CHƢƠNG 1 : TỔNG QUAN LÝ THUYẾT
1.2 Các nghiên cứu trƣớc đây
Có số lƣợng lớn nghiên cứu về mối quan hệ giữa phân cấp tài khóa và đầu ra lĩnh vực y tế. Ở đây, luận văn giới hạn bàn luận trong các mơ hình phân cấp tài khóa sử dụng dữ liệu tài chính. Các bằng chứng về mối quan hệ này đƣợc chia làm hai nhóm: các nghiên cứu về một quốc gia và các nghiên cứu gồm hệ thống một số quốc gia đƣợc trình bày cụ thể trong “Bảng 1.1 tổng hợp phƣơng pháp nghiên cứu và kết quả nghiên cứu của các nghiên cứu gần đây”.
Các phân tích về một quốc gia có thể kể đến nhƣ là nghiên cứu về Argentina (Habibi và cộng sự, 2003), Ấn Độ (Asfaw và cộng sự, 2007), Tây Ban Nha (Cantarero và Pascual, 2008), Trung Quốc (Uchimura và Jutting, 2009), Nigeria (Akpan, 2011), Canada (Jimenez Rubio, 2011a), Colombia (Soto và cộng sự, 2012). Còn Robalino, Picazo và Voetberg (2001) và Jimenez – Rubio (2011b), Ebel và Yilmaz (2001), Khaleghian (2004) nghiên cứu về hệ thống các quốc gia.
Trong tất cả các nghiên cứu đƣa ra, đầu ra y tế đƣợc đo lƣờng bởi các tiêu chí khách quan, tuy nhiên chƣa có sự kiểm sốt về chất lƣợng. Mƣời trong mƣời hai nghiên cứu lấy IMR là biến phụ thuộc. Bên cạnh đó, Cantarero và Pascual (2008) cũng sử dụng tuổi thọ trung bình để kiểm tra tác động của phân cấp của 15 vùng ở Tây Ban Nha trong giai đoạn 1992 – 2003. Đa số các nghiên cứu này đều đƣa đến kết luận phân cấp tài khóa tác động tiêu cực lên IMR và tích cực lên LE, tức là tác động tích cực lên đầu ra y tế. Bên cạnh đó, có hai cơng trình kiểm tra ảnh hƣởng của
phân cấp lên dịch vụ tiêm chủng. Sử dụng dữ liệu của 6 nƣớc đang phát triển từ 1970 đến 1999, Ebel và Yilmaz (2001) phân tích phân cấp tác động lên tiêm ngừa miễn dịch chống lại bạch hầu, ho gà, uốn ván (DPT) và bệnh sởi cho trẻ em dƣới 12 tháng tuổi. Khaleghian (2004) điều tra mối quan hệ tƣơng tự giữa phân cấp và tỷ lệ bao phủ chủng ngừa của ba vacxin DTP và bệnh sở ở trẻ em 1 tuổi cho 140 quốc gia có thu nhập đầu ngƣời trung bình thấp trong suốt những năm 1980 đến 1997. Quả thực, với đặc trƣng của loại hàng hóa cơng này và các tác động ngoại tác mà chủng ngừa mang đến thì nó là một ví dụ về dịch vụ y tế mà phân cấp đƣợc mong đợi sẽ có tác động tiêu cực. Điều này xảy ra bởi vì chính quyền địa phƣơng đƣợc chia sẻ lợi ích dẫn đến có hành vi “ngƣời ăn theo” (free-ride) trong phân phối các chƣơng trình chủng ngừa. Tuy nhiên, cả hai nghiên cứu này đều chƣa thể đƣa đến kết luận rõ ràng.
Về biến kiểm soát, các nghiên cứu xuyên quốc gia nhìn chung bị ràng buộc bởi dữ liệu có sẵn. Trong khi đó các nghiên cứu ở mức độ một quốc gia cho phép kiểm sốt tốt hơn tính khơng đồng nhất, khơng quan sát đƣợc giữa các quốc gia (ví dụ: sự khác nhau về văn hóa, hồn cảnh, khác nhau về chất lƣợng dữ liệu,…).
