CHƯƠNG II : CƠ SỞ LÝ THUYẾT
2.3. Đặc điểm của kiểm soát nội bộ trong bệnh viện công lập
2.3.2. Đặc trưng của các bệnh viện công lập
₋ Đây là một tổ chức hoạt động phi lợi nhuận, nguồn tài chính hoạt động chủ yếu từ ngân sách nhà nước.
₋ Mục tiêu hoạt động đem lại cho người dân những dịch vụ chăm sóc sức khỏe tốt nhất với chi phí hợp lý nhất, mang tính phúc lợi xã hội.
₋ Chức năng hoạt động chủ yếu là khám chữa bệnh cho người dân, ngồi ra cịn có chức năng đào tạo nghiên cứu khoa học trong lĩnh vực y tế.
₋ Bệnh viện được tổ chức hết sức khoa học, các khâu khám bệnh, chẩn đốn, điều trị, chăm sóc được gắn kết chặt chẽ với nhau.
2.3.3. Mục tiêu kiểm sốt nội bộ ở các bệnh viện cơng lập
₋ Mục tiêu báo cáo: các thơng tin tài chính và phi tài chính phải được trình bày và báo cáo trung thực, đáng tin cậy; phải được cung cấp kịp thời và phù hợp với từng đối tượng bên trong và bên ngoài đơn vị.
₋ Mục tiêu tuân thủ: phải chấp hành tuân thủ các quy định của Nhà nước và quy chế của đơn vị.
2.3.4. Đặc điểm của kiểm soát nội bộ trong bệnh viện công lập
Lao động trong ngành y tế là loại lao động đặc thù, gắn với trách nhiệm cao trước sức khỏe của con người và tính mạng của người bệnh. Chính vì đặc thù này mà vấn đề đạo đức nghề nghiệp của người hành nghề y cần phải được đề cao hơn bất kỳ ngành nghề nào khác. Tuy nhiên thực tế kết quả của một cuộc điều tra diện rộng cho thấy có đến 70% đội ngũ y bác sĩ vi phạm vấn đề y đức với các biểu hiện: kê đơn thuốc đắt tiền để hưởng phần trăm hoa hồng của trình dược viên; móc ngoặc chuyển bệnh nhân về phịng khám tư; thiếu tơn trọng bệnh nhân; lơ là, sao nhãng khơng hồn thành nghĩa vụ, gây khó khăn cho bệnh nhân để nhận tiền bệnh nhân….
Nguyên nhân của việc vi phạm y đức nói trên theo kết quả phỏng vấn là do lương thấp, do quá tải, trình độ chun mơn của các bác sỹ khơng đồng đều cũng như đội ngũ bác sĩ còn thiếu dẫn đến khó tránh khỏi tiêu cực để có được bác sĩ giỏi hơn chữa bệnh cho mình, cho người nhà. Đặc biệt, đối với các cở sở y tế cơng lập, thì lương của bác sĩ được trả theo hệ thống lượng ngạch bậc của nhà nước do đó cịn tương đối thấp, việc tuyển dụng bác sĩ vẫn cịn có trường hợp dựa trên mối quan hệ quen biết chứ chưa chú trọng đến năng lực chun mơn….
Ngồi ra, giống như các đơn vị sự nghiệp công lập khác, nguồn kinh phí hoạt động của các bệnh việc công, đặc biệt là các bệnh viện công lập ở các tỉnh lẻ như tỉnh Phú Yên, chủ yếu là từ nguồn ngân sách nhà nước cấp, do đó để sử dụng ngân sách sao cho hợp lý, tránh thất thốt, lãng phí, tham nhũng thì vấn đề đạo đức của những cán bộ trong các bệnh viện công là vấn đề cần quan tâm gắt gao.
Chính vì các ngun nhân kể trên, khi tiến hành xây dựng hệ thống kiểm soát nội bộ ở các bệnh viện cơng lập thì cần phải nhấn mạnh rõ tầm quan trọng của giá trị đạo đức.
2.4. Lý thuyết nền
2.4.1.Lý thuyết ủy nhiệm
Lý thuyết ủy nhiệm được khởi xướng bởi Micheal C.Jensen và William H.Meckling vào năm 1976. Theo lý thuyết này, mối quan hệ ủy nhiệm như là một hợp đồng mà trong đó bên ủy nhiệm (principal- có thể là một hay nhiều cá nhân) cam kết với bên đại diện (agent) thay mặt họ thực hiện một số cơng việc nào đó bao gồm cả việc ủy quyền ra quyết định kinh tế cho bên đại diện. Trong công ty cổ phần, bên ủy nhiệm hay người chủ sở hữu là các cổ đông thuê nhà quản lý-bên đại diện thực hiện việc kiểm soát và ra các quyết định nhằm mang lại lợi ích cao nhất cho cổ đơng.
