Cổ tử cung là phần dƣới của tử cung, lộ vào trong âm đạo (hình 1.3). Cổ tử cung dài 2,5 đến 3cm và chủ yếu đƣợc cấu tạo bởi tổ chức xơ [1]. Cổ tử cung chếch ra sau và xuống dƣới. Phần cổ tử cung nằm trong âm đạo đƣợc gọi là cổ ngồi, có bề mặt lồi và đƣờng giới hạn bởi các cùng đồ trƣớc và sau âm đạo. Ở trung tâm là lỗ cổ ngoài trên ở phụ nữ chƣa sinh và có dạng miệng cá ở phụ nữ chƣa sinh. Phần này đƣợc chia làm môi trƣớc và môi sau. Lỗ cổ ngồi thơng thƣơng với eo tử cung qua kênh cổ tử cung. Kênh này có hình bầu dục, nơi rộng nhất là 0,8 cm và có các nếp gấp niêm mạc dọc. Các động mạch cổ tử cung là những nhánh của động mạch tử cung. Ở cổ ngoài, các tiểu động mạch đi thẳng góc với bề mặt niêm mạc cổ tử cung. Ở cổ trong, các tiểu động mạch chạy gần song song với bề mặt. Mạch limphô cổ tử cung xuất phát từ hai lớp, dƣới lớp nội mạc và sâu trong mô sợi, đổ vào hai lƣới limphô vùng eo tử cung và đến các hạch: hạch chậu ngoài, hạch bịt, hạch hạ vị, hạch chậu chung, hạch thiêng và hạch mặt sau bàng quang. Hệ thần kinh thuộc hệ thần kinh thực vật vùng chậu, có chủ yếu ở cổ trong và phần ngoại vi sâu ở cổ ngoài. [1]
Phân loại các ngả tử cung có 3 dạng ngả tử cung phổ biến là: Tử cung ngả trƣớc, ngả sau và trung gian. Tử cung ngả trƣớc là tử cung nằm trong chậu hông, phần đáy quay về phía thành bụng cịn phần thân đè lên bàng quang. Tử cung ngả sau khác biệt hoàn toàn so với tử cung ngả trƣớc. Phần đáy tử cung quay ngƣợc về phía sau cịn phần thân lại đè lên trực tràng. Tử cung trung gian hay cịn gọi là tử cung bình thƣờng là tử cung trung gian nằm ở giữa [3].
Ung thƣ cổ tử cung là khối u ác tính đứng hàng thứ hai sau ung thƣ vú, thƣờng xảy ra ở ranh giới giữa biểu mô lát tầng và biểu mô trụ của cổ tử cung. Theo số liệu của Hiệp hội phòng chống ung thƣ thế giới năm 2012, ung thƣ cổ tử cung chiếm 12% tổng số ca mới mắc ung thƣ ở nữ. Số trƣờng hợp tử vong do ung thƣ CTC chiếm 7,5% tổng số trƣờng hợp tử vong ở nữ [1]. Kết quả điều trị ung thƣ cổ tử cung phụ thuộc vào thời điểm chẩn đoán. Nếu chẩn đoán muộn việc điều trị gặp nhiều khó khăn và kết quả điều trị thấp. Các yếu tố tăng nguy cơ gây bệnh chủ yếu nhƣ: nhiễm Human Papilloma virus (HPV), Herpes virus, tuổi: từ 40 – 70, hút thuốc lá, sinh nhiều từ 5 con trở lên, quan hệ tình dục sớm, có nhiều bạn tình, vệ sinh cá nhân kém, suy giảm hệ thống miễn dịch (nhƣ nhiễm HIV/AIDS, dùng corticoid kéo dài, hoá trị liệu...), thuốc ngừa thai dạng uống, yếu tố di truyền, tiền sử viêm nhiễm đƣờng sinh dục nhiều lần [1].