Vấn đề chính cịn lại là lựa chọn biến để đo lƣờng phân cấp tài khóa, nó có ảnh hƣởng lớn đến kết quả tìm đƣợc của các nghiên cứu. Cho dù có nhiều tranh cải trong việc chọn chỉ số phân cấp tài khóa thích hợp, sự khác nhau đầu tiên phải kể đến là các nhân tố bên thu và các nhân tố bên chi. Hai chỉ tiêu đo lƣờng thƣờng đƣợc sử dụng phổ biên nhất là: tỷ lệ thu của chính quyền địa phƣơng trên tổng thu ngân sách nhà nƣớc và tỷ lệ chi tiêu của chính quyền địa phƣơng trên tổng chi ngân sách nhà nƣớc. Chỉ số đầu tiên, phạm vi của chính quyền địa phƣơng liên quan đến nguồn huy động cơng thơng qua hệ thống thuế và phí. Tuy nhiên, nó bị giới hạn khi phớt lờ việc chính quyền địa phƣơng phân phối hàng hóa dịch vụ đƣợc tài trợ thơng qua nguồn bên ngồi. Loại hoạt động cơng này đƣợc giải thích rõ hơn khi các nhân tố bên chi đƣợc sử dụng (Cavalieri và Ferrante, 2016).
Nhƣ trình bày trong phụ lục 1, chỉ có 3 nghiên cứu khắc phục đƣợc các thiếu sót trong chỉ tiêu đo lƣờng phân cấp thông thƣờng. Đặc biệt, nghiên cứu của Habibi và cộng sự (2003) về mối quan hệ giữa phân cấp và phát triển vốn con ngƣời ở Argentina trong suốt giai đoạn 1970 – 1994 có xét đến phần nguồn thu từ thuế thuộc sở hữu của địa phƣơng cũng nhƣ phần nguồn thu đƣợc kiểm soát trên tổng nguồn thu. Một nghiên cứu mới hơn, nghiên cứu của Jimenez và Rubio (2011b) sử dụng cả các chỉ tiêu truyền thống thông thƣờng và các chỉ tiêu mới đo lƣờng phân cấp nguồn thu. Theo cách phân loại thuế của Stegarescu (2005), chỉ tiêu mới đƣợc tính bằng phần nguồn thu từ thuế chính quyền địa phƣơng (chỉ tính những khoản thuế mà chính quyền địa phƣơng có sự kiểm sốt về thuế suất hoặc cơ sở tính thuế hoặc cả hai) trên tổng thu ngân sách. Khi so sánh kết quả của hai phƣơng pháp đo lƣờng, tác giả kết luận rằng phân cấp có tác động tích cực đáng kể lên việc giảm tỷ lệ trẻ em tử vong dƣới 1 tuổi (IMR) chỉ khi chỉ tiêu mới đƣợc sử dụng để đo lƣờng quyền tự quyết trong nguồn thu của địa phƣơng.
Sử dụng nhân tố bên chi, nghiên cứu tác động của phân cấp lên IMR ở Columbia trong giai đoạn 10 năm, Soto và cộng sự (2012) đã dùng chỉ tiêu tỷ lệ chi tiêu y tế đƣợc kiểm sốt bởi chính quyền địa phƣơng trên tổng chi tiêu ngân sách về y tế. Theo Cavalieri và Ferrante (2016) thì việc chọn chỉ tiêu đo lƣờng liên quan đến y tế thì thích hợp hơn các chỉ tiêu chung chung khi có sự khác nhau về loại chi tiêu đƣợc phân cấp giữa các nƣớc. Từ đó, vấn đề về mối quan hệ giữa phân cấp trong lĩnh vực y tế và đầu ra đƣợc xác định rõ ràng hơn. Tuy nhiên, nó giúp ích nhiều cho việc phân tích mẫu nghiên cứu gồm nhiều quốc gia hơn là một quốc gia.