Khi người chủ sở hữu thuê bên đại diện quản lý công ty, một vấn đề nảy sinh khi xuất hiện xung đột lợi ích giữa cổ đơng và nhà quản lý. Nhà quản lý có thể đưa ra các quyết định nhằm mang lại lợi ích cho chính bản thân họ và có xu hướng qn đi lợi ích của cổ đơng khi họ có thể đạt được mức lợi nhuận nào đó. Lý thuyết ủy nhiệm nêu ra vấn đề chính là làm thể nào để người đại diện làm việc vì lợi ích cao nhất cho người chủ khi họ có lợi thế về thơng tin hơn người chủ và có những lợi ích khác với lợi ích của những ông chủ này.
Trong các bệnh viện công lập, ban giám đốc chỉ là những người đại diện quản lý bệnh viện và tất cả tài sản của bệnh viện thay cho người chủ sở hữu bệnh viện là Nhà nước. Vì vậy, ban giám đốc các bệnh viện có thể có xu hướng đưa ra các quyết định mạng lại lợi ích cho bản thân hơn là lợi ích cơng cộng; thậm chí nếu như trong q trình hoạt động của bệnh viện có xảy ra thất thốt tài sản công hay sự cố rủi ro trong quá trình khám chữa bệnh cho người dân thì ban giám đốc cũng sẽ có xu hướng che giấu thơng tin để tránh ảnh hưởng đến lợi ích bản thân.
Câu hỏi đặt ra ở đây là làm thế nào để ban giám đốc bệnh viện có thể kiểm sốt tốt các hoạt động của bệnh viện mình, đồng thời giảm thiểu được hành vi tư lợi của ban giám đốc? Để làm được điều đó địi hỏi phải xây dựng một cơ chế kiểm soát, giám sát chặt chẽ các hoạt động của bệnh viện và hành vi của ban giám đốc.
Khi áp dụng lý thuyết nói trên vào phạm vi bài nghiên cứu này, tác giả kỳ vọng rằng ban giám đốc tại các bệnh viện, những người được Nhà nước tin tưởng giao quản lý các bệnh viện công lập, sẽ thực hiện việc xây dựng một hệ thống KSNB đầy đủ và hoạt động hữu hiệu, đáp ứng được việc kiểm soát các hoạt động trong bệnh viện, đảm bảo mọi hành vi của ban giám đốc và công nhân viên của bệnh viện đều đúng pháp luật, tài sản công trong bệnh viện được sử dụng đúng mục đích và bảo vệ an tồn, đảm bảo mọi hoạt động của bệnh viện đều vì mục đích cộng đồng.
2.4.2. Lý thuyết thông tin bất cân xứng
Lý thuyết thông tin bất cân xứng được giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1970 bởi G.A.Akerlof. Theo lý thuyết này thì thơng tin bất cân xứng xảy ra khi một bên giao dịch có ít thơng tin hơn bên đối tác hoặc có thơng tin nhưng thơng tin khơng chính xác. Điều này khiến cho bên có ít thơng tin hơn có những quyết định khơng chính xác, đồng thời bên có nhiều thơng tin hơn có những hành vi gây bất lợi cho bên kia. Lý thuyết này cũng đưa ra các giải pháp nhằm hạn chế tình trạng thông tin bất cân xứng, chủ yếu tập trung vào ba nội dung: cơ chế phát tín hiệu, cơ chế sàn lọc, và cơ chế giám sát (Hà Xuân Thạch, 2016,trang 27 và 30).
Áp dụng lý thuyết này vào thực tế của luận văn ta có thể thấy: sẽ có xuất hiện hiện tượng thông tin bất cân xứng giữa bệnh viện với người khám bệnh, với các cơ quan nhà nước khác có liên quan (như Sở Y tế, Bộ Y tế, Bộ Tài chính…); thơng tin bất cân xứng giữa ban giám đốc bệnh viện với các khoa, phòng trong bệnh viện. Trong luận văn này, tác giả kỳ vọng rằng việc xây dựng một hệ thống kiểm sốt nội bộ hữu hiệu, thơng qua việc xây dựng và hoạt động đồng bộ của 5 yếu tố cấu thành (đặc biệt là yếu tố giám sát và yếu tố thông tin và truyền thông) sẽ đảm bảo hạn chế được tình
trạng thơng tin bất cân xứng,đảm bảo thơng tin mà ban giám đốc nhận được cũng như là các thông tin được cung cấp từ bệnh viện đến các đối tượng bên ngoài là đầy đủ và trung thực, đảm bảo mục tiêu báo cáo tài chính của hệ thống kiểm soát nội bộ
Kết luận chương 2
Trong chương 2, tác giả đã trình bày tóm tắt về:
₋ Lịch sử hình thành và phát triển của hệ thống KSNB trong khu vực công.