Chỉ định điều trị ung thƣ CTC phụ thuộc vào giai đoạn bệnh [1]:
- Ung thƣ CTC giai đoạn tại chỗ (in situ): Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con thực hiện khoét chóp CTC và theo dõi. Các trƣờng hợp khác: cắt tử cung toàn bộ;
- Ung thƣ CTC giai đoạn IA1: Phụ nữ trẻ có nhu cầu sinh con, khoét chóp CTC, kiểm tra diện cắt. Nếu khơng cịn ung thƣ tại diện cắt: theo dõi. Nếu còn tổn thƣơng tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. Các trƣờng hợp khác: cắt tử cung toàn bộ;
- Ung thƣ CTC giai đoạn IA2: Bệnh nhân cịn trẻ có nhu cầu sinh con: Khoét chóp CTC và vét hạch chậu 2 bên. Kiểm tra mô bệnh học tại tra diện cắt và hạch chậu. Khơng cịn ung thƣ tại diện cắt và chƣa di căn hạch: theo dõi. Còn ung thƣ tại diện cắt: cắt tử cung toàn bộ. Di căn hạch chậu: Xạ trị hệ hạch chậu Các trƣờng hợp
khác: cắt tử cung toàn bộ và vét hạch chậu hai bên. Nếu xét nghiệm mơ bệnh học có di căn hạch chậu: xạ trị tiểu khung sau mổ 50-55 Gy;
- Ung thƣ CTC giai đoạn IB-IIA:
+Phƣơng pháp phẫu thuật đơn thuần: Phụ nữ trẻ cần bảo tồn buồng trứng khi kích thƣớc u ≤ 2 cm. Phƣơng pháp phẫu thuật phƣơng pháp Wertheim Meig typ 3 (phân loại Piver và Rutledge1974). Cắt tử mở rộng (Cắt rộng Parametre ngoài niệu quản) , vét hạch chậu 2 bên; Phƣơng pháp xạ trị kết hợp phẫu thuật: áp dụng với u mọi kích thƣớc. Xạ trị tiền phẫu: U < 4 Cm: xạ áp sát liều cao 35-42 Gy. Với U ≥ 4 Cm: xạ ngoài nhằm thu nhỏ u, liều toàn khung chậu 20-30 Gy. Sau đó xạ áp sát liều cao 35-42 Gy. Phẫu thuật đƣợc tiến hành sau nghỉ xạ trị 4 đến 6 tuần. Phẫu thuật cắt tử cung mở rộng và vét hạch chậu 2 bên (phẫu thuật Wertheim-Meig typ I hoặc II: cắt Parametre phía trong hoặc tới niệu quản). Xạ trị hậu phẫu nếu diện cắt âm đạo, Parametre hoặc CTC còn ung thƣ xạ áp sát mỏm cụt âm đạo, liều 25-30 Gy. Có di căn hạch chậu xạ ngoài nâng liều tại vùng chậu lên 50-55 Gy (che trì vùng giữa tiểu khung);
+ Phƣơng pháp xạ trị triệt căn: Tổng liều tại hệ hạch 50-55 Gy, tổng liều tại điểm A: 80-85 Gy;
- Ung thƣ CTC giai đoạn IIB-III:
+ Phƣơng pháp xạ trị triệt căn: Xạ ngoài với liều 30-40 Gy. U thu nhỏ thì xạ áp sát liều cao 65-75Gy; Sau đó xạ ngồi bổ xung thêm 20-25 Gy, che trì vùng CTC, nâng liều tại khung chậu lên 55-60 Gy, có thể xạ trị hạch chủ bụng liều 40-45 Gy;
+ Phƣơng pháp hóa trị kết hợp xạ trị: Hóa xạ trị đồng thời thƣờng truyền Cisplatin với liều 40 mg/m2 da, tuần một lần, trong 5 tuần. Sau khi truyền xong 2 giờ bệnh nhân có thể tiếp tục xạ trị kết hợp xạ trị ngoài vào khung chậu và xạ áp sát. Liều xạ toàn tiểu khung 50 Gy, áp sát nâng liều tại A lên 80-85 Gy. Hoặc xem xét hóa xạ trị xen kẽ thƣờng dùng các phác đồ có 5 FU + Cisplatin.