Mặc dù tồn tại nhiều phƣơng pháp khác nhau, nhƣng các nghiên cứu đƣợc đƣa ra xem xét đều đồng ý rằng phân cấp tài khóa tác động có lợi đến đầu ra y tế. Tuy nhiên, thực tế thì phân cấp dƣờng nhƣ không đủ mạnh để nâng cao sức khỏe ngƣời dân. Một loạt các điều kiện cũng đƣợc đƣa ra, trong đó bao gồm chất lƣợng tổ chức của địa phƣơng và các đặc trƣng kinh tế xã hội khác. Tức là, mức độ phát triển của địa phƣơng đóng vai trị quan trọng trong việc giải thích tác động khác
nhau của phân cấp lên một quốc gia. Dùng dữ liệu bảng của các quốc gia có thu nhập thấp và thu nhập cao trong giai đoạn 1970 – 1995, Robalino và cộng sự (2001) đã tìm đƣợc đƣờng cong lợi ích của phân cấp tài khóa trong mối tƣơng quan với GDP bình qn đầu ngƣời có hình chữ U, điều đó nói lên các quốc gia có thu nhập thấp và cao nhận đƣợc lợi ích tích cực từ thực hiện phân cấp tài khóa nhiều hơn so với một quốc gia có thu nhập trung bình. Cịn trong nghiên cứu của Khalegian (2004) thì đƣờng cong này có hình chữ L và ổn định tác động tiêu cực ở mức thu nhập bình quân đầu ngƣời 1400 (1995 USD).
1.3 Thực trạng tác động của phân cấp tài khóa đến dịch vụ y tế ở Việt Nam
Dựa theo tổng hợp của Vũ Sĩ Cƣờng lịch sử phân cấp trong quản lý nhà nƣớc của Việt Nam bắt nguồn từ thời phong kiến và có mức độ phân cấp khác nhau qua các thời kỳ. Trong giai đoạn phát triển từ 1954 đến 1986 về nguyên tắc thì hệ thống quản lý nhà nƣớc của Việt Nam mang tính tập trung cao độ để phù hợp với bối cảnh lịch sử. Song ngay trong giai đoạn này cũng đã có sự tồn tại của phân cấp quản lý ngân sách phi chính thức ở mức độ hạn chế. Giai đoạn từ sau Đổi mới kinh tế đến nay, chủ trƣơng phân cấp ngân sách đã đƣợc thực hiện mạnh mẽ. Phân cấp về ngân sách ở Việt Nam thực hiện theo nguyên tắc: quyền quyết định của Trung ƣơng và quyền chủ động của các địa phƣơng trong việc thực hiện các nhiệm vụ ngân sách. Sau khi ban hành luật Ngân sách 1996 và nhất là luật Ngân sách 2002 và 2015 các địa phƣơng ngày càng đƣợc quyền tự chủ cao hơn và đƣợc giao quyền quyết định trong một số nhiệm vụ liên quan đến ngân sách.
Trong lĩnh vực y tế, trách nhiệm của chính phủ cũng đƣợc tăng cƣờng phân cấp với sự ra đời của luật ngân sách năm 1996 và 2002, CQĐP đƣợc trao nhiều quyền và trách nhiệm hơn trong việc lên kế hoạch và thực hiện các quyết định chi tiêu (Lieberman và cộng sự, 2005). Mục tiêu hƣớng đến là nối gần khoản cách giữa trách nhiệm chi tiêu và nguồn thu, các nguồn tài trợ y tế của địa phƣơng thật sự đã tăng lên đáng kể. Các quy định trong luật mới đã trao cho CQĐP nhiều tự do hơn
trong thiết lập các quy định trong y tế và trong sự phân phối nguồn thu của tỉnh cho huyện và xã.
1.3.1 Tác động lên hệ thống mạng lưới dịch vụ y tế ở Việt Nam
Hệ thống y tế ở Việt Nam đƣợc tổ chức theo các cấp quản lý, Bộ y tế chịu trách nhiệm điều hành tổng thể thuộc cấp Trung ƣơng. Bộ y tế cũng quản lý các tổ chức bao gồm các trƣờng y, bệnh viện tuyến trung ƣơng, các tổ chức nghiên cứu… Ở cấp tỉnh, mỗi tỉnh có Sở y tế chịu trách nhiệm chung cho các hoạt động y tế trong tỉnh. Dƣới Sở y tế là các bệnh viện cấp tỉnh và các trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Ở cấp huyện, mỗi huyện có Phịng y tế, bệnh viện huyện, các trung tâm y tế dự phòng huyện và một vài phòng khám đa khoa.