₋ Hệ thống kiểm soát nội bộ dựa trên lý thuyết nền INTOSAI năm 2013 được cấu thành bởi 5 thành phần: mơi trường kiểm sốt, đánh ra rủi ro, hoạt động kiểm sốt, thơng tin & truyền thông, giám sát.
₋ Đặc điểm của hệ thống KSNB trong các bệnh viện công lập.
₋ Một số lý thuyết nền áp dụng trong bài nghiên cứu.
Trên cơ sở các lý thuyết đã tóm tắt làm nền tảng để xây dựng mơ hình nghiên cứu và là tiền đề để trả lời các câu hỏi nghiên cứu đã đặt ra trong các chương tiếp theo.
CHƯƠNG III: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Chương 3 trình bày các nội dung sau: Khung nghiên cứu của luận văn; Thiết kế nghiên cứu; Phương pháp nghiên cứu; Kết luận chương 3.
3.1. Khung nghiên cứu của luận văn
Khung nghiên cứu của luận văn được xây dựng qua các bước từ việc xác định các vấn đề nghiên cứu, đề ra các mục tiêu cụ thể, xây dựng cơ sở lý luận, tác giả đề xuất mơ hình nghiên cứu và thang đo cho luận văn. Sau đó sử dụng các cơng cụ thống kê để kiểm chứng mơ hình từ đó kết luận vấn đề nghiên cứu, cuối cùng là đưa ra một số kiến nghị. Quy trình nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:
Hình 3.1. Quy trình nghiên cứu
Xác định vấn đề nghiên cứu
Cơ sở lý luận:
Các nhân tố cấu thành nên hệ thống KSNB theo INTOSAI ,tính hữu hiệu của hệ thống KSNB. Các nghiên cứu trước đây
Mục tiêu nghiên cứu
Xác định mơ hình nghiên cứu và thang đo
Nghiên cứu định lượng
Xử lý số liệu
Phân tích độ tin cậy Phân tích hệ số tương quan EFA Phân tích hồi quy đa biến
3.2. Thiết kế nghiên cứu
3.2.1. Xây dựng mơ hình nghiên cứu và các giả thuyết nghiên cứu
3.2.1.1. Mơ hình nghiên cứu các yếu tố cấu thành hệ thống KSNB tác động đến tính hữu hiệu của hệ thống KSNB trong các bệnh viện cơng tính hữu hiệu của hệ thống KSNB trong các bệnh viện công
Trên cơ sở lý thuyết về KSNB theo INTOSAI 2004 đã tóm tắt ở chương 2, mô hình lý thuyết nghiên cứu được đề xuất gồm năm yếu tố, nhằm phản ánh thực trạng của hệ thống KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
Hình 3.2. Mơ hình nghiên cứu đề xuất
3.2.1.2. Các giả thuyết nghiên cứu a. Mơi trường kiểm sốt a. Mơi trường kiểm sốt
Trong bất kỳ một quy trình hoạt động, kiểm sốt nào thì yếu tố con người bao giờ cũng là yếu tố then chốt đem lại thành cơng cho quy trình đó. Đối với hoạt động kiểm sốt ở các bệnh viện cơng lập cũng vậy. Nếu như người đứng đầu đơn vị hiểu rõ tầm quan trọng của hệ thống kiểm sốt nội bộ, từ đó đưa ra các chính sách, quyết định đúng Sự hữu hiệu của hệ thống
KSNB Mơi trường kiểm sốt
Đánh giá rủi ro
Hoạt động kiểm sốt
Thơng tin và truyền thơng
kiểm sốt nội bộ trong bệnh viện đó mới thực sự có hiệu quả. Do đó, tác giả đưa ra gải thuyết như sau:
Giả thuyết H1: Mơi trường kiểm sốt tốt làm tăng tính hữu hiệu của hệ thống
KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
b. Đánh giá rủi ro
Bệnh viện là môi trường đầy rẫy nguy cơ và rủi ro. Những rủi ro này có thể đến từ các yếu bên trong bệnh viện (vd: sự quản lý thiếu minh bạch, không coi trọng đạo đức nghề nghiệp có thể dẫn đến sự thất thoát nguồn lực của đơn vị; trình độ chun mơn của các bác sĩ thấp dẫn đến sự nguy hại cho người bệnh hay một chương trình phần mềm thu viện phí bị lỗi có thể dẫn đến thiệt hại tài chính cho người bệnh….) hoặc do bên ngoài tác động đến (vd: sự ban hành một chính sách bảo hiểm y tế mới có thể gây ảnh hưởng đến hoạt động của bệnh viện,…). Nhưng rủi ro ấy có thể ảnh hưởng đến mục tiêu hoạt động chung của bệnh viện. Do đó, đưa ra giả thuyết như sau:
