1.5.1. Khái niệm
Chấn thƣơng sọ não là tình trạng ngƣời bệnh bị sang chấn vào đầu gây tổn
thƣơng hộp sọ và các cấu tạo khác bên trong hộp sọ sau tai nạn.
CTSN là loại chấn thƣơng tác động mạnh mẽ quá mức bù chỉnh của não, gây rối loạn hàng loạt chức năng hoặc tổn thƣơng thực thể ở não. Về mặt tổn thƣơng bệnh lý, CTSN gồm có hai loại là CTSN hở và CTSN kín.
- CTSN kín bao gồm tất cả các CTSN có tổn thƣơng sọ não nhƣng chƣa gây
rách màng cứng (màng bao bọc não), chƣa gây thơng não bộ với mơi trƣờng bên ngồi. Tổn thƣơng hộp sọ có thể lún sọ, rạn vỡ sọ. Tổn thƣơng não gồm chấn động não, giập não, chèn ép não do máu tụ, phù não, lún sọ, tràn khí...
- CTSN hở bao gồm tất cả các CTSN gây rách màng cứng, khai thông não bộ
với bên ngoài. Loại này gây nguy cơ nhiễm khuẩn não cao.
Ngồi ra cịn nhiều cách phân loại khác nhƣ theo bản chất tổn thƣơng não, vị trí tổn thƣơng não…[45,47]
1.5.2. Có những tổn thương gì ngay sau khi bị CTSN
- Máu tụ nội sọ: Quan trọng bậc nhất là sự hình thành máu tụ nội sọ do nhiều
điểm hoại tử não hợp thành hoặc do đứt rách những động mạch lớn do chấn thƣơng quá mạnh. Các khối máu tụ này có thể khu trú ở nhiều vùng của não. Tùy theo mức độ chấn thƣơng, máu tụ có thể tập trung ở ngồi màng cứng, dƣới màng cứng, trong não, trong não thất, dƣới lều tiểu não. Trong đó, máu tụ trong não thất là một hậu quả nặng nề của CTSN. Khi bị vỡ, đứt các mạch máu lớn, máu tràn vào các não thất đến mức nặng là “lụt não thất” cũng thƣờng xảy ra trong trƣờng hợp xuất huyết não trong đột quỵ mạch máu não.
- Phù não: Có hai loại phù não là phù não do căn nguyên mạch và do nhiễm
độc tế bào. Trong các hậu quả của CTSN, phù não là biến chứng phổ biến nhất và nguy hại nhất, đe dọa tính mạng nạn nhân.
- Thốt vị não: Trƣờng hợp phù não nặng sẽ gây nên thoát vị não. Phù não
chèn ép quá mạnh gây nên tình trạng một phần của não bị đẩy ra, chui vào các khoang, khe, lỗ hở, đặc biệt nguy hiểm nhất là thể thoát vị não tại lỗ lớn của xƣơng chẩm gây chèn ép hành tủy, nơi có “nút sống” là trung tâm chi phối hô hấp và tim mạch. Do đó, thốt vị não lỗ chẩm là một nguy cơ tử vong trong giây phút nếu khơng đƣợc phát hiện sớm và xử trí tại chỗ kịp thời.
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ: Tất cả những biến chứng của chấn thƣơng sọ
não, trong đó có vai trị quan trọng của phù não đã dẫn đến hội chứng tăng áp lực nội sọ với ba triệu chứng chủ yếu: đau đầu (cảm giác đau theo nhịp mạch đập, đau giật hay đau nhƣ nổ tung đầu. Đau với cƣờng độ ngày càng tăng lên làm bệnh nhân kêu rên, la hét); nôn mửa do tăng áp lực nội sọ chèn ép các nhân dây thần kinh sọ não; phù đĩa thị hay phù gai thị.
