CHƢƠNG 4 : KIẾN NGHỊ
4.1 Kiến nghị về cơ chế, chính sách
4.1.4 Thực hiện cơ chế chi tiêu ngân sách hài hòa giữa mục tiêu phát triển kinh tế và
kinh tế và mục tiêu phát triển xã hội (đặc biệt trong sức khỏe cộng đồng)
Số liệu một số tỉnh cho thấy, tỷ lệ chi ngân sách cho y tế rất khác nhau giữa các địa phƣơng, chiếm từ 5 đến 8% tổng chi NSNN (Bộ Y Tế, 2008). Mức chi tùy thuộc vào khả năng thu và sự quan tâm của chính quyền địa phƣơng đối với y tế. Khi phân bổ ngân sách các địa phƣơng đều phải tập trung cho các ƣu tiên về cơ sở hạ tầng, phát triển kinh tế, giáo dục, môi trƣờng… nên một số địa phƣơng khó dành ƣu tiên tăng ngân sách cho y tế. Mặc khác, việc đẩy mạnh phân cấp quản lý tài chính sẽ có nguy cơ làm gia tăng xu hƣớng ít ƣu tiên cho y tế dự phịng nếu không đƣợc điều chỉnh kịp thời. Tình trạng phần lớn kinh phí y tế đƣợc phân bổ cho lĩnh vực khám chữa bệnh là một vấn đề chung đối với các nƣớc đang phát triển, khi nguồn tài chính y tế chƣa đáp ứng đƣợc nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Trong khi đó, các đánh giá kinh tế y tế đã chứng minh chi phí – hiệu quả đầu tƣ cho các can thiệp dự phòng thƣờng cao hơn nhiều so với can thiệp cho điều trị. Do đó, tỷ lệ phân bổ giữa khu vực dự phòng và điều trị cần đƣợc cân đối để đảm bảo thực hiện các mục tiêu của y tế công cộng.
4.1.5 Hạn chế thất thốt, sử dụng lãng phí trong chi tiêu ngân sách y tế, gia tăng hiệu quả sử dụng ngân sách
Công bố báo cáo quyết toán ngân sách nhà nƣớc Kiểm toán Nhà nƣớc về công tác đầu tƣ, mua sắm, quản lý và sử dụng trang, thiết bị y tế cho thấy tình trạng lãng phí khủng khiếp trong mua sắm trang, thiết bị, vật tƣ, hóa chất phục vụ cơng tác khám, chữa bệnh. Theo Kiểm toán Nhà nƣớc, Bộ Y tế cũng nhƣ hầu hết các địa phƣơng đƣợc kiểm toán chƣa xây dựng kế hoạch trung hạn và kế hoạch dài hạn về đầu tƣ mua sắm trang thiết bị y tế để làm căn cứ xác định nhu cầu mua sắm trang thiết bị hàng năm. Về công tác đấu thầu, chƣa ban hành các văn bản quy định cụ thể về đấu thầu trang thiết bị y tế, đặc biệt là công tác xây dựng, phê duyệt kế hoạch đấu thầu mua sắm hóa chất, vật tƣ tiêu hao cịn nhiều bất cập nhƣ: Chƣa phân nhóm vật tƣ, hóa chất theo chủng loại, tiêu chuẩn kỹ thuật phù hợp với loại dịch vụ y tế; chƣa xây dựng bộ dữ liệu giá trúng thầu của các mặt hàng hóa chất, vật tƣ tiêu hao
trong cả nƣớc để cung cấp cho các cơ sở y tế căn cứ xây dựng giá kế hoạch. Về quản lý, sử dụng trang thiết bị y tế là tài sản cố định, qua kiểm toán tại Bộ Y tế cho thấy một số đơn vị sử dụng trang thiết bị y tế kém hiệu quả do xác định nhu cầu mua sắm chƣa phù hợp với điều kiện cơ sở hạ tầng và nguồn nhân lực.
