Chương II: THỰC TRẠNG ĐẦU TƯ TRONG LĨNH VỰC Y TẾ TP .HCM
3.2. Sự cần thiết xây dựng mơ hình hợp tác nhà nước – tư nhân
Hệ thống y tế Việt Nam là hệ thống cung ứng dịch vụ cơng tư hỗn hợp, trong đó y tế cơng chiếm vai trị chủ đạo. Tuy nhiên, trong nhiều năm gần đây khi nền kinh tế và đời sống phát triển nhanh, nhu cầu về chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao thì hệ thống y tế lại không thể bảo đảm được nhu cầu này.
Ngân sách nhà nước mỗi năm đều có sự đầu tư cho ngành y tế, song so với nhu cầu cung cấp dịch vụ y tế thì hầu hết các cơ sở vật chất đã cũ không đáp ứng
được yêu cầu của người dân và cũng thấp hơn so với các nước trong khu vực. Nhà
ngành y tế cần phải huy động mọi nguồn vốn đầu tư để nâng cao chất lượng phục vụ.
Nhu cầu đầu tư trong ngành y tế hiện nay là rất lớn và không thể mãi trông chờ vào nguồn ngân sách nhà nước. Vì vậy, việc hợp tác cơng tư và kêu gọi nguồn vốn tư nhân cho lĩnh vực y tế đang trở nên cấp thiết hơn bao giờ hết.
Trong khi nhà nước chưa bảo đảm được nguồn vốn cho y tế phát triển thì
nhà nước nên tính đến việc áp dụng mơ hình hợp tác nhà nước – tư nhân để có thể huy động được nhiều nguồn lực kinh tế khác nhau.
Việc nghiên cứu và xây dựng thí điểm đầu tư theo hình thức hợp tác nhà nước – tư nhân là yêu cầu cấp thiết, khách quan, xét theo những yêu cầu thực tiễn cụ thể sau đây: để thực hiện thành công mục tiêu đề ra theo các kế hoạch và chiến lược phát triển kinh tế - xã hội đến năm 2020, duy trì tốc độ phát triển kinh tế cao và bền vững trong giai đoạn này, nước ta cần huy động một lượng vốn đầu tư
khoảng 150 – 160 tỷ USD để tạo bước đột phá trong phát triển kết cấu hạ tầng kinh tế và đầu tư phát triển y tế. Theo tính tốn, các nguồn vốn đầu tư nhà nước
truyền thống từ trước đến nay chỉ có thể đáp ứng khoảng 50% nhu cầu trên do bị hạn chế bởi các yếu tố như: ngân sách nhà nước mức tăng có giới hạn; ODA ưu
đãi sẽ giảm dần vì nước ta đã bước sang ngưỡng quốc gia có thu nhập trung bình
của thế giới; và đặc biệt tổng nợ công của Chính phủ (như ODA, trái phiếu Chính phủ và các khoản vay khác có bảo lãnh của Chính phủ) bị hạn chế ở mức không
quá 50% tổng sản phẩm quốc dân (GDP) – là hạn mức an toàn. Bộ Y Tế chủ trương ngồi các nguồn vốn hiện có thì sẽ thu hút vốn khác từ khu vực tư nhân, các tổ chức tài chính trong và ngồi nước. Như vậy, nhu cầu đầu tư cho phát triển dịch vụ y tế nhằm chăm sóc tốt sức khỏe của người dân ngày càng lớn, trong khi khả năng nguồn lực tài chính của nhà nước khơng thể đáp ứng được thì việc
khuyến khích đầu tư theo hình thức hợp tác nhà nước – tư nhân là mơ hình hợp tác tối ưu hóa hiệu quả đầu tư và cung cấp dịch vụ y tế chất lượng cao.