Cho đến nay, chính phủ là ngƣời chủ một mạng lƣới rộng lớn cơ sở vật chất y tế. Theo đó, CQĐP có liên quan nhiều nhất; CQTW điều hành ít hơn 1% cơ sở vật chất về y tế trong đó có chỉ 7% số giƣờng bệnh. Các xã chiếm tỷ lệ lớn nhất 80% cơ sở vật chất, nhƣng các tỉnh có tỷ lệ số giƣờng bệnh nhiều nhất 37% vào năm 2005 (Samuael và Adam, 2009). Nhằm đáp ứng nhu cầu gia tăng trong y tế địa phƣơng chính phủ đã ban hành nhiều quyết định nhƣ Quyết định 47/2008/QĐ-TTg, Quyết định 930/QĐ-TTg…với 645 bệnh viện đa khoa huyện, đa khoa liên huyện và một số phòng khám đa khoa khu vực theo Quyết định 47, Quyết định 1782 của Thủ tƣớng Chính phủ, và 166 dự án bệnh viện tuyến tỉnh và trung ƣơng theo Quyết định 930 của Thủ tƣớng Chính phủ và Nghị quyết 881/2010/UBTVQH của Ủy ban thƣờng vụ Quốc hội, để cải tạo, nâng cấp và xây dựng mới cơ sở vật chất sử dụng nguồn vốn từ Ngân sách trung ƣơng, Ngân sách địa phƣơng, từ Trái phiếu Chính phủ. Chính vì có sự tham gia đề xuất, quản lý, giám sát và tài trợ của địa phƣơng mà các dự án xây dựng hệ thống mạng lƣới y tế ở địa phƣơng đƣợc thực hiện sát với nhu cầu thực tế, tạo điều kiện thuận lợi cho ngƣời nghèo, ngƣời dân vùng núi, vùng sâu, vùng xa đƣợc tiếp cận các dịch vụ kỹ thuật y tế ngày một tốt hơn.
Tuy nhiên, đi cùng với cơ chế phân cấp mạnh hơn cho địa phƣơng thì cũng tạo điều kiện cho tiêu cực về tham những xảy ra gâp thất thoát cho nhà nƣớc và nguy cơ tiềm ẩn cho ngƣời dân.
1.3.2 Tác động lên chất lượng dịch vụ y tế ở Việt Nam
Nguồn: Tổng cục thống kê, điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình
Hình 1.2: Xu hƣớng tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam, 1990-2015
Ngoài việc xây dựng hệ thống mạng lƣới đến gần với ngƣời dân, cải thiện cơ sở vật chất các bệnh viện, trung tâm y tế tuyến tỉnh, huyện, xã đã góp phần nâng cao chất lƣợng phục vụ y tế ở địa phƣơng thì phân cấp tài khóa cũng tạo điều kiện cho chính quyền địa phƣơng với sự tự chủ nhất định tùy theo điều kiện kinh tế xã hội của mình cũng có các hình thức hỗ trợ, các chính sách ƣu đãi khác nhau để thu hút cán bộ y tế có chất lƣợng về cơng tác tại địa phƣơng, nhất là chủ động trong chi tiêu ngân sách địa phƣơng để hỗ trợ nâng cao mức thu nhập.Đến nay số lƣợng bác sỹ trên vạn dân của một số tỉnh đã tăng lên rõ rệt. Ví dụ, năm 2011, số bác sỹ trên 1
vạn dân của Hà Giang là 6,49, của Yên Bái là 6,97, của Lào Cai là 7,83, của Cao Bằng là 10,37 trong khi số bác sỹ trên 1 vạn dân trung bình của cả nƣớc là 7,33 (Theo Niên giám thống kê y tế 2011).
Nhƣ vậy có thể thấy chất lƣợng dịch vụ y tế đang ngày càng đƣợc cải thiện, thông qua chỉ số tỷ lệ tử vong trẻ em dƣới 1 tuổi và dƣới 5 tuổi ở Việt Nam trong những năm qua có thể minh chứng cho điều đó.
