dưỡng, vi rút và nấm, nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn.
Khử khuẩn mức độ thấp (Low-level disinfection): Là quá trình diệt được các vi khuẩn thông thường như một vài vi rút và nấm, nhưng không diệt được bào tử vi khuẩn.
Tiệt khuẩn (sterilization): Là quá trình diệt hoặc loại bỏ tất cả các dạng của vi sinh vật sống bao gồm cả bào tử vi khuẩn.
4.2.2. Các dung dịch tẩy rửa, khử khuẩn và tiệt khuẩn:
Tiêu chuẩn chung cho các dung dịch khử khuẩn và tiệt khuẩn - Khử trùng với hiệu quả cao.
- Tiệt khuẩn với phổ rộng: diệt vi khuẩn, virut, trực khuẩn lao, nấm... - Không ảnh hưởng tới máy và dụng cụ nội soi.
- Không ảnh hường tới môi trường. - An tồn và dễ sử dụng.
Hình 4.1 Dung dịch Instru Zym ( Nguồn Internet)
- Dung dịch tẩy rửa và làm sạch dụng cụ: INSTRU ZYM + Chỉ sử dụng loại dành riêng cho thiết bị y tế.
52
+ Pha loãng theo khuyến cáo của nhà sản xuất. + Chùi rửa bên ngoài ống soi với miếng vải mềm.
+ Chải rửa kênh vận hành bằng chổi chuyên dụng hoặc bơm hút - Thành phần của INSTRU ZYM:
+ 3 % Enzyme Protease. + 0.4 % Enzyme Amylase.
+ 8.25 % C12-C18-Ethoxylatee linear alcohol.
+ Ethylene glycol hay các thành phần khác của sản phẩm
Hình 4.2 Dung dịch Metri Zyme (Nguồn Internet)
Glutaraldehyde (GA): Cidex, Asep, Totacide 28, Steranios + Đặc tính:
- Sử dụng rộng rãi nhất.
- Thời gian ngâm máy: 20 phút. - Tuổi thọ: 14 ngày.
- Thích hợp với các máy nội soi Olympus, Pentax, Fujinon + Nhược điểm:
53 - Gây dị ứng da và mắt.
- Bệnh nhân: viêm đại tràng, tiêu chảy, đau bụng... - Tác động kém với Mycobacteria khơng điển hình
Orthophthalaldehyde (OPA): Cidex OPA
+ Đặc tính:
- Khả năng khử khuẩn cao
- Thời gian ngâm máy: 5 phút (tốt nhất 12 phút). - Tuổi thọ: 14 ngày.
- Thích hợp với các máy nội soi Olympus, Pentax, Fujinon + Nhược điểm:
- Chưa có đánh giá về mức độ an tồn khi tiếp xúc lâu dài. - Gây nhuộm màu: áo, thiết bị, da, viêm kết mạc mắt - Gây đơng vón protein -> Biofilm
Hình 4.3 Dung dịch Cidex OPA ( Nguồn Internet)
54
Hình 4.4 Dung dịch ANIOXYDE 1000 (Nguồn Internet)
Peractic acid (PAA): Nu cidex 0.35%, Streris0.20%, Anioxyde 1000 + Đặc tính:
- Hiệu quả khử khuẩn tốt hom GA - Thời gian ngâm máy: 5-15 phút. - Ít gây dị ứng, an tồn với mơi trường. - Khơng gây đơng vón protein -> biotilm. - Không gây đề kháng khi sử dụng lâu dài. + Nhược điểm:
- Tính ổn định thấp.
- Khả năng ăn mòn -> ảnh hưởng ống soi khi sử dụng lâu dài. - Giá thành cao.
55
Hình 4.5 ENDOSTAR r.f.u ( Nguồn Internet)
Endo star R.F.U: Hiện đang được sử dụng tại khoa TDCN + Đặc tính:
- Dung dịch khử khuẩn không chứa Aldehyde và Phenol. - Thời gian ngâm máy: 15 phút.
- Tuổi thọ: 14 ngày.
- ít gây dị ứng, an tồn với mơi trường. + Nhược điểm:
- Sản phẩm có thể gây kích ứng trên da.