Hệ thống cơ quan quản lý Nhà nƣớc từ Trung ƣơng đến địa phƣơng cần tập trung chỉ đạo đẩy mạnh việc hoàn thiện hệ thống định mức, tiêu chuẩn, chế độ; tăng cƣờng công tác tuyên truyền, phổ biến, giáo dục, nâng cao nhận thức và ý thức trách nhiệm của từng cán bộ, công chức, viên chức về việc thực hành tiết kiệm, chống lãng phí; gắn liền với hoạt động thanh tra, kiểm tra, kiểm toán tập trung vào một số lĩnh vực trọng tâm, trọng điểm. Cùng với đó, cần tiếp tục chỉ đạo quyết liệt công tác cải cách hành chính, tập trung rà soát lại bộ máy quản lý Nhà nƣớc, bám sát quy định của Luật Thực hành tiết kiệm, chống lãng phí; đẩy nhanh việc ứng dụng khoa học, công nghệ vào hoạt động quản lý Nhà nƣớc, đặc biệt là cần đẩy nhanh việc triển khai thực hiện Chính phủ, chính quyền điện tử để đơn giản hóa thủ tục hành chính và tăng hiệu quả xử lý việc công.
4.1.6 Tăng cường hỗ trợ tài chính cho tuyến cơ sở, đa dạng phương thức chi trả phí khám chữa bệnh theo hướng khuyến khích sử dụng hiệu quả nguồn lực, đồng thời tránh tình trạng lạm dụng để tăng nguồn thu.
Khung phí dịch vụ hiện nay đƣợc thiết lập theo hƣớng mức phí cao hơn ở tuyến trên cho cùng một dịch vụ (bao gồm những dịch vụ hồn tồn có thể đƣợc cung cấp một cách tƣơng đƣơng ở tuyến dƣới). Mục đích là để khuyến khích ngƣời bệnh đi khám chữa bệnh tại y tế cơ sở, nơi có phí dịch vụ thấp hơn, góp phần giảm quá tải cho tuyến trên.
Tuy nhiên khi cơ sở ở tuyến dƣới hƣởng mức hồn trả chi phí thấp hơn tuyến trên cho cùng một dịch vụ đáng ra đƣợc cung cấp hợp lý ở tuyến dƣới, thì năng suất và chất lƣợng dịch vụ của cơ sở y tế tuyến dƣới đã khơng đƣợc khuyến khích hợp lý. Cho nên từ phƣơng diện chính sách, nếu mục tiêu chiến lƣợc là động viên sự phát triển của các bệnh viện ở tuyến cơ sở, thì các bệnh viện tuyến cơ sở cần có đƣợc ƣu tiên đúng mức thơng qua những biện pháp khuyến khích tài chính.
Mặt khác, thu phí theo dịch vụ là phƣơng thức thanh tốn chính ở các bệnh viện Việt Nam hiện nay đƣợc chi trả bởi nguồn bảo hiểm y tế và viện phí trực tiếp. Phí theo dịch vụ có ƣu điểm thúc đẩy năng suất cung cấp dịch vụ bệnh viện và qua đó thúc đẩy cơng suất hoạt động của cả hệ thống y tế. Tuy nhiên, nó cũng gây ra việc cung cấp quá mức dịch vụ không cần thiết và làm gia tăng chi phí. Bằng chứng ở nhiều nƣớc cho thấy phƣơng thức phí theo dịch vụ dẫn đến cung cấp dịch vụ quá mức cần thiết (lạm dụng dịch vụ) vì động cơ lợi nhuận. Việc lạm dụng dịch vụ có thể là do yêu cầu của ngƣời sử dụng dịch vụ (chủ yếu là những ngƣời khá giả, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, dịch vụ theo yêu cầu), hoặc do ngƣời cung cấp dịch vụ chỉ định lạm dụng. Vấn đề lạm dụng dịch vụ do ngƣời cung cấp thƣờng trầm trọng hơn, nhất khi phí dịch vụ đƣợc chi trả bởi bên thứ ba (cơ quan bảo hiểm y tế). Mặt khác, dịch vụ y tế là một loại dịch vụ đặc biệt, ngƣời sử dụng dịch vụ thƣờng không đủ hiểu biết để xác định mình cần dịch vụ nào là phù hợp. Các chỉ định sử dụng dịch vụ (nhất là xét nghiệm chẩn đoán) chủ yếu phụ thuộc vào ngƣời cung cấp dịch vụ. Trong cơ chế tự chủ tài chính, cơ chế xã hội hóa thì xu hƣớng lạm dụng dịch vụ có thể gia tăng do các bệnh viện muốn tăng nguồn thu ((Bộ Y Tế, 2008).