- Ung thƣ CTC giai đoạn IV: Ung thƣ xâm lấn bàng quang hoặc trực tràng Còn khả năng phẫu thuật: Phẫu thuật vét đáy chậu trƣớc + Phẫu thuật vét đáy chậu
sau + Phẫu thuật vét đáy chậu tồn bộ + Kết hợp hóa trị và xạ trị sau mổ. Khơng cịn khả năng phẫu thuật: Hóa xạ trị kết hợp, liều đƣợc xác định trên từng bệnh nhân cụ thể. Ung thƣ di căn xa: Tùy thuộc vào từng bệnh nhân cụ thể mà có thể cân nhắc kết hợp hóa xạ trị hoặc chỉ điều trị nâng đỡ và chăm sóc triệu chứng đơn thuần. Tiên lƣợng Sống trên 5 năm 100% với K trong biểu mô: 80% với giai đoạn I, IIa, 50% với IIb 35% với III 5 đến 10% với gđ IV.
Xạ trị ung thƣ cổ tử cung cần xem xét, cân nhắc bảo vệ một số cơ quan liền kề nhƣ bàng quang, trực tràng, đại tràng sigma, ruột non.
CHƢƠNG 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP 2.1 Trang thiết bị xạ trị áp sát
Về cơ bản, một hệ thống xạ trị áp sát suất liều cao gồm các thiết bị đƣợc bố trí nhƣ hình 2.1. Hệ thống bao gồm máy nạp nguồn sau (MultiSource® HDR Afterloader) với chức năng vận chuyển và lƣu giữ nguồn xạ. Thùng chứa khẩn cấp (Emergency Storage) để chứa nguồn trong trƣờng hợp máy nạp nguồn sau không thể thu hồi nguồn về khoang lƣu giữ. Detector kiểm soát bức xạ (Radiation Detector) thiết bị này đƣợc kết nối với một màn hình số đặt ở phòng điều khiển, cho biết về phơng phóng xạ trong phịng điều trị. Camera quan sát để theo dõi bệnh nhân trong suốt tiến trình điều trị. Hệ thống liên lạc nội bộ (Intercom) để truyền thanh giữa phòng điều khiển và điều trị, nhắc nhở bệnh nhân. Ống dẫn nguồn (Source Guide Tubes) nối giữa máy nạp nguồn sau và bộ dụng cụ cố định đặt trên ngƣời bệnh nhân để truyền dẫn nguồn, mỗi đầu ống đƣợc mã hóa riêng và chỉ khớp với một kênh (Channel) trên máy nạp nguồn cũng nhƣ với một catheter của bộ dụng cụ cố định.
Máy điều khiển điều trị: gồm bàn điều khiển (Treatment Control Console) điều khiển hoạt động của máy nạp nguồn sau và máy tính để nhập thơng số điều khiển (hoặc nhận thơng số từ máy tính lập kế hoạch). Máy tính lập kế hoạch (Planning Control Console) tính tốn các thơng số liều lƣợng để điều trị cho bệnh nhân. Hai máy in: một máy in thông số lập kế hoạch (Plotter) nhận dữ liệu trực tiếp từ máy tính lập kế hoạch, một máy in báo cáo sau điều trị (Printer) nhận dữ liệu trực tiếp từ hệ thống điều khiển điều trị.
Ngồi ra cịn có các thiết bị hỗ trợ khác nhƣ: máy X quang, CT để chụp phim mô phỏng, các bộ dụng cụ cố định (applicator) chuyên dụng cho từng vị trí điều trị… Có thể hình dung quy trình hoạt động dựa trên chức năng của các thiết bị nhƣ sau: bệnh nhân sau khi đƣợc gắn bộ dụng cụ cố định sẽ đƣợc chụp phim mô phỏng với các dây nguồn giả đặt trong bộ dụng cụ cố định, dữ liệu chụp CT sau đó sẽ đƣợc truyền sang máy tính lập kế hoạch, kế hoạch lập trên máy tính sẽ đƣợc chuyển sang máy tính điều khiển điều trị và xuất ra máy in để lƣu giữ, đối chiếu; dựa trên các thông số lập kế hoạch, hệ thống điều khiển sẽ điều khiển máy nạp nguồn sau đƣa nguồn vào bộ dụng cụ cố định đặt trên ngƣời bệnh nhân thông qua các ống dẫn nguồn; kết thúc quá trình điều trị, máy in thứ hai sẽ xuất ra báo cáo về toàn bộ phiên điều trị (hoàn tất hay gián đoạn, các thông số về thời gian chạy nguồn…).