56
4.2.3 Các dụng cụ tiệt khuẩn máy soi và nội soi
Hình 4.6 Chậu nhựa chun dụng có nắp (Nguồn Internet)
57
- Van bơm tăng cường, van hút tăng cường và van ba chiều - Van bơm tăng cường, van hút tăng cường và van ba chiều
Hình 4.8 Van ba chiều
Tiệt khuẩn bằng máy rửa tự động, máy rửa bán tự động : máy clear-top MW-S,
máy DSD-201...
- máy vệ sinh ống nội soi bán tự động
Hình 4.9 Máy vệ sinh nội soi bám tự động ( Nguồn
58
- máy vệ sinh ống nội soi tự động loại 1 bồn
Hình 4.10 Máy vệ sinh nội soi tự động ( Nguồn: Internet)
59
Hình 4.11 Máy vệ sinh nội soi mềm (Nguồn: Internet)
4.3 Kỹ thuật khử khuẩn và tiệt khuẩn máy soi và dụng cụ nội soi 4.3.1 Nguyễn tắc: 4.3.1 Nguyễn tắc:
- Dụng cụ khi xử dụng cho mỗi người bệnh phải được xử lí thích hợp - Dụng cụ sau khi xử lí phải được bảo quản bảo đảm vô khuẩn và an toàn
cho đến khi xử dụng
- Nhân viên y tế phải được huấn luyện và trang bị đầy đủ các phương tiện phịng hộ khi xử lí các dụng cụ
- Dụng cụ y tế trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được quản lí và xử lí tập trung
4.3.2 Phân loại dụng cụ:
Dụng cụ phải được xử lí theo phân loại của Spaudling ( xem bảng 1 phân loại dụng cụ và mức độ xử lí )
- Dụng cụ phải tiệt khuẩn (thiết yếu -Critical Items): Là những dụng cụ
được sử dụng để đưa vào mô, mạch máu và các khoang vô khuẩn. Theo cách phân loại này thì những dụng cụ phẫu thuật, các ống thông mạch máu, thông
60
tim can thiệp, ống thông đường tiểu, dụng cụ cấy ghép và những đầu dị sóng siêu âm,… được đưa vào trong khoang vơ khuẩn, đều phải tiệt khuẩn trước và sau khi sử dụng.
- Dụng cụ phải khử khuẩn mức độ cao (bán thiết yếu- Semi-critical Items): Là những dụng cụ tiếp xúc với niêm mạc hoặc da bị tổn thương, tối
thiểu phải được khử khuẩn mức độ cao bằng hóa chất khử khuẩn
- Dụng cụ phải khử khuẩn mức độ trung bình-thấp (khơng thiết yếu- Non-critical items): Là những dụng cụ tiếp xúc với da lành, nhưng không
tiếp xúc với niêm mạc.
Phương pháp
Mức độ diệt khuẩn Áp dụng cho loại dụng cụ
Tiệt khuẩn (sterilization) Tiêu diệt tất cả các vi sinh
vật bao gồm cả bào tử vi khuẩn
Những dụng cụ chăm sóc người bệnh thiết yếu chịu nhiệt (dụng cụ phẫu thuật) và dụng cụ bán thiết yếu dùng trong chăm sóc người bệnh
Những dụng cụ chăm sóc người bệnh thiết yếu khơng chịu nhiệt và bán thiết yếu
Những dụng cụ chăm sóc người bệnh khơng chịu nhiệt và những dụng cụ bán thiết yếu có thể ngâm được.
Khử khuẩn mức độ cao (high level disinfection)
61 vật ngoại trừ một số bào tử vi khuẩn
thiết yếu không chịu nhiệt (dụng cụ điều trị hô hấp, dụng cụ nội soi đường tiêu hoá và nội soi phế quản).
Khử khuẩn mức độ trung bình (intermediate level disinfection)
Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường, hầu hết các vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt
được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,
Một số dụng cụ chăm sóc người bệnh bán thiết yếu và khơng thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường).
Khử khuẩn mức độ thấp (low level disinfection)
Tiêu diệt các vi khuẩn thông thường và một vài vi rút và nấm, nhưng không tiêu diệt
được Mycobacteria và bào tử vi khuẩn,
Những DC chăm sóc người bệnh khơng thiết yếu (băng đo huyết áp) hoặc bề mặt (tủ đầu giường), khơng có dính máu.