Giả thuyết H2: Việc đánh giá rủi ro có ảnh hưởng tích cực đến tính hữu hiệu của
hệ thống KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
c. Hoạt động kiểm soát
Khi ban lãnh đạo của bệnh viện đưa ra một chỉ thị, quyết định gì thì đồng thời phải có các chính sách và thủ tục để đảm bảo các quyết định, chỉ thị đó được thực hiện. Hơn nữa, khi tiến hành đánh giá, nhận diện các rủi ro có thể xảy ra trong quá tình hoạt động của bệnh viện cần phải thiết lập các hoạt động kiểm soát đi kèm để kiểm soát và hạn chế khả năng xảy ra các rủi ro đó đến mức thấp nhất. Hoạt động kiểm sốt cần có mặt ở khắp mọi nơi và ở mọi cấp độ trong các bộ phận chắc năng của bệnh viện. Vì lí do đó, tác giả đưa ra giả thuyết như sau:
Giả thuyết H3: Hoạt động kiểm sốt chặt chẽ làm tăng tính hữu hiệu của hệ thống
KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
d. Thông tin và truyền thông
Thơng tin và truyền thơng nắm vai trị quan trọng đối với hoạt động kiểm soát nội bộ. Nếu các cá nhân, bộ phận cấp dưới khơng nắm được thơng tin chính xác, kịp thời về các chính sách, quyết định do cấp trên ban hành thì sẽ dẫn đến việc chấm trễ, sai sót trong việc thực hiện. Hoặc nếu như cấp trên không được kịp thời báo cáo về các hành vi sai phạm, thiếu sót của cấp dưới thì dẫn đến việc đưa ra các quyết định, chỉ dẫn thiếu tính kịp thời, hợp lý. Tất cả nhưng vấn đề đặt ra ở trên có thể là cho các quy trình hoạt động trong bệnh viện bị chậm trễ. Chinh vì vậy, tác giả đưa ra giả thuyết như sau:
Giả thuyết H4: Việc nâng cao chất lượng thơng tin và các q trình tuyền thơng
góp phần làm tăng tính hữu hiệu của hệ thống KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
e. Giám sát
Mục đích của việc kiểm tra, giám sát là nhằm giúp lãnh đạo đơn vị có thể phát hiện ra những sai sót, sai phạm phát sinh trong quá trình hoạt động của đơn vị, đồng thời có thể xác định được những khó khăn, vướng mắc, hoặc các điểm yếu kém, chưa phù hợp trong hệ thống kiểm sốt nội bộ, từ đó kịp thời khắc phục và sửa chữa. Ngoài ra kết quả kiểm tra giám sát cũng là cơ sở, căn cứ quan trọng cho hoạt động thanh tra, kiểm toán của các đơn vị cấp trên. Vì vậy, tác giả đưa ra giả thuyết như sau:
Giả thuyết H5:Hoạt động giám sát chặt chẽ góp phần làm tăng tính hữu hiệu của
hệ thống KSNB trong các bệnh viện công lập tỉnh Phú Yên.
3.2.2. Xây dựng thang đo
3.2.2.1. Thang đo cho các nhân tố của hệ thống KSNB
a. Thang đo nhân tố “mơi trường kiểm sốt”
Nhân tố “mơi trường kiểm sốt” được ký hiệu là MTKS và được đo lượng bằng 6 biến quan sát sau:
MTKS2:Bệnh viện có sự phân cơng trách nhiệm và quyền hạn rõ ràng, phù hợp với
trình độ chun mơn của mỗi cá nhân.
MTKS3:Bệnh viện có chính sách hỗ trợ để khuyến khích tất cả các nhân viên (cả nhân
viên hành chính, bác sĩ, điều dưỡng…) học tập nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ.
MTKS4: Các quy định và biện pháp để giải quyết những nhân viên có trình độ chun
mơn, năng lực khơng đáp ứng tình hình cơng việc hiện tại.
MTKS5: Quy trình tuyển dụng của bệnh viện được ban hành công khai và quy định cụ
thể bằng văn bản.
MTKS6: Bệnh viện có đưa ra các tiêu chuẩn đánh giá cụ thể để khen thưởng và xử
phạt nhân viên.
b. Thang đo nhân tố “đánh giá rủi ro”
Nhân tố “Đánh giá rủi ro” được ký hiệu là ĐGRR và được đo lường bằng4 biến quan sát sau:
ĐGRR1: Bệnh viện xây dựng mục tiêu hoạt động chung và mục tiêu hoạt động cụ thể