3.1 Quy trình thực tế lập kế hoạch
3.1.1 Tạo giữ liệu lập kế hoạch
Trƣớc khi lập kế hoạch, để có giữ liệu giải phẫu bệnh nhân, cần thực hiện chụp mơ phỏng nhằm thiết lập vị trí tƣơng quan giữa bộ dụng cụ với thể tích mục tiêu. Thiết bị mơ phỏng gồm có máy chụp CT, laplaser, bộ áp. Sau khi cố định bộ áp trên bệnh nhân, cố định bộ áp trên tấm cố định, tiến hành chụp CT, độ dày lát cắt 1 cm, chụp toàn bộ khung chậu bệnh nhân, tái tạo lát cắt 0,25 cm.
Tạo dữ liệu bệnh nhân bệnh nhân điều trị sử dụng công cụ Patient Manager, nhập các trƣờng thông tin yêu cầu nhƣ, tên bệnh nhân, ngày tháng năm sinh, mã số bệnh nhân, cách thủ nhận hình ảnh...
Tạo ca bệnh cần thực hiện trong giao diện quản lý thông tin bệnh nhân nhƣ hình 3.2. Các dữ liệu thông tin về tên ca bệnh, kiểu tái tạo hình ảnh, tên nhóm thực hiện, địa chỉ nhập dữ liệu hình ảnh và kiểu thơng tin vị trí hình ảnh cần đƣợc lựa chọn.
Hình 3.2 Giao diện tạo ca bệnh
Sau khi thực hiện lựa chọn tạo ca bệnh, phần mềm yêu cầu kiểm tra lại thông tin về nguồn sử dụng lập kế hoạch trong máy, đặc biệt cần thiết quan tâm đến thời gian vì nếu sai thời gian lập kế hoạch dẫn đến sai về hoạt độ nguồn, từ đó sai về liều lƣợng điều trị.
Sau khi kiểm tra thông tin về nguồn điều trị, tiến hành tải dữ liệu ảnh chụp từ CT đã chuyển qua máy lập kế hoạch vào phần mềm thông qua công cụ "Load Primary Image Sequence". Lựa chọn đúng ca bệnh chuyển, xác định đúng thứ tự hình ảnh, lựa chọn cấp tái tạo và nhập dữ liệu ảnh vào phần mềm.
Hình 3.3 Mở cơng cụ tải dữ liệu hình ảnh 3.1.2 Xác định các vùng thể tích liên quan
Có hai nhiệm vụ chính là xác định các thể tích trong lập kế hoạch và tái tạo lại vị trí bộ dụng cụ.
Việc xác định thể tích mục tiêu phụ thuộc vào chất lƣợng đánh giá lâm sàng thông qua các yếu tố: kỹ thuật hình ảnh, trạng thái giải phẫu, kiến thức về diễn tiến tự nhiên của từng loại khối u. Click vào strusctures tiếp theo click vào hình có biểu tƣợng 2D bên trái màn hình. Bác sĩ xạ trị xác định vùng thể tích bia lâm sàng nguy cơ cao (HR GTV) và cơ quan cần bảo vệ nhƣ bàng quang, trực tràng (hình 3.4)…
Hình 3.4 Xác Định thể tích cần xạ trị
Tái tạo lại bộ dụng cụ bằng cách click vào Applicators để chọn kênh áp phù hợp. Sau khi đã chọn đƣợc kênh áp phù hợp tiếm theo chúng ta đƣa kênh áp ra ngoài và click vào vị trí mà ta mong muốn. Sau đó chọn biểu tƣợng để điều chỉnh vị trí kênh áp sao cho phù hợp. Và tiếp tục lập lại các bƣớc cho từng kênh còn lại. Trong phần này chúng ta cần chú ý sao cho chọn kênh áp phải phù hợp về đƣờng kính và độ cong của kênh áp và đây là bƣớc quan trong để xác định vị trí dừng của nguồn và đảm bảo đƣợc đúng kết quả mà chúng ta mong muốn.