- Thiếu máu não: Tại vùng thiếu máu não sẽ phát sinh những “ổ thiếu máu”
kể cả trong trƣờng hợp thiếu máu não không do chấn thƣơng (thiếu máu não tạm thời hoặc vĩnh viễn, nhồi máu não…). Ở thiếu máu não sẽ hình thành ba vùng: vùng thiếu máu não quá mức sẽ xuất hiện vùng não hoại tử, không hồi phục; vùng bán ảnh là vùng nhu mô não cũng bị thiếu máu tƣơng đối nặng nhƣng chƣa đến mức hồn tồn bị hủy hoại, vẫn cịn khả năng hồi phục; vùng não nguyên lành, vùng này có ý nghĩa rất quan trọng, nhất là vùng gần mạng lƣới động mạch, có nhiều khả năng nhận và chuyển tiếp máu “ứng cứu” cho tế bào não tại vùng bán ảnh [24,26].
1.5.3. Hậu quả của chấn thương sọ não
- Chảy máu não: Sau chấn thƣơng sọ não kín vẫn có thể xảy ra chảy máu
não với những ổ máu tụ nhỏ và vừa, rải rác ở nhiều vùng của não. Diến biến bệnh lặng lẽ nhƣng vẫn có thể phát sinh biến chứng khơng kém nguy hiểm nên phải theo dõi chặt chẽ. Sau chấn thƣơng, bệnh nhân tỉnh táo, khơng có rối loạn ý thức nhƣng sau một thời gian ngắn lại đi vào hôn mê. Ngƣời ta gọi đấy là “khoảng tỉnh” chứng
- Chấn động não: Là trƣờng hợp CTSN loại nhẹ nhất. Nạn nhân khơng mất ý
thức, khơng có “khoảng tỉnh” nhƣng khơng phải là hết hậu quả đáng lo ngại [24].
1.5.4. Di chứng tiếp diễn sau chấn thương sọ não
Tùy thuộc vào mức độ nặng nhẹ của CTSN có thể xuất hiện sau một thời gian tạm ổn định.
- Hội chứng đau đầu sau chấn thương sọ não có hai thể: thể xuất hiện sớm và
thể muộn, với diễn biến dai dẳng kéo dài, khó khăn trong điều trị.
- Động kinh: Thƣờng gặp trong 40-50% trƣờng hợp do CTSN. Đây là thể động
kinh có ổ khu trú. Hình thái lâm sàng rất đa dạng, phức tạp tùy theo ổ khu trú đó ở vùng nào của não. Lại có những vùng có ổ khu trú xuất hiện khơng chỉ là những cơn động kinh mà còn phối hợp cả những rối loạn tâm thần rất khó điều trị.
- Bệnh lý cột sống cổ: Thƣờng xuất hiện sớm và nặng do lực chấn động từ sọ
não dội xuống cột sống cổ. CTSN còn đẩy mạnh tốc độ tiến triển thối hóa đĩa đệm - cột sống, gây thoát vị đĩa đệm và nguy hại nhất là thoát vị đĩa đệm chèn ép tủy sống cổ, hẹp ống sống cổ dẫn đến liệt tứ chi.
- Giảm hoặc mất trí nhớ, đau đầu dai dẳng: Giảm sút trí tuệ, trƣờng hợp nặng
dẫn đến mất ngơn ngữ, địi hỏi q trình điều trị phục hồi chức năng rất phức tạp và lâu dài.
CTSN là chấn thƣơng gây đau đớn và di chứng nặng nề nhất cho bệnh nhân, đồng thời cũng mang lại chi phí tốn kém nhất. CTSN sẽ để lại hậu quả rất nặng nề cho bản thân, gia đình và xã hội cả về mặt sức khoẻ, kinh tế và tâm lý.
Về mặt sức khoẻ, sau chấn thƣơng ngƣời bệnh ít nhiều gì cũng bị ảnh hƣởng trên hệ thần kinh. Di chứng thƣờng gặp nhất là động kinh(co giật), nói đớ, ngọng, méo miệng, đi lại khó khăn, rối loạn về thần kinh-tâm thần, tính khí thất thƣờng…
Về mặt kinh tế-xã hội, ngƣời bị CTSN thƣờng bị ảnh hƣởng về sức khoẻ nên thƣờng nghỉ việc sớm, thu nhập giảm sút. Chi phí cho một ca điều trị CTSN cũng khá đắt.
trụ cột gia đình, nay rơi vào cảnh khốn khó, đơi lúc phải khánh kiệt vì chi phí điều trị mà thu nhập lại khơng có [24, 26, 38].