Bằng chứng từ nghiên cứu của WB, ADB thực hiện cho thấy rằng trong một mơi trường được khuyến khích thỏa đáng (có cơ chế pháp luật tốt, các chính sách ưu đãi phù hợp), các nhà cung cấp dịch vụ tư nhân làm tốt hơn các nhà cung cấp dịch vụ thuộc khu vực nhà nước và theo kinh nghiệm thực tiễn cho thấy có ít nhất hai lĩnh vực mà mơ hình hợp tác nhà nước – tư nhân có thể phát huy hiệu quả, đó là các dự án khơng thể hoặc khó áp dụng phương pháp cổ phần hóa và các dự án mà nhà nước không thể tham gia trực tiếp. Cụ thể như các dự án về đường cao tốc, giao thông đô thị, dịch vụ cảng và các dịch vụ công cộng… Hiệu quả mà mơ hình hợp tác nhà nước – tư nhân đem lại là:
- Thứ nhất: giảm chi phí, giảm rủi ro và tạo ra được một môi trường cạnh tranh cao. Điều này không phải do bản chất sở hữu tư nhân, mà do những nhà cung cấp thuộc khu vực tư nhân nhanh nhạy hơn với sự cạnh tranh và các hình thức khuyến khích. Hơn nữa, nguồn tài chính bổ sung cho các dự án đầu tư lĩnh vực y tế từ các nguồn vốn tư nhân có thể giúp làm giảm nhu cầu về vốn của các dự án trọng điểm khác của chính phủ.
- Thứ hai: khu vực tư nhân giúp tiếp cận được với nguồn tài chính, cơng nghệ tiên tiến, quản lý hiệu quả, hồn thành cơng trình đúng thời hạn và khai thác cơng trình có hiệu quả nhất.
- Thứ ba: các nhà đầu tư tư nhân sẽ góp phần dịch chuyển gánh nặng thanh tốn từ người chịu thuế sang người tiêu dùng bởi vì mục đích của họ là doanh thu và bù đắp chi phí.
- Thứ tư: việc tư nhân tham gia đầu tư vào lĩnh vực y tế cũng sẽ góp phần vào việc chống tham nhũng lãng phí, bởi nguồn vốn của tư nhân luôn được quản lý chặt chẽ nhằm mang lại hiệu quả cao nhất.
3.3. Đề xuất một số mơ hình hợp tác nhà nước – tư nhân trong đầu tư phát triển các bệnh viện:
3.3.1. Mơ hình BTL (Build – Transfer – Lease = Xây dựng – Chuyển giao – Cho thuê):
3.3.1.1. Mô tả mơ hình BTL:
Theo mơ hình BTL, nhà đầu tư tư nhân và khu vực nhà nước ký kết hợp
đồng BTL với nội dung sau: nhà đầu tư bỏ vốn xây dựng cơng trình, sau đó
chuyển giao cơng trình hồn thành cho khu vực nhà nước, thu tiền hoàn vốn đầu tư và tạo lợi nhuận từ tiền cho thuê tài sản được thanh toán bởi khu vực nhà nước theo định kỳ trong một thời gian nhất định.
Một số nguyên tắc chung:
- Hình thức BTL được áp dụng trong các loại hình dự án xây dựng trụ sở của khu vực nhà nước hoặc các cơng trình cơng cộng.
- Đối tác nhà nước vẫn đảm nhiệm công tác quản lý, vận hành cơng trình hạ tầng theo nhiệm vụ chun mơn, cung cấp các dịch vụ cốt lõi.
- Đối tác tư nhân (nhà đầu tư) chịu trách nhiệm bảo trì cơng trình hạ tầng
trong suốt thời gian cho thuê, được quyền cung cấp dịch vụ không cốt lõi như bãi
đậu xe, căn tin, siêu thị mini…
- Nguồn thanh toán tiền thuê tài sản do đối tác nhà nước thu từ người sử dụng hoặc từ ngân sách nhà nước hoặc cả hai.
- Vốn đầu tư có thể hoàn toàn của đối tác tư nhân hoặc một phần của đối tác nhà nước nhằm làm giảm chi phí th và thời gian th tài sản.