Vì vậy, để khắc phục hạn chế của việc thu phí theo dịch vụ có thể kết hợp thêm những phƣơng thức chi trả mới (chi trả trọn gói theo bệnh, theo nhóm bệnh). Điều này là rất cần thiết để tăng cƣờng hiệu quả hoạt động của hệ thống cung ứng dịch vụ và giảm thiểu gán nặng tài chính y tế cho ngân sách nhà nƣớc và cho ngƣời dân.
4.1.7 Cân bằng mối quan hệ giữa lợi ích người dân, BHYT, chất lượng cơ sở y tế khám chữa bệnh.
Ở Việt Nam BHYT ra đời khá lâu tuy nhiên đến nay tỷ lệ tham gia BHYT còn hạn chế nhất là đối với lao động trong các doanh nghiệp ngoài quốc doanh và lao động khu vực phi chính thức. Qũy BHYT thƣờng xuyến bội chi ở nhiều địa phƣơng trong nhiều năm trong khi ở một số địa phƣơng vùng núi lại khơng sử dụng hết kinh phí. Ngun nhân có thể đến từ:
Hệ thống cung ứng dịch vụ y tế còn nhiều hạn chế, chƣa đáp ứng nhu cầu về chuyên môn kỹ thuật, chất lƣợng dịch vụ, thủ tục hành chính. Một trong những hạn chế dẫn đến sự khơng hài lịng và giảm niềm tin đối với chính sách BHYT là những hạn chế trong khả năng đáp ứng của cơ sở y tế đối với nhu cầu chăm sóc sức khỏe của ngƣời tham gia BHYT. Các trạm y tế xã hoặc bệnh viện huyện còn thiếu bác sỹ, hạn chế về chuyên môn. Nhiều ngƣời tham gia BHYT phải đến các bệnh viện tuyến trên để đạt đƣợc mục tiêu về chất lƣợng dịch vụ.
Ngồi ra, khung giá viện phí và phƣơng thức chi trả theo phí dịch vụ chậm đƣợc điều chỉnh, trong khi các bệnh viện đang phải thực hiện tự chủ về tài chính và xã hội hóa cung ứng dịch vụ. Tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế (đặc biệt là xét nghiệm và thuốc điều trị) cũng xảy ra đối với các bệnh nhân có thẻ BHYT, gây khó khăn cho việc kiểm sốt chi phí khám chữa bệnh (Có nhiều ngƣời bệnh BHYT phải trả thêm tiền chênh lệch giữa mức thu của bệnh viện với khung giá đƣợc áp dụng) và gây lãng phí thất thốt cho Qũy BHYT.
Mặc khác, hiện nay mức đóng BHYT của Việt Nam cịn thấp, trong khi đó gói thụ hƣởng dịch vụ ngày càng có xu hƣớng tăng cao. Do đó, chƣa có sự cân bằng giữa mức đóng và quyền lợi đƣợc hƣởng. Việc xác định mức đóng và quyền lợi đƣợc hƣởng cũng chƣa dựa trên những bằng chứng khoa học cụ thể. Tình trạng “lựa chọn ngƣợc”, ngƣời ốm, ngƣời cao tuổi, ngƣời có nhu cầu chăm sóc sức khỏe cao tham gia BHYT nhiều làm giảm khả năng chia sẻ nguy cơ của BHYT, ảnh hƣởng đến việc cân bằng quỹ BHYT, gây bội chi quỹ BHYT.