Hình 3.5. Tái tạo bộ dụng cụ trên phần mềm
3.1.3 Tính tốn liều lượng
Bác sĩ chuyên khoa ung thƣ chỉ định liều xạ dƣới dạng liều hấp thụ (Gy) dựa trên đánh giá hồ sơ bệnh án, trạng thái khối u và vị trí của bộ áp điều trị trên ảnh mơ phỏng CT. Trong trƣờng hợp này liều xạ đƣợc chỉ định là 6 Gy. Ở bƣớc này đầu tiên chúng ta click vào Dwell times để chuyển sang chế độ chọn liều. Nhập liều chỉ định vào vị trí Rx = … Gy.
Ví dụ, bệnh nhân thực hiện chiếu xạ ngoài với liều 50.4 Gy trong 28 phân liều, xạ áp sát với tổng liều 24 Gy trong 4 phân liều, liều giới hạn trong lập kế hoạch xạ trị áp sát cực đại đối với các tổ chức bàng quang, trực tràng, đại tràng Sigmoid và ruột non tƣơng ứng trong một phân liều là: 5.4 Gy, 4.6 Gy, 4.1 Gy và 4.3 Gy.
Xác định vị trí dừng nguồn dọc theo quỹ đạo điều trị bên trong bộ áp. Sau khi nhập liều và phân liều chúng ta mở hộp thoại Applicaton để xác định các vị trí dùng của nguồn bằng cách bấm chuột và kéo từ vị trí đầu đến vị trí cuối mà ta mong muốn và phần mềm sẽ tính tốn đƣợc thời gian dùng tại mỗi vị trí để đảm bảo đƣợc hiệu quả điều trị (hình 3.6).
Hình 3.6 Vị trí dừng nguồn và thời gian dừng
Và tiếp tục làm nhƣ vậy cho các kênh cịn lại. Vị trí dừng nguồn HDR là 5 mm giữa các điểm bắt đầu và kết thúc. Vị trí dừng nguồn và thời gian dừng tại mỗi vị trí sẽ xác định liều phân phối toàn phần.
Trong bƣớc này chúng ta click và Control points để xác định điểm chuẩn hóa liều. Click vào hình tam giác ở bên trái màn hình sẽ cho ta ba tùy chọn xác định phân bố liều theo thể tích, theo khoảng cách và theo phƣơng pháp manchester, chúng ta chọn manchester.
Hình 3.7 Các đường đồng liều được tính tốn theo phần mềm
3.1.4 Đánh giá và chấp nhận kế hoạch, truyền kế hoạch điều trị
Dựa vào biểu đồ thể tích liều lƣợng, cân nhắc các điểm tính liều tham chiếu theo kỹ thuật Manchester, kế hoạch đƣợc duyệt thƣờng đáp ứng các tiêu chuẩn sau: - Diện tích bao phủ liều có hành dạng giống chỉ định ban đầu (90% thể tích HR CTV đƣợc bảo phủ bởi thể vùng thể tích đƣờng 100% liều lƣợng);
- Hai điểm AR và AL đều nằm trên đƣờng đồng liều xấp xỉ 6 Gy đạt yêu cầu đề ra;
- Các vùng thể tích bàng quang và trực tràng đều nhận liều dƣới 70% liều chỉ định.
Những tiêu chuẩn trên đây chỉ là tiêu chuẩn chung, thực tế bệnh nhân có những đặc điểm riêng biệt, kết quả nhiều khi không đáp ứng đƣợc các tiêu chuẩn, đánh giá và quyết định cuối cùng vẫn thuộc về các bác sĩ, chấp nhận hay lập kế hoạch mới.
Sau khi kế hoạch xạ trị đƣợc duyệt, kế hoạch điều trị đƣợc truyền sang máy điều trị thông qua mạng nội bộ.
3.2 So sánh lập kế hoạch sử dụng nguồn Co-60 và Ir-192
Tạo nguồn giả Ir-192 có thơng số kỹ thuật tƣơng đƣơng nguồn mới với hoạt độ 370 GBq so với nguồn Co-60 với hoạt độ 66,27 GBq. Tiến hành lập kế hoạch trên cùng một bệnh nhân Trƣơng Thị P. 73 tuổi, cùng chỉnh để tạo đƣờng đồng liều 6 Gy vào điểm A là tƣơng đƣơng nhau, cụ thể với tính với nguồn Co-60 có liều điểm AL là 6,20 Gy, AR có liều 5,82, chúng tơi chỉnh đƣợc liều đối với nguồn Ir- 192 tại điểm AL là 6,17 Gy, AR có liều 5,80 trong phụ lục 1 và 2. Từ phụ lục 1 và phụ lục 2, thu đƣợc kết quả thơng số tính liều với các tổ chức nhƣ trong bảng 3.1.