1.5.5. Đánh giá độ nặng của chấn thương sọ não theo thang điểm Glasgow.
Bảng 1.4. Cách tính điểm Glasgow
Biểu hiện Điểm
Mở mắt
Mở mắt tự nhiên 4
Mở khi gọi to 3
Mở khi gây đau 2
Khơng mở 1
Lời nói
Xác định: thời gian, không gian, người… 5
Trả lời lẫn lộn 4
Lời nói khơng thích hợp 3
Kêu rên 2
Không 1
Vận động
Làm theo lệnh 6
Gạt tay đúng khi đau 5
Quờ quạng 4
Gấp cứng 3
Duỗi cứng 2
Không 1
Mức độ nặng của chấn thƣơng sọ não đƣợc đánh giá là:
Nguy kịch, khi GCS ≤5,
Nặng, khi GCS từ 6 đến 8,
Đánh giá độ nặng theo thang điểm Glasgow đƣợc coi là nhanh, cụ thể và tƣơng đối chính xác, khơng phụ thuộc vào tổn thƣơng thực thể của não, hộp sọ... [47].
1.6. Chấn thƣơng sọ não liên quan đến đồ uống có cồn khi tham gia giao thơng
CTSN là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do tai nạn giao thông. Theo một thống kê của Bộ Y tế Việt Nam năm 2011, trong số 12.749 trƣờng hợp cấp cứu do tai nạn giao thơng có tới 2.365 trƣờng hợp bị CTSN, trong đó nhiều trƣờng hợp phát hiện có BAC và gần 30% số nạn nhân CTSN do không đội mũ bảo hiểm. Tai nạn do xe gắn máy gây ra chiếm đa số, kế đến là xe ô tô.
Theo số liệu của Cục Quản lý môi trƣờng y tế, trong năm tháng (từ tháng 11/2010 đến tháng 3/2011) tại 5 bệnh viện ở Hà Nam, Ninh Bình, Bắc Giang cho thấy trong 1453 trƣờng hợp tai nạn thƣơng tích, tai nạn giao thơng chiếm 60%, trong đó, số trƣờng hợp bị tai nạn giao thơng có sử dụng chất uống có cồn chiếm 47,5%, số trƣờng hợp CTSN chiếm 31,5% [10].
Tại Việt Nam, theo số liệu báo cáo của Cục Quản lý Môi trƣờng Y tế tổng hợp từ 84 bệnh viện thực hiện Quyết định 1356/QĐ-BYT ngày 18/4/2008 của Bộ trƣởng Bộ Y tế về việc báo các tình hình TNGT nhập viện từ tháng 1 – 12/2009 cho thấy: có 419.612 trƣờng hợp bệnh nhân tới cấp cứu, trong đó có 34,3% là do TNGT. Số trƣờng hợp TNGT có sử dụng rƣợu bia chiếm 11,0%; nam chiếm 96,0%; lứa tuổi từ 20-59 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 85%, 15-19 tuổi chiếm 11,4%. Tỷ lệ TNGT do mô tô, xe máy chiếm tỷ lệ cao nhất 71,6% [7].
Nhƣ vậy có thể thấy TNGT liên quan đến CTSN và lạm dụng rƣợu bia là mối quan tâm của toàn thế giới. Việt Nam nằm trong số những quốc gia có TNGT tăng, CTSN cũng cao, đặc biệt tiêu thụ mạnh rƣợu bia nên tình hình CTSN liên quan đến đồ uống có cồn cũng đặc biệt đƣợc quan tâm.