1.3.3 Tác động lên phí dịch vụ y tế ở Việt Nam
Ở Việt Nam nguồn tài trợ chính cho chi tiêu y tế đƣợc lấy từ ngân sách nhà nƣớc, quỹ bảo hiểm y tế xã hội và từ tiền chi tiêu trực tiếp của hộ gia đình, ngồi ra cịn có các kênh khác nhƣ chi ODA, bảo hiểm y tế tƣ nhân nhƣng đều ở quy mô nhỏ trong tổng chi y tế (sơ đồ 1.3). Trong đó ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế đƣợc phân bổ theo ngân sách trung ƣơng và ngân sách địa phƣơng.
Trƣớc Đổi mới cho đến cuối những năm 80 của thế kỷ trƣớc, NSNN là nguồn tài chính chủ yếu của bệnh viện. Theo cơ chế bao cấp, NSNN cấp cho bệnh viện đƣợc chia thành chi đầu tƣ phát triển (chi đầu tƣ cơ sở hạ tầng, trang thiết bị) và chi thƣờng xuyên (gồm chi phí trực tiếp cho dịch vụ khám chữa bệnh). Trƣớc khi có Luật ngân sách sửa đổi 2002, NSNN đƣợc phân bổ cho các bệnh viện theo những định mức chung theo khu vực kinh tế - xã hội. Từ khi có Luật ngân sách sửa đổi, mức ngân sách cho bệnh viện tuyến tỉnh và huyện chủ yếu do chính quyền địa phƣơng quyết định và có sự khác nhau đáng kể. Từ 2007, phƣơng thức phân bổ ngân sách đã có những chuyển đổi theo hƣớng “cấp ngân sách ở mức ổn định theo giai đoạn 3 năm” - một bƣớc chuyển theo hƣớng khoán ngân sách, giảm bớt những quy định liên quan tới các định mức tài chính khá cứng nhắc đối với các cơ sở bệnh viện.
Gần đây chính phủ đặt nặng vấn đề tài trợ và phân phối y tế. Nhiều nguồn tài trợ đến từ CQĐP và CQĐP thích đƣợc tự chủ trong các quyết định chi tiêu của mình, bao gồm chi tiêu bao nhiêu cho các chƣơng trình y tế, bao nhiêu phân phối cho các đơn vị khác của CQĐP. Nhƣng CQTW vẫn rất quan trọng, nó cung cấp các
khoản chuyển giao cho địa phƣơng để hỗ trợ cho các chƣơng trình, bao gồm các khoản chuyển giao cho quỹ y tế cho ngƣời nghèo. Các khoản chuyển giao của trung ƣơng cho các tỉnh khá đáng kể: một vài tỉnh phía bắc nhận đƣợc khoản trợ cấp khoảng 50% GDP của họ (World Bank, 2007). Trong phân phối ngân sách y tế thì trên 60% đƣợc sử dụng để trả lƣơng nhân viên y tế, trợ cấp và bảo hiểm của họ, chỉ 37% còn lại đƣợc phân phối để phát triển y tế, trong đó 46% và 51% lần lƣợt đƣợc chi với cấp độ quốc gia và cấp tỉnh, gần 3% còn lại dành cho cấp huyện, xã. Theo số liệu của Tài khoản y tế quốc gia năm 2005, tỷ lệ ngân sách nhà nƣớc cấp cho y tế tại tuyến trung ƣơng là 36.8%, tuyến tỉnh là 44.7%, tuyến huyện là 16.2% và tuyến xã là 2.3%. Vì thế, nguồn thu chính của các bệnh viện cơng đƣợc tạo ra từ phí ngƣời sử dụng.
Nguồn: Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2008_Bộ y tế
Năm 1989, Chính phủ ban hành Quyết định 45-HĐBT về việc thu một phần viện phí, sau đó đƣợc bổ sung và sửa đổi bằng Nghị định 95-CP năm 1994 và Nghị định 33-CP năm 1995. Các chính sách này đã có những tác động tích cực nhƣ tăng nguồn thu cho các bệnh viện, ngân sách của bệnh viện, nhƣng cũng đã buộc ngƣời