Đối với chính sách hỗ trợ ngƣời nghèo và ngƣời cận nghèo, sau khi ban hành Quyết định 139/2002/QĐ-TTg, ngƣời nghèo có nhiều cơ hội sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh, đã cải thiện khả năng tiếp cận các cơ sở y tế rõ rệt. Tuy nhiên, trong các năm triển khai Quỹ khám chữa bệnh cho ngƣời nghèo có tình trạng khá nhiều tỉnh khơng sử dụng hết kinh phí, trong số đó chủ yếu là các tỉnh miền núi. Ví dụ, trong giai đoạn 2006–2009 BHYT cả nƣớc luôn âm quỹ thì BHYT Bắc Kạn luôn dƣ quỹ, năm 2006 dƣ 1,8 tỷ, năm 2007 dƣ 4,4 tỷ, năm 2008 dƣ 11,6 tỷ và năm 2009 dƣ 14,6 tỷ. Mặc dù ngƣời nghèo đã đƣợc hỗ trợ chi phí khám chữa bệnh,
nhƣng vẫn gặp nhiều khó khăn khi đi khám chữa bệnh do các chi phí gián tiếp (đi lại, ăn ở, chi phí cho ngƣời chăm sóc…) (Bộ Y tế, 2011).
Nhƣ vậy, để cải thiện sức khỏe ngƣời dân thì quá trình phân cấp phải đi đôi với việc đảm bảo hài hịa giữa nhu cầu, lợi ích ngƣời dân với mức phí chi trả (gồm phí BHYT) và chất lƣợng dịch vụ y tế mang lại. Trong đó, cần tăng cƣờng xây dựng phát triển tuyến y tế cơ sở để thu hút ngƣời dân tham gia BHYT nhiều hơn. Tăng cƣờng công tác truyền thông nâng cao ý thức ngƣời dân để hạn chế tình trạng “lựa chọn ngƣợc”. Tăng cƣờng cơ chế giám sát, nâng cao năng lực quản lý để hạn chế lãng phí, thất thốt cho Qũy BHYT. Đồng thời, có sự hỗ trợ nhiều hơn cho các đối tƣợng chính sách (đặc biệt ở vùng sâu, vùng xa) để đảm bảo công bằng trong việc hƣởng lợi ích khám chữa bệnh cơ bản của con ngƣời.
4.2 Kiến nghị về con ngƣời
Khi bƣớc vào thời kỳ đổi mới, đặc biệt là khi phân cấp, phân quyền đƣợc đẩy mạnh, trách nhiệm giao cho cán bộ quản lý ở địa phƣơng nhiều hơn thì một bộ phận đáng kể cán bộ công chức lãnh đạo, quản lý nhà nƣớc không theo kịp, không đáp ứng đƣợc yêu cầu nhiệm vụ, thiếu kiến thức về chuyên môn, bất cập về nhiều mặt. Cịn thiếu cán bộ lãnh đạo, quản lý có trình độ, năng lực chuyên môn, năng lực tổ chức, quản lý giỏi; thừa cán bộ lãnh đạo, quản lý kém cả phẩm chất đạo đức, sức khỏe cũng nhƣ năng lực công tác. Sự yếu kém của đội ngũ cán bộ lãnh đạo, quản lý, cũng nhƣ chất lƣợng nguồn nhân lực hiện nay là một thách thức lớn trong q trình hội nhập quốc tế. Chính vì vậy, yêu cầu nâng cao chất lƣợng, trình độ, năng lực đội ngũ cán bộ lãnh đạo, quản lý nhà nƣớc đáp ứng yêu cầu của quá trình phân cấp đang diễn ra mạnh mẽ trong giai đoạn hiện nay.
Bên cạnh vấn đề về năng lực, thì vấn đề đạo đức cũng không kém phần quan trọng. Khi đạo đức bị suy thoái dẫn đến tình trạng thiếu trách nhiệm gây lãng phí, hay thậm chí là quan liêu, tham nhũng. Lúc này phân cấp càng nhiều không những không mang lại kết quả mà còn tạo điều kiện thuận lợi cho các hành vi này đƣợc thực hiện dễ dàng hơn.