Do vậy cần có những nghiên cứu đầy đủ, toàn diện phản ánh mức độ nguy hại của việc lạm dụng đồ uống có cồn khi tham gia giao thơng giúp cho việc đƣa ra khuyến cáo và chính sách phù hợp (quy định BAC vƣợt ngƣỡng) nhằm góp phần tăng cƣờng hiệu quả của chƣơng trình phịng chống TNTT quốc gia, giảm thiểu sử
Chƣơng 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu
Các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông đƣợc chẩn đốn bằng hình ảnh (qua chụp cắt lớp vi tính CT), và trên lâm sàng bằng thang điểm Glasgow vào điều trị cấp cứu tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, có xét nghiệm BAC theo quy trình ban hành của Bộ Y tế.
Là ngƣời điều khiển xe máy. Không phân biệt giới, trên 16 tuổi.
Bao gồm cả các trƣờng hợp tử vong tại viện.
Thời gian từ lúc xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân vào cấp cứu tại bệnh viện không quá 06 tiếng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
Không thuộc các đối tƣợng nằm trong nghiên cứu trên.
Các trƣờng hợp chấn thƣơng sọ não do tai nạn giao thông tử vong trƣớc viện. Gia đình và bệnh nhân từ chối cung cấp thơng tin.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Các tháng 06, 07, 10, 11, 12 năm 2012 tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức.
2.3. Phƣơng pháp thu thập số liệu
- Thông tin thu thập dựa vào biểu mẫu ghi chép thông tin của bệnh nhân tai nạn giao thông theo Quyết định 1356/QĐ-BYT ngày 18/04/2008 của Bộ Y tế (Biểu mẫu 1) và Hồ sơ ghi chép thơng tin của bệnh nhân đƣợc lƣu tại phịng Hồ sơ - Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.
- Biên bản pháp y các bệnh nhân tử vong.
- Việc thực hiện xét nghiệm nồng độ cồn trong máu đƣợc thực hiện theo quy
định 933/QĐ-BYT ngày 23/3/2010 của Bộ Y tế.
2.4. Phƣơng pháp xử lý số liệu
2.5. Phƣơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu qua hồ sơ bệnh án và biên bản pháp y.
2.6. Biến số nghiên cứu
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu
Tên biến Định nghĩa biến
Tuổi Tuổi của bệnh nhân đến thời điểm nhập viện
Giới tính Giới tính của bệnh nhân: nam, nữ
Nghề nghiệp
Học sinh, sinh viên; Cán bộ, công chức; Công nhân; Bộ đội, công an; Nông dân; Lao động tự do; Khác; Không rõ
Chấn thƣơng sọ não (Chụp cắt lớp vi tính)
Bệnh nhân có bị chấn thƣơng sọ não hay khơng? Có, Khơng
Chấn thƣơng phối hợp Bệnh nhân có bị các tổn thƣơng khác : chấn thƣơng
hàm mặt, Cổ, Chi, Ngực bụng, Đa chấn thƣơng
Điểm Glasgow ≤ 5, 6-8, 9-12, ≥ 13
Việc sử dụng mũ bảo hiểm Có, Khơng
Nồng độ cồn trong máu mg/100ml hay mg/dl máu hay mg%
WBC Số lƣợng bạch cầu trong máu (X 109
/L )
RBC Số lƣợng hồng cầu trong máu (X 1012/L )
HGB Nồng độ Hemoglobin trong máu (g/l)
HCT Thể tích hồng cầu trong máu (%)
Cách thức điều trị Có phẫu thuật, khơng phẫu thuật
Thời gian nằm viện Thời gian từ khi vào viện đến khi xuất viện
2.7. Quy trình thu thập số liệu tại bệnh viện
- Tiếp nhận bệnh nhân chấn thƣơng đầu do tai nạn giao thơng tại phịng khám
cấp cứu.
- Phỏng vấn bệnh nhân hoặc ngƣời nhà bệnh nhân theo bộ câu hỏi theo mẫu
ghi chép thông tin tai nạn giao thông.