Hình 3.1: Mơ hình BTL
Cổ đơng Khu vực tư nhân
( Nhà đầu tư )
chuyển giao cho thuê thanh toán tiền thuê
Khu vực nhà nước ( Cơ sở y tế công ) cung cấp dịch vụ thanh toán phí cung cấp dịch không cốt lõi hoặc miễn phí vụ cốt lõi
Cổ đông Người sử dụng cuối cùng
Bảng 3.1: Tóm tắt một số nội dung chủ yếu của hình thức BTL
Cổ đơng
Quyền và nghĩa vụ của các bên
Bên thuê tài sản (Đối tác nhà nước) Bên cho thuê tài sản (Đối tác tư nhân)
- Thông qua thiết kế kỹ thuật cơng trình của đối tác tư nhân.
- Nghiệm thu, nhận bàn giao cơng trình hồn thành để quản lý, vận hành.
- Thanh toán tiền thuê theo định kỳ.
- Thực hiện vai trò chủ đầu tư: phê
duyệt dự án, thiết kế kỹ thuật thi công (sau khi thông qua đối tác nhà nước. - Xây dựng và bàn giao cơng trình đúng tiến độ và thiết kế được duyệt. Chịu
trách nhiệm về chất lượng cơng trình, bảo dưỡng, sửa chữa trong suốt thời gian cho thuê.
Ưu điểm
Bên thuê tài sản (Đối tác nhà nước) Bên cho thuê tài sản (Đối tác tư nhân)
- Có được cơ sở vật chất theo đúng yêu cầu và đúng tiến độ.
- Chất lượng cơng trình được đảm bảo trong suốt thời gian th.
- Cơng trình hạ tầng thuộc sở hữu nhà nước sau khi hết hạn hợp đồng th. - Chủ động được dự tốn chi phí phải trả bên cho thuê hàng năm.
- Không phải thực hiện vai trị chủ
đầu tư với các cơng việc vốn rất phức
tạp (như đấu thầu, thanh toán, quyết
tốn…), do đó có thể chun tâm vào cơng tác chuyên môn, cung cấp dịch vụ cốt lõi.
- Không chịu các rủi ro làm phát sinh tăng chi phí trong q trình đầu tư và khai thác cơng trình.
- Khơng phải chịu áp lực về nợ tín dụng.
- Được tự quyết định việc lựa chọn nhà
thầu tư vấn, mua sắm hàng hóa, xây lắp
để thực hiện cơng trình.
- Nhận được khoản thu (tiền cho thuê) ổn định trong suốt thời gian cho thuê, đảm bảo hoàn vốn và tạo lợi nhuận.
- Có thể thế chấp quyền cho thuê tài sản
để vay vốn đầu tư cơng trình (là hợp đồng cho thuê tài sản).
Hạn chế
Bên thuê tài sản (Đối tác nhà nước) Bên cho thuê tài sản (Đối tác tư nhân)
- Công việc bàn giao mặt bằng để thi
cơng có thể bị chậm trễ, kéo dài (vì lý do đền bù giải phóng mặt bằng) dẫn đến thiệt hại cho cả hai bên.
- Chịu mọi rủi ro trong quá trình đầu tư (chậm nhận mặt bằng, rủi ro thi công, biến động giá vật tư, tỷ giá, lãi suất…). - Bên thuê chậm thanh toán tiền thuê.
3.3.1.2. Xây dựng mới bệnh viện công lập theo mơ hình BTL:
Tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và cải thiện chất lượng dịch vụ của các bệnh viện công hiện là vấn đề cấp thiết ở TP.HCM.