Bảng 4.1 Phân loại dụng cụ và phương pháp khử khuẩn của Spaudling
* một số vấn đề có thể gặp phải khi phân loại dụng cụ
Cần phải xác định rõ dụng cụ thuộc nhóm nào để quyết định lựa chọn phương pháp khử khuẩn, tiệt khuẩn thích hợp là một bắt buộc đối với nhân viên làm việc tại trung tâm khử khuẩn, tiệt khuẩn của các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh, cũng như nhà lâm sàng, người trực tiếp sử dụng những dụng cụ này. Vì vậy việc cung cấp những kiến thức cơ bản về khử khuẩn,
62
tiệt khuẩn dụng cụ sử dụng trên người bệnh cho tất cả nhân viên y tế cũng là một yêu cầu bắt buộc trong các cơ sở khám bệnh,chữa bệnh, cụ thể như sau: Theo phân loại của Spaulding: dụng cụ như nội soi, đèn soi thanh
quản,…đều phải hấp , tuy nhiên, những dụng cụ nội soi hầu hết là không chịu nhiệt, do vậy việc áp dụng chúng cũng phải nhờ đến nhiều biện pháp như tiệt khuẩn nhiệt độ thấp, khử khuẩn mức độ cao.
Cùng là dụng cụ nội soi, nhưng dụng cụ nội soi hô hấp, ổ bụng,…lại đưa vào khoang vô khuẩn nên bắt buộc phải tiệt khuẩn, trong khi những dụng cụ nội soi dạ dày ruột, được xếp vào nhóm nguy cơ nhiễm khuẩn tương đối cao (bán thiết yếu), nên chỉ cần khử khuẩn mức độ cao.
Kìm sinh thiết, bấm vào mô từ người bệnh chảy máu nặng như giãn tĩnh mạch thực quản,hoặc lấy mẫu sinh thiết làm giải phẫu bệnh phải được tiệt khuẩn đúng quy định vì khử khuẩn mức độ cao khơng đáp ứng được yêu cầu.
4.3.3 Làm sạch
- Dụng cụ phải được làm sạch ngay sau sử dụng tại các khoa, phòng
- Dụng cụ sau khi xử dụng phải được làm sạch tại buồng xử lý dụng cụ của khoa, phòng hoặc đơn vị tiệt khuẩn trung tâm ngay sau khi sử dụng trên người bệnh - Dụng cụ phải được làm sạch với nước và chất tẩy rửa có hoặc khơng có chứa
ezyme. Riêng đối với những dụng cụ tinh tế, dễ gãy, hỏng như dụng cụ vi phẫu, dụng cụ nội soi, dụng cụ làm thủ thuật – phẫu thuật đặc biệt, dụng cụ có nguy cơ lây nhiễm cao, dung dịch làm sạch tốt nhất là chất tẩy rửa có chứa enzyme trước khi khử khuẩn hoặc tiệt khuẩn tại trung tâm tiệt khuẩn
- Việc làm sạch có thể thực hiện bằng tay hoặc bằng máy rửa cơ học. Khi làm sạch bằng tay, phải trang bị đầy đủ các phương tiện làm sạch (bàn chải phù hợp, chất tẩy rửa,…), phương tiện phòng hộ. Dụng cụ phải được ngâm ngập khi làm sạch, việc làm sạch bằng máy (ví dụ như máy rửa dụng cụ, máy rửa sóng siêu
63
âm, máy rửa dụng cụ nội soi) cần được thực hiện tại những cơ sở khám bệnh chữa bệnh có triển khai kỹ thuật cao, có nhiều dụng cụ dễ bị hỏng khi làm sạch bằng tay.
- Cần chọn lựa chất tẩy rửa hoặc enzyme tương thích với dụng cụ và theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhằm bảo đảm hiệu quả làm sạch các chất hữu cơ bám dính trên dụng cụ và khơng ảnh hưởng đến chất lượng dụng cụ.
- Các dụng cụ sau khi làm sạch cần được kiểm tra các bề mặt, khe khớp và loại bỏ hoặc sửa chữa các dụng cụ bị gẫy, bị hỏng, han rỉ trước khi đem khử khuẩn, tiệt khuẩn.