Một vấn đề liên quan đến con ngƣời nữa đó là làm sao để thu hút và giữ đƣợc cán bộ có chất lƣợng phục vụ cho bộ máy cơng. Thực tiễn cho thấy phần lớn ngân sách nhà nƣớc cho y tế đƣợc dùng để chi trả lƣơng cho nhân viên y tế. Tuy nhiên, chế độ thù lao và phụ cấp cho cán bộ y tế vẫn thực hiện theo quy định chung, trong đó chƣa đề cao việc chi trả tiền công theo kết quả công việc, chƣa tạo sự khuyến khích để nâng cao hiệu quả làm việc của nhân viên y tế, cả ở khu vực quản lý, khám chữa bệnh, và y tế dự phịng. Mặt khác, chế độ tiền cơng và phụ cấp cho cán bộ y tế chƣa thể hiện tính ƣu đãi đối với một nghề mang tính đặc thù là nghề y.
Cho nên, để thực hiện phân cấp tốt mang lại hiệu quả thì phải đi đơi với đào tạo con ngƣời, bồi dƣỡng phẩm chất, tăng cƣờng chính sách thu hút nhân tài, khuyến khích tạo điều kiện phục vụ lâu dài nhất là ở địa phƣơng.
4.3 Kiến nghị về minh bạch thơng tin
Cơ chế, chính sách là một yếu tốt cực kì quan trọng quyết định đến sự ra đời, tồn tại và phát triển của phân cấp. Một cơ chế, chính sách rõ ràng sẽ giúp cho việc thực hiện phân cấp nhanh chóng và hiệu quả hơn và ngƣợc lại. Tuy là pháp luật có phân định nhiệm vụ chi giữa ngân sách trung ƣơng và địa phƣơng tƣơng đối rõ, nhƣng giữa các cấp ngân sách ở địa phƣơng thì khơng đƣợc quy định cụ thể; do đó, các nhiệm vụ chi hiện nay giữa các cấp ngân sách địa phƣơng thƣờng có sự trùng lắp giữa các cấp ngân sách, đặc biệt là các khoản chi có tính chất sự nghiệp, dẫn đến việc phân bổ nguồn lực dành cho các nhiệm vụ chi không giống nhau tùy theo quan điểm của từng địa phƣơng. Trên thực tế có nhiều địa phƣơng quy định về nội dung này hết sức chung chung, nên rất khó xác định thực chất thuộc nhiệm vụ của ngân sách cấp nào (Nguyễn Hoàng Anh, 2012).
Một ví dụ thực tiễn trong ngành y tế là số liệu về tài chính y tế chƣa đồng bộ, nhất quán. Việc tập hợp và phân tích số liệu chi ngân sách nhà nƣớc cho y tế đã cho thấy sự khác nhau về số liệu này từ nguồn của Bộ Tài chính, Bộ Y tế (Tài khoản y tế quốc gia). Theo Bộ Tài chính, chi ngân sách nhà nƣớc cho y tế (bao gồm chi cho sự nghiệp y tế chƣa tính số thu từ bảo hiểm y tế năm 2006 là 18.585 tỷ đồng, chiếm tỷ trọng 5,8% so với tổng chi ngân sách nhà nƣớc. Trong khi đó, theo
số liệu tài khoản y tế quốc gia, tổng chi ngân sách nhà nƣớc nếu chỉ tính phần chi cho sự nghiệp y tế năm 2006 chỉ là 11.233 tỷ đồng, chiếm tỷ lệ 3,5% tổng chi ngân sách nhà nƣớc (Bộ Y Tế, 2008). Việc thống nhất khái niệm, cách tính và số liệu để có các chỉ số chính xác về ngân sách nhà nƣớc là rất cần thiết, giúp cho cơng tác dƣ tốn và phân bổ ngân sách nhà nƣớc có hiệu quả, đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe nhân dân.1
Bên cạnh đó, hầu hết các cơ quan chỉ thực hiện việc công khai các khoản chi tiêu theo dự tốn kinh phí khơng kèm theo bất cứ lời giải thích, chi tiết về các khoản chi tiêu nhƣ chi cho ai, làm việc gì, thời gian nào... Trong khi đối với hoạt động quản lý nhà nƣớc thì việc cơng khai, minh bạch trong chi tiêu tài chính, ngân sách là rất quan trọng. Qua đó, ngƣời dân sẽ biết đƣợc tiền nộp thuế của mình đƣợc chi tiêu nhƣ thế nào, cơ quan nào sử dụng nhiều ngân sách và việc chi tiêu có đúng