Bảng 3.1 Liều lượng nhận được của các tổ chức khi sử dụng Ir-192 và Co-60
Nguồn HR- CTV Bàng quang Trực tràng Sigmoid Chỉ số đồng đều (COIN) (D 90) Gy (D2cc) Gy (D 2cc) Gy (D2cc)Gy Co-60 6.16 4.06 4.25 2.15 0.499 Ir-192 6.18 4.05 4.2 2.22 0.502 Độ lệch (%) 0.32 0.25 1.19 3.15 0.60
Từ bảng 3.1 nhận thấy rằng các thơng số tính liều đều trong khoảng cho phép, sự khác biệt khi lập kế hoạch đối với các tiêu chuẩn để làm căn cứ quyết định điều trị có sự khác biệt rất nhỏ. Mặc dù suất liều nguồn Ir-192 lớn hơn rất nhiều nguồn Co-60 (gấp 5.58 lần), ƣu điểm của bức xạ gamma phát ra là nhỏ hơn nhƣng khi tính liều sự suy giảm này không thể hiện sự khác biệt trong các thông số. Tuy nhiên khơng khảo sát liều trung bình cho vùng thể tích ở phía xa nhƣ thận, phổi ..., bằng trực quan phân bố liều trên hình ảnh thì thấy rằng phân bố liều ở vùng gần u là nhƣ nhau, ở vùng xa có điều khác biệt là Co-60 năng lƣợng gamma trong phân rã là lớn hơn, độ đâm xuyên mạnh hơn nhƣng phân bố liều ở vùng chiếm 25% (khoảng vùng 3.5 cm) liều lại nhỏ hơn đối với phân bố liều Ir-192 (hình 3.8).
Hình 3.8 So sánh đường đồng liều Co-60 và Ir-192 trên bộ dụng cụ âm đạo [13]
Những đặc điểm trên đƣợc giải thích do đặc trƣng hằng số suất liều Kerma khơng khí của Co-60 cao hơn gấp 2,86 lần so với Ir-192, đặc điểm này rất đến dù hoạt độ Co-60 có nhỏ hơn tới 5,58 lần nhƣng tổng thời gian phát tia khác biệt không quá nhiều (bảng 3.2).
Bảng 3.2 So sánh đặc trưng nguồn Co-60 và Ir-192 [13]
Từ việc so sánh trong việc lập kế hoạch đối với nguồn Co-60 và Ir-192, nhận thấy trong lập kế hoạch, giữa 2 nguồn khơng có sự khác biệt đáng kể về phân bố
liều và thời gian điều trị mặc dù 2 nguồn có hoạt độ và mức năng lƣợng hoàn toàn khác nhau.
3.3 Đánh giá liều nhận đƣợc các cơ quan theo thể tích bàng quang
Do hạn chế về thời gian cũng nhƣ số lƣợng bệnh nhân, số liệu thu thập đƣợc cịn ít, kết quả số liệu đƣợc nên trong bảng 3.3. Các giá trị trung bình của liều các cơ quan tổ chức đƣợc tính theo cách chọn 10 000 điểm tính liều trong cơ quan rồi tính trung bình các giá trị.
Thông qua việc xử lý số liệu, thu đƣợc kết quả nhƣ sau. Liều trung bình thành bàng quang nhận đƣợc 1,88 ± 0,39 Gy, liều trung bình bàng quang nhận đƣợc 1,79±0,38 Gy, độ lệch liều trung bình của thành bàng quang nhận đƣợc lớn hơn so với thơng số liều trung bình bàng quang là 5,03±3,04 %. Nhƣ vậy, độ lệch giữa liều trung bình của thành bàng quang và liều trung bình của bàng quang là không quá lớn, nhƣ vậy xét về mức độ căng hay khơng căng của bàng quang thì liều trung bình ảnh hƣởng nên thành bàng quang là không khác biệt nhiều.