Viện Nghiên cứu phát triển và Cục thống kê TP.HCM đã tiến hành 2 cuộc khảo sát về chỉ số hài lòng của người dân về dịch vụ công [6] vào năm 2006 (1.118 hộ dân) và năm 2008 (1.194 hộ dân). Kết quả cho thấy, mức độ hài lòng của người dân giảm đi trong lĩnh vực y tế, chủ yếu là ở khu vực y tế cơng lập (chỉ số hài lịng từ 72,2% vào năm 2006 xuống còn 53,9% vào năm 2008). Các đề xuất của người dân tập trung vào các vấn đề của khu vực y tế công lập là: mở thêm cơ sở khám chữa bệnh công lập (46,9% ý kiến), đầu tư trang thiết bị y tế hiện đại
chuyên ngành (45,9% ý kiến).
Theo Quy hoạch phát triển mạng lưới khám, chữa bệnh đến năm 2010 và
tầm nhìn đến năm 2020 của Chính phủ [2] và kế hoạch đầu tư phát triển ngành y tế của TP.HCM đến năm 2020:
- Phát triển TP.HCM thành trung tâm nghiên cứu, đào tạo và điều trị chuyên sâu, cung cấp chất lượng dịch vụ y tế ngang tầm các nước tiên tiến trong khu vực,
đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh của nhân dân hướng tới mục tiêu công bằng,
hiệu quả và phát triển.
- Thu hút mọi nguồn vốn xã hội để đầu tư phát triển ngành y tế, phấn đấu đạt 32.000 giường nội trú (so với hiện nay là 22.797 giường).
Để đạt mục tiêu nêu trên, cần phải: xây dựng mới, cải tạo nâng cấp các
bệnh viện tại các cửa ngõ thành phố (cơ sở 2 của các bệnh viện nội thành) nhằm thu hút bệnh nhân từ nội thành và các tỉnh lân cận, giảm quá tải cho các bệnh viện nội thành (gồm: quận 7, Thủ Đức, Bình Chánh, Củ Chi, Hóc Mơn), mỗi bệnh viện có quy mơ từ 500 – 1.000 giường; nâng cấp, xây mới các bệnh viện quận, huyện nhằm giảm tải cho tuyến trên; di dời các Bệnh viện Tâm thần và Bệnh viện Nhiệt
đới thuộc quy hoạch dự án xa lộ Đông – Tây; di dời các bệnh viện bệnh truyền
nhiễm ra khỏi trung tâm thành phố.
Bên cạnh đó, để tăng cường đầu tư cơ sở vật chất và cải thiện chất lượng
dịch vụ của các bệnh viện công hiện nay, theo dự án của Sở Y tế TP.HCM, thành phố sẽ xây dựng khu y tế kỹ thuật cao theo mơ hình viện - trường, vừa chữa bệnh, vừa nghiên cứu và có chức năng đào tạo. Khu y tế kỹ thuật cao bao gồm 7 bệnh
viện (Trung tâm chẩn đoán y khoa MEDIC, Bệnh viện Nhân dân 115, Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, Bệnh viện Truyền máu Huyết học, Bệnh viện Mắt, Bệnh viện Tai Mũi Họng, Bệnh viện Bỏng) với quy mô 1.600 giường bệnh và 1 trường
đại học chuyên ngành (Trường Đại học Triều An) sẽ được xây dựng tại huyện
Bình Chánh, TP.HCM; được trang bị thiết bị kỹ thuật hiện đại, có chuyên gia tay nghề cao. Khi khu y tế kỹ thuật cao đi vào hoạt động, sẽ giúp giảm tình trạng quá tải ở các bệnh viện trong thành phố. Dự án đã được Ủy Ban Nhân Dân TP.HCM chấp thuận với tổng vốn đầu tư xây dựng các bệnh viện và trường đại học trong
khu y tế kỹ thuật cao được dự tính khoảng 1.304 tỷ đồng. Riêng Bệnh viện Bỏng sẽ được đầu tư bằng 100% vốn ngân sách, số còn lại sẽ huy động xã hội hóa,
trong đó vốn vay kích cầu 350 tỷ đồng.
Với hình thức BTL, các bệnh viện công sẽ:
- Chuyển giao chức năng chủ đầu tư cho khu vực tư nhân: đây vốn là những công việc mất nhiều thời gian và cần đến kỹ năng quản trị dự án. Thực tế cho thấy các bệnh viện công rất thiếu kinh nghiệm và lúng túng trong các cơng việc này.