4.3.4 Khử khuẩn mức độ cao:
- Áp dụng trong trường hợp dụng cụ bán thiết yếu khi khồn thể áp dụng tiệt khuẩn - Làm sạch với enzyme và lau khơ trước khi ngâm hóa chất khử khuẩn
- Các dung dịch enzyme (hoặc chất tẩy rửa) sau mỗi lần sử dụng phải được đổ bỏ (theo khuyến cáo của nhà sản xuất), vì nguy cơ dung dịch đó đã bị nhiễm bẩn và có thể là mơi trường tốt cho vi khuẩn phát triển sau đó lây nhiễm vào dụng cụ.
- Chọn lựa hóa chất khử khuẩn tương hợp với dụng cụ theo khuyến cáo của nhà sản xuất
- Dung dịch khử khuẩn mức độ cao thường được sử dụng là glutaraldehyde,
glutaraldehyde với phenol hoặc phenate, orthophthalaldehyde, hydrogen peroxide và peracetic acide (nồng độ và thời gian xem phần phụ lục). Dụng cụ sau khi xử lý phải được rửa sạch hóa chất và làm khơ.
- Thời gian tiếp xúc tối thiểu cho dụng cụ bán thiết yếu phải được tuân thủ theo khuyến cáo của nhà sản xuất. Tránh để lâu vì có thể gây hỏng dụng cụ.
- Theo tổ chức FDA của Mỹ những dung dịch được sử dụng cho dụng cụ nội soi bao gồm: dung dịch glutaraldehyde 2% ở nhiệt độ 20oC phải khử khuẩn 20 phút mới bảo đảm hiệu quả; với orthophthaldehyde 0,55% ở 20oC là 5 phút, với hydrogen
64
peroxide 7,35% cộng với 0,23% peracetic acide là 15 phút ở nhiệt độ 20oC. Để giảm thời gian tiếp xúc cần phải gia tăng nồng độ và nhiệt độ. Ví dụ như glutaraldehyde 2,5% ở nhiệt độ phòng 35oC khử khuẩn trong 5 phút.
- Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập dụng cụ hồn tồn vào hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất nhất là những hóa chất dùng trong nhiều ngày.
- Tráng dụng cụ bằng nước vô khuẩn sau khi ngâm khử khuẩn, không được dùng nước máy từ vịi thay cho nước vơ khuẩn để tráng. Nếu khơng có nước vơ khuẩn thì nên tráng lại bằng cồn 700.
- Làm khô dụng cụ bằng gạc vơ khuẩn hoặc hơi nóng vơ khuẩn và bảo quản trong điều kiện vô khuẩn. Dụng cụ khử khuẩn mức độ cao chỉ nên sử dụng trong vòng 24 giờ. Nếu để quá 24 giờ phải khử khuẩn lại trước khi sử dụng.
4.3.5 Khử khuẩn mức độ trung bình thấp:
- Áp dụng cho những dụng cụ tiếp xúc với da nguyên vẹn
- Chọn lựa hóa chất khử khuẩn mức độ trung bình và thấp tương thích với dụng cụ theo khuyến cáo của nhà sản xuất
- Lau khô trước khi ngâm hóa chất khử khuẩn
- Bảo đảm nồng độ và thời gian ngâm theo đúng khuyến cáo của nhà sản xuất. Ngâm ngập dụng cụ hồn tồn với hóa chất. Kiểm tra nồng độ hóa chất theo khuyến cáo của nhà sản xuất
- Tráng dụng cụ bằng nước sạch sau khi ngâm khử khuẩn - Làm khô dụng cụ và bảo quản trong điều kiện sạch
4.3.6 Khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ nội soi mềm:
Phải tẩy rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn máy nội soi và các dụng cụ nội soi ngay sau khi soi xong. Quy trình tẩy rửa, khử khuẩn, tiệt khuẩn được thực hiện theo các bước sau đây
65
Bước 1: Vệ sinh ngay sau khi sử dụng
- Dùng 500 ml nước xà phịng trung tính hoặc chất tẩy rửa có hoạt tính enzym để vào một bình nước nhỏ ngay sau khi rút máy soi ra khỏi bệnh