Xem xét trong mối tƣơng quan liều cao bàng quang nhận đƣợc theo thể tích bàng quang, từ bảng số liệu nhận thấy rằng, với thể tích bàng quang lớn, liều D2cc bàng quang có xu hƣớng lớn hơn. Việc thay đổi này có thể đƣợc giải thích do cấu trúc giải phẫu, bàng quang liền kề với tử cung, cổ tử cung, khi bàng quang có thể tích lớn, ở tƣ thế nằm ngửa trong điều trị, dƣới sức ép của thể tích nƣớc tiểu và cơ trƣớc bàng quang, thành bàng quang phía tiếp giáp cổ tử cung sẽ gần hơn, vì vậy giá trị liều nhận đƣợc sẽ lớn hơn.
Về mối quan hệ giữa thể tích bàng quang lớn ảnh hƣởng đến giá trị liều của cơ quan khác nhƣ trực tràng, đại tràng sigma và ruột non, theo nhóm các tác giả Mahantshetty, Harmon và cộng sự, với thể tích bàng quang lớn, giảm liều D2cc ruột non, với thể tích bàng quang nhỏ liều D2cc ruột non tăng nên [5], [7]. Điều này có thể dễ dàng giải thích do khi bàng quang căng lên, đẩy ruột non đi ra xa phía cổ tử cung, khi thể tích bàng quang nhỏ, ruột non chiếm chỗ bàng quang làm cho khoảng cách ruột non gần hơn, từ đó liều D2cc của ruột non lớn hơn. Cũng theo nhóm các tác giả Mahantshetty, Harmon và cộng sự cũng cho rằng ảnh hƣởng của thể tích
bàng quang lên liều D2cc trực tràng và đại tràng sigma là không rõ ràng. Do số liệu thu thập trên thể tích bàng quang lớn là ít, từ bảng số liệu chúng tơi thấy, giá trị liều D2cc trực tràng và đại tràng sigma là lớn hơn khi thể tích bàng quang trên 150 cm3, nhƣng điều này cũng chƣa thật rõ ràng vì một số trƣờng hợp thể tích lớn hơn nhƣng liều D2cc vẫn nhỏ. Về mặt lý thuyết, khi thể tích bàng quang lớn gây chèn ép vào tử cung, từ đó gây chèn em lên trực tràng và đại tràng sigma, nhƣng sự chèn ép này có thể là khơng đáng kể vì các lí do sau. Bộ dụng cụ đặt nguồn thƣờng đƣợc cố định với thiết bị cố định bên ngoài sao cho cân bằng. Hơn nữa, việc đặt dụng cụ và nhét mép vào cổ tử cung giúp đẩy xa trực tràng hơn hoặc kích thƣớc thƣớc trực tràng lớn do chứa khí hoặc thụt tháo khơng sạch, nên liều D2cc lên trực tràng cịn phụ thuộc vào yếu tố đặt nguồn này.
Để có giá trị thể tích bàng quang thích hợp để giảm liều cao cơ quan lành xung quang cổ tử cung cần phải có các nghiên cứu sâu hơn về hiệu ứng sinh học, cũng nhƣ đo liều trên thực nghiện tại các cơ quan trên. Qua số liệu thu thập đƣợc, nhận thấy với thể tích bàng quang từ 100 cm3 đến 150 cm3
thuận tiện cho việc thao tác, đồng thời cũng dễ dàng cố định dụng cụ hơn, ngoài ra các giá trị liều giới hạn đạt u cầu. Do đó nên đặt thể tích bàng quang trong giới hạn trên.