Nhìn chung, đặc trƣng của một hệ thống xạ trị áp sát liều cao chính là máy nạp nguồn sau HDR có chức năng lƣu giữ và vận chuyển nguồn. Thiết bị này có thiết kế đơn giản với cấu trúc chính có liên quan đến hai chức năng này. Theo đó, máy đƣợc thiết kế có một khoang chứa an tồn làm bằng tungsten để giữ nguồn mỗi khi máy không hoạt động. Nguồn đƣợc hàn vào đầu một sợi cáp dẫn có độ bền cao, gọi là cáp nguồn (source cable). Cáp nguồn đƣợc điều khiển bởi một mô tơ, thƣờng là loại mô tơ bƣớc (stepper motor), có chức năng đƣa nguồn vào bộ dụng cụ cố định hoặc thu nguồn về khoang chứa an toàn theo từng bƣớc. Ngồi mơ tơ này cịn có một mơ tơ thứ hai tƣơng tự, điều khiển một cáp thứ hai gắn với một nguồn giả (làm bằng kim loại), gọi là cáp kiểm tra (check cable). Cáp kiểm tra luôn chạy trƣớc để kiểm
tra đƣờng đi của nguồn có gặp trở ngại gì khơng. Sau khi cáp này đƣợc thu về mà không xảy ra bất thƣờng nào thì cáp nguồn mới vận chuyển nguồn thật chạy ra. Nguyên tắc lập trình vị trí dừng của nguồn dựa trên thơng số chiều dài đƣờng đi của cáp nguồn, nghĩa là mô tơ bƣớc sẽ điều khiển cáp dẫn nguồn di chuyển một quãng đƣờng tƣơng ứng với vị trí dừng đƣợc quy đổi. Thơng thƣờng một cáp nguồn có chiều dài tối đa là 1500 mm, tƣơng ứng với vị trí dừng số 1. Nếu nguồn đƣợc lập trình dừng ở vị trí số 1, mơ tơ sẽ đẩy đầu cáp nguồn (có gắn nguồn) đi một quãng đƣờng là 1500 mm rồi dừng lại theo đúng thời gian đƣợc lập trình, sau đó sẽ đến các vị trí khác hoặc đƣợc thu về.
Cụ thể tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Ninh, hệ thống máy xạ trị áp sát MultiSource của hãng Eckert và Ziegler BEBIG mã số máy 534, xuất xứ Đức với nguồn Co-60. Số sêri: BB-AC582, hoạt độ nguồn Co-60: 66,27 GBq, ngày xác định hoạt độ: 28/4/2015. Hệ thống máy CT Sim gồm máy CT 8 dãy Bright Speed S của hãng GE. Phần mềm lập kế hoạch HDRplus phiên bản 3.0.6; Hệ thống đo liều hấp thụ tuyệt đối UNIDOS E của hãng PTW với nguồn chuẩn Sr-90 hoạt độ 33 MBq ngày xác định hoạt độ 26/02/2014; Các bộ dụng cụ đặt chuyên dụng Fletcher cho tử cung; bộ dụng cụ cố định âm đạo, trực tràng; bộ Portio, bộ applicator cho lƣỡi miệng, bộ điều trị vú, bộ điều trị mũi hầu. Chi tiết các bộ Applicator (bộ dụng cụ cài cắm vào các vị trí điều trị) gồm: CT/MR-Fletcher Set 03 bộ; Bộ dụng cụ cố định âm đạo - trực tràng 01 bộ; Bộ CT/MR - Portio 01 bộ; Bộ dụng cụ cố định dùng lƣỡi và miệng 01 bộ; Bộ điều trị cho ngực 01 bộ; Bộ dụng cụ cố định mũ hầu 01 bộ.