- Có được cơng trình trong thời hạn và dự tốn cho phép.
- Không phải giải quyết các vấn đề về nguồn vốn tín dụng, với các điều kiện sau:
+ Thời gian vay vốn: thường không quá 10 năm (theo thông lệ), do các ngân hàng thương mại bị hạn chế về nguồn vốn dài hạn (cũng như tỷ lệ sử dụng vốn ngắn hạn để cho vay dài hạn).
+ Vốn đối ứng: tối thiểu 30% vốn đầu tư (theo thơng lệ). Điều này khó khả thi
đối với bệnh viện công do Quỹ phát triển sự nghiệp khó đảm bảo được, thường
phải do ngân sách thành phố cấp. Tùy điều kiện cụ thể về khả năng nguồn thu và thời gian hoàn vốn của dự án mà yêu cầu về vốn đối ứng sẽ tăng lên.
+ Tài sản đảm bảo nợ vay: phải có tính thanh khoản.
+ Khả năng trả nợ đầy đủ và đúng hạn là những yêu cầu vô cùng quan trọng do yêu cầu về chất lượng tín dụng ngày càng địi hỏi khắt khe hơn, nhất là đối với những dự án hoàn toàn mới (yêu cầu về phân loại nợ và trích lập dự phòng).
+ Lãi suất: thả nổi theo lãi suất huy động đầu vào của ngân hàng, điều chỉnh 3 – 6 tháng/lần.
Mặt khác, khả năng tìm kiếm nguồn tín dụng lãi suất thấp ngày càng ít đi do yêu cầu của việc từng bước giảm dần ưu đãi, tiến tới cạnh trang cơng bằng
trong lộ trình thực hiện các cam kết gia nhập WTO. Ngay cả nguồn vay từ Ngân hàng phát triển Việt Nam cũng đang giảm dần tính ưu đãi (theo Nghị định
106/2008 ngày 19/9/2008, lãi suất tín dụng đầu tư được tính bằng lãi suất trái
phiếu Chính phủ kỳ hạn 5 năm + 1%/năm).
Đối với các dự án xây dựng bằng vốn ngân sách hoặc một phần ngân sách
(là các dự án khơng có nguồn thu hồn vốn hoặc nguồn thu thấp) thì vấn đề về
nguồn vốn ngân sách vì hiện nay và dự kiến trong các năm sắp tới của TP.HCM
đang đứng trước rất nhiều khó khăn. Cụ thể, trong tháng 8/2009, nhằm huy động
kịp thời nguồn vốn cho các dự án trọng điểm, cấp bách của thành phố, UBND
TP.HCM đã có chủ trương (theo công văn số 4282/UBND-THKH ngày
22/8/2009) về thực hiện phương thức thi công ứng vốn trong năm 2009 và quý 1/2010 (ngân sách thành phố trả lãi vay).
Một số đặc thù của hợp đồng BTL xây dựng bệnh viện công:
từ bảo hiểm y tế hoặc các bệnh viện do ngân sách đảm bảo toàn bộ hoạt động
thường xuyên): bên thuê tài sản là UBND TP.HCM (hoặc UBND cấp quận, huyện), hoặc Sở Y tế (theo ủy quyền) để đảm bảo nguồn thanh toán từ ngân sách nhà nước.
Đối với các dự án mà tài sản đưa vào khai thác có khả năng hồn vốn đầu
tư (thu từ bệnh nhân hoặc bảo hiểm y tế): bên thuê tài sản trực tiếp ký hợp đồng
BTL là các bệnh viện công lập (theo ủy quyền của UBND TP.HCM hoặc của Sở Y tế TP.HCM theo phân cấp). Trường hợp này, nhà đầu tư cần phải thẩm định
nguồn thu của bên thuê để xác định thời gian và mức giá cho thuê phù hợp.