Bảng 3.3. Số liệu thu thập liên quan đến liều D2cc và liều trung bình của thành bàng quang STT ID Thể tích bàng quang (cm3) Liều chỉ định (Gy) D2cc bàng quang (Gy) D2cc Trực tràng (Gy) D2cc Đại tràng sigma (Gy) Độ dày thành bàng quang (mm) Thể tích thành bàng quang (cm3) Liều trung bình thành bàng quang (Gy) Liều trung bình bàng quang (Gy) 1 2018112801 144.9 6 5.5 3.9 2.2 4 55 1.66 1.57 2 2018112201 255.6 6 5.3 5.3 4.5 2 64.8 1.96 1.77 3 2018092501 63.3 6 4.9 4.2 1.6 4 20.5 2.19 2.04 4 2018071902 31.6 6 3.1 3.5 3.6 4 19.6 1.86 1.81 5 2018062102 33.1 6 4 4.6 1.7 4 14.8 2.37 2.31 6 2018020702 70.2 6 4.1 3.3 1.1 4 30.5 1.87 1.79 7 2018020701 64.5 6 3.9 4 2.2 4 29.4 1.7 1.54 8 2018012601 25.6 6 1.7 2.8 1.5 4 8.8 1.12 1.08 9 2018012403 71.3 6 4.2 2.2 1.6 4 26.7 2.26 2.25 10 2018012402 122.4 6 5.1 3 1.5 4 40.7 2.1 2.04 11 2017121403 64.5 6 3.3 4 1.7 4 22.9 1.62 1.58 12 2017120704 23.4 6 2.4 3.3 1.2 4 10.1 1.59 1.54 13 2017101702 61.5 6 2.1 2.5 1.2 4 22 1.3 1.26 14 2018112203 166.1 6 6.9 6.6 2.2 3 47.6 2.74 2.59 15 2018112202 164.6 6 4.8 3.8 1.6 3 48.4 1.74 1.65 16 2018111503 153 6 5.5 4 3 3 48.4 2.25 2.18 17 2018111502 105.5 6 4.4 3.7 1.2 4 36 1.73 1.56 18 2018111501 183.7 6 5.1 3.5 1.8 3 55.6 1.88 1.79
KẾT LUẬN
Xạ trị áp sát là một liệu pháp điều trị ung thƣ có lịch sử lâu đời gắn liền với ngành vật lý phóng xạ. Trải qua hơn một thế kỷ phát triển với nhiều cải tiến và thay đổi về kỹ thuật điều trị, liệu pháp này ngày càng cho thấy đƣợc nhiều ƣu điểm khó có thể đƣợc thay thế trong một tƣơng lai gần.
Thông qua nghiên cứu của luận văn đề tài về lập kế hoạch sử dụng nguồn Co- 60 tại Bệnh viện Đa khoa Bắc Ninh, tôi đã thu nhận đƣợc những kiến thức tổng quát cần phải có trong kỹ năng thực hành, phân tích phục vụ trong q trình làm việc là điều không thể thiếu đối với bất kỳ cơ sở ứng dụng lâm sàng nào đối với kỹ thuật xạ trị áp sát.
Kết quả luận văn thu đƣợc những nội dung nhƣ sau:
- Về mặt lý thuyết, luận văn đề cập những vấn đề cơ bản nhất trong xạ trị áp sát, những nguyên lý cơ bản về tính liều làm cơ sở cho việc lập kế hoạch xạ trị. Luận văn đã so sánh phân bố liều lƣợng và thời gian điều trị xạ trị áp sát sử dụng nguồn Co-60 và nguồn Ir-192 kết quả cho thấy mặc dù nguồn Co-60 có hoạt độ phóng xạ nhỏ hơn nguồn Ir-192 là 5 lần nhƣng phân bố về liều lƣợng và thời gian điều trị là tƣơng đƣơng. Điểm nổi bật của việc sử dụng nguồn Co-60 là chu kỳ bán rã 5,3 năm trong khi chu kỳ bán rã của nguồn Ir-192 là 74 ngày, từ đó nhận thấy rằng việc sử dụng nguồn Co-60 cũng hoàn toàn phù hợp về mặt kinh tế đối với những cơ sở khơng có nhiều bệnh nhân nhƣ Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bắc Ninh. – Về mặt thực nghiệm luận văn đã tiến hành thực nghiệm trên 18 bệnh nhân từ cuối năm 2017 đến hết năm 2018 kết quả chỉ ra mối liên hệ giữa liều D2cc của trực tràng