Trên đây là các thiết bị cơ bản của một hệ thống xạ trị áp sát và nguyên lý vận hành của một máy nạp nguồn sau. Dƣới đây đƣa ra quy trình chung của một quá trình điều trị bằng xạ áp sát.
2.2 Quy trình xạ trị áp sát
Một quy trình xạ trị áp sát dựa trên hình ảnh CT khơng gian 3 chiều gồm các bƣớc cơ bản nhƣ chuẩn bị bệnh nhân, chụp mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, kiểm tra đảm bảo chất lƣợng kế hoạch, phát tia điều trị, theo dõi đánh giá sau điều trị.
Là giai đoạn sắp xếp cho một ca điều trị mới, bao gồm việc giải thích cho ngƣời bệnh biết về quy trình, thời gian sẽ điều trị cho họ, nhận diện bệnh nhân và lắp đặt bộ dụng cụ cố định phù hợp, cung cấp thuốc (gây tê, mê..) cho bệnh nhân nếu cần thiết. Trong đó nhiệm vụ quan trọng nhất là xác định đúng giải phẫu tự nhiên của ngƣời bệnh và chọn bộ dụng cụ cố định phù hợp. Nếu việc nhầm lẫn bệnh nhân không đƣợc phát hiện kịp thời trƣớc lúc điều trị sẽ dẫn đến trƣờng hợp kế hoạch lập cho ngƣời này nhƣng lại điều trị cho ngƣời khác. Việc lắp và cố định bộ dụng cụ cố định không chuẩn xác sẽ dẫn đến việc phân phối liều lƣợng không đúng nhƣ chỉ định ban đầu. Ngoài ra, tùy thuộc từng bệnh nhân, loại bệnh cần đội ngũ ê kíp gây mê, máy siêu âm hỗ trợ trong việc đặt dụng cụ cố định phù hợp.
2.2.2 Chụp CT mô phỏng
Mục đích của việc mơ phỏng là thiết lập vị trí tƣơng quan giữa dụng cụ cố định
với thể tích mục tiêu trƣớc khi điều trị. Thiết bị mơ phỏng gồm có máy chụp CT, tấm cố định. Hình ảnh chụp CT thăm dị (Scout) trên thể tích mục tiêu (đã gắn bộ dụng cụ cố định) đƣợc dùng để đánh giá vị trí tƣơng đối của bộ dụng cụ cố định trên vùng giải phẫu mong muốn. Nếu vị trí chƣa phù hợp thì cần phải điều chỉnh lại bộ dụng cụ cố định và thực hiện chụp phim lại lần nữa, quá trình này cứ tiếp tục cho đến khi bộ dụng cụ cố định đƣợc đặt đúng vị trí. Tiến hành chụp với độ dày từ 3 đến 5 mm. Sau đó dữ liệu phim chụp CT đƣợc truyền sang máy lập kế hoạch để thực hiện bƣớc tiếp theo.
2.2.3 Lập kế hoạch xạ trị
Lập kế hoạch xạ trị là q trình tính tốn phân phối liều xạ chỉ định đến vị trí mong muốn theo hệ tọa độ ba chiều. Hiện nay hầu hết quá trình này đều đƣợc thực hiện trên máy tính với phần mềm chuyên dụng. Máy tính sẽ xác định vị trí dừng nguồn và thời gian dừng tại mỗi vị trí dựa trên liều xạ chỉ định. Q trình này gồm các bƣớc sau đây.
Tái tạo hình ảnh bộ dụng cụ cố định và vị trí dừng của nguồn phóng xạ: mục đích của việc mơ phỏng điều trị là thiết lập vị trí tƣơng quan giữa bộ dụng cụ cố định với thể tích mục tiêu trƣớc khi điều trị cũng nhƣ vị trí tƣơng quan giữa nguồn
và bộ dụng cụ cố định. Xác định vị trí hệ tọa độ gốc phù hợp với giải phẫu cơ thể.
Xác định vùng thể tích khối u lâm sàng có nguy cơ cao và vùng thể tích nguy cấp: bác sĩ xác định biên giải phẫu của khối u cần chiếu xạ dựa trên hình ảnh CT và
các hình ảnh giải phẫu khác nhƣ chụp cộng hƣởng từ...