- Bệnh nhân đƣợc lấy máu làm xét nghiệm, đƣợc chỉ định chụp cắt lớp vi tính để chẩn đốn có chấn thƣơng sọ não hay khơng, đƣợc chụp XQ, siêu âm ổ bụng để xác định có chấn thƣơng phối hợp hay khơng.
- Tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân sẽ đƣợc chuyển viện hoặc đƣợc chuyển
vào khoa Phẫu thuật Thần kinh để phẫu thuật hoặc điều trị hồi sức. Các trƣờng hợp bệnh nhân tử vong tại viện sẽ đƣợc tiến hành lập biên bản pháp y và chuyển biên bản pháp y về khoa Giải phẫu bệnh.
- Sau khi xuất viện, hồ sơ của bệnh nhân sẽ đƣợc lƣu tại kho Hồ sơ - phòng Kế Bệnh nhân bị chấn thƣơng đầu
do tai nạn giao thơng Phịng khám cấp cứu bệnh viện Phòng xét nghiệm, XQ, siêu âm,
chụp cắt lớp vi tính
Thu thập số liệu nghiên cứu từ phòng khám cấp cứu, phòng lƣu Hồ sơ,
khoa Giải phẫu bệnh Chuyển viện hoặc chuyển Khoa
2.8. Quy trình xét nghiệm BAC ở bệnh nhân CTSN do tai nạn giao thông tại bệnh viện: bệnh viện:
2.8.1. Nguyên tắc phản ứng
Phƣơng pháp đƣợc miêu tả bởi Gadsen R.H và cộng sự. Phản ứng diễn ra nhƣ sau:
Alcohol + NAD+ Acetaldehyde + NADH+ + H+
2.8.2. Các bước chuẩn bị
- Trang bị và dụng cụ
+ Dung dịch sát khuẩn: Benzalkonium hoặc Povidone-iodin (khơng dùng chất
sát khuẩn có cồn).
+ Ống nghiệm (tube) lấy máu có nút đậy kín và chặt, có chất chống đơng (Heparine, EDTA hoặc Citrat), bơm tiêm lấy máu.
2.8.3. Lấy mẫu bệnh phẩm (máu)
- Sát trùng: Dùng dung dịch sát khuẩn (không dùng cồn)
- Lấy máu tĩnh mạch (2 ml)
- Ống nghiệm đựng máu chuyên dùng cho xét nghiệm định lƣợng cồn (có nắp
đậy kín)
- Sau khi lấy máu, đậy chặt nút ống nghiệm ngay và chuyển đến phòng xét nghiệm trong vòng 30 phút
- Trên giấy yêu cầu xét nghiệm, phải ghi rõ giờ lấy bệnh phẩm, tên tuổi, địa chỉ đối tƣợng xét nghiệm, tên ngƣời lấy máu, bác sỹ chỉ định ký phiếu xét nghiệm và ngày, giờ.
2.8.4. Tiến hành xét nghiệm
- Sau khi nhận mẫu, bệnh phẩm vẫn đƣợc đậy nút kín, ly tâm ngay 3000 rpm x
5 phút.
- Bệnh phẩm sau khi ly tâm, mở nút đậy và tiến hành phân tích ngay trong vịng 05 phút
- Xét nghiệm đƣợc tiến hành trên máy phân tích hố sinh theo kỹ thuật định lƣợng cồn trong huyết thanh.
- Bấm máy tính cài đặt test
- Bấm máy để chạy xét nghiệm.
2.8.5. Kết quả
- Máy AU sẽ tự động tính nồng độ chất thử cho từng xét nghiệm.
- Khi kết quả > 300mg/dl (300mg%) phải pha loãng mẫu bằng nƣớc muối sinh lý và chạy lại mẫu. Kết quả sẽ nhân với độ pha loãng.
- Đơn vị của kết quả: mg/100ml hay mg/dl hay mg%.
2.8.6. Tổng hợp kết quả
- Kết quả chuyển về đơn vị điều trị bệnh nhân theo quy định của bệnh viện.
2.9. Quy trình tổng hợp thơng tin
- Thu thập phiếu phỏng vấn thông tin tai nạn giao thông từ phòng khám cấp