Một quy trình xạ trị áp sát dựa trên hình ảnh CT không gian 3 chiều gồm các bƣớc cơ bản nhƣ chuẩn bị bệnh nhân, chụp mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị, kiểm tra đảm bảo chất lƣợng kế hoạch, phát tia điều trị, theo dõi đánh giá sau điều trị.
Là giai đoạn sắp xếp cho một ca điều trị mới, bao gồm việc giải thích cho ngƣời bệnh biết về quy trình, thời gian sẽ điều trị cho họ, nhận diện bệnh nhân và lắp đặt bộ dụng cụ cố định phù hợp, cung cấp thuốc (gây tê, mê..) cho bệnh nhân nếu cần thiết. Trong đó nhiệm vụ quan trọng nhất là xác định đúng giải phẫu tự nhiên của ngƣời bệnh và chọn bộ dụng cụ cố định phù hợp. Nếu việc nhầm lẫn bệnh nhân không đƣợc phát hiện kịp thời trƣớc lúc điều trị sẽ dẫn đến trƣờng hợp kế hoạch lập cho ngƣời này nhƣng lại điều trị cho ngƣời khác. Việc lắp và cố định bộ dụng cụ cố định không chuẩn xác sẽ dẫn đến việc phân phối liều lƣợng không đúng nhƣ chỉ định ban đầu. Ngoài ra, tùy thuộc từng bệnh nhân, loại bệnh cần đội ngũ ê kíp gây mê, máy siêu âm hỗ trợ trong việc đặt dụng cụ cố định phù hợp.
2.2.2 Chụp CT mô phỏng
Mục đích của việc mơ phỏng là thiết lập vị trí tƣơng quan giữa dụng cụ cố định
với thể tích mục tiêu trƣớc khi điều trị. Thiết bị mơ phỏng gồm có máy chụp CT, tấm cố định. Hình ảnh chụp CT thăm dị (Scout) trên thể tích mục tiêu (đã gắn bộ dụng cụ cố định) đƣợc dùng để đánh giá vị trí tƣơng đối của bộ dụng cụ cố định trên vùng giải phẫu mong muốn. Nếu vị trí chƣa phù hợp thì cần phải điều chỉnh lại bộ dụng cụ cố định và thực hiện chụp phim lại lần nữa, quá trình này cứ tiếp tục cho đến khi bộ dụng cụ cố định đƣợc đặt đúng vị trí. Tiến hành chụp với độ dày từ 3 đến 5 mm. Sau đó dữ liệu phim chụp CT đƣợc truyền sang máy lập kế hoạch để thực hiện bƣớc tiếp theo.
2.2.3 Lập kế hoạch xạ trị
Lập kế hoạch xạ trị là q trình tính tốn phân phối liều xạ chỉ định đến vị trí mong muốn theo hệ tọa độ ba chiều. Hiện nay hầu hết quá trình này đều đƣợc thực hiện trên máy tính với phần mềm chuyên dụng. Máy tính sẽ xác định vị trí dừng nguồn và thời gian dừng tại mỗi vị trí dựa trên liều xạ chỉ định. Q trình này gồm các bƣớc sau đây.
Tái tạo hình ảnh bộ dụng cụ cố định và vị trí dừng của nguồn phóng xạ: mục đích của việc mơ phỏng điều trị là thiết lập vị trí tƣơng quan giữa bộ dụng cụ cố định với thể tích mục tiêu trƣớc khi điều trị cũng nhƣ vị trí tƣơng quan giữa nguồn
và bộ dụng cụ cố định. Xác định vị trí hệ tọa độ gốc phù hợp với giải phẫu cơ thể.
Xác định vùng thể tích khối u lâm sàng có nguy cơ cao và vùng thể tích nguy cấp: bác sĩ xác định biên giải phẫu của khối u cần chiếu xạ dựa trên hình ảnh CT và
các hình ảnh giải phẫu khác nhƣ chụp cộng hƣởng từ...
Chỉ định liều xạ: bác sĩ chuyên khoa ung thƣ chỉ định liều xạ dƣới dạng liều hấp thụ (Gy) dựa trên đánh giá hồ sơ bệnh án, trạng thái khối u và vị trí của bộ dụng cụ cố định điều trị trên ảnh mô phỏng CT. Chỉ định này đƣợc truyền đạt đến kỹ sƣ vật lý thực hiện lập kế hoạch bằng cách đƣa tham số liều lƣợng vào phần mềm.
Xác định điểm dừng của nguồn: là quá trình xác định vị trí dừng nguồn dọc theo quỹ đạo điều trị bên trong bộ dụng cụ cố định. Vị trí dừng nguồn HDR thƣờng có khoảng cách 2,5mm hoặc 5,0 mm giữa các điểm bắt đầu và kết thúc đƣợc xác định trƣớc. Vị trí dừng nguồn và thời gian dừng tại mỗi vị trí sẽ xác định liều phân phối tồn phần.
Tính tốn liều lượng: là quá trình xác định liều chỉ định tại các điểm giải phẫu
cụ thể nhằm cung cấp một liều lƣợng tối ƣu cho các vùng mơ quan tâm. Q trình này cịn bao hàm việc tính tốn tối ƣu thời gian dừng, hiển thị phân bố liều và các đƣờng đồng liều. Hệ thống Lập kế hoạch xạ trị tự động đều hiển thị các đƣờng phân bố đồng liều ở dạng hai chiều, ba chiều để quan sát trực quan liều lƣợng các cơ quan nhận đƣợc.
Đánh giá và chấp nhận kế hoạch: Dựa vào kết quả tính tốn, phân bố liều lƣợng và ngƣỡng giới hạn liều mô lành liền kề nhƣ bàng quang, trực tràng đại tràng sigma, ruột non, bác sĩ xạ trị thảo luận cùng kỹ sƣ cân nhắc ƣu nhƣợc điểm của các thay đổi khác nhau của các tham số để lựa chọn kế hoạch tối ƣu nhất cho điều trị.
2.2.4 Kiểm tra, đảm bảo chất lượng kế hoạch
Tùy theo điều kiện mỗi cơ sở mà thực hiện nội dung kiểm tra đảm bảo chất lƣợng kế hoạch khác nhau. Với cơ sở chƣa có trang thiết bị, việc kiểm tra đảm bảo chất lƣợng kế hoạch đơn giản ở mức cán bộ khác kiểm tra lại kế hoạch, kiểm tra chính xác vị trí và thời gian dừng của nguồn. Ngồi ra cịn có thể thực hiện đo kiểm tra trên phantom điêu chuẩn xác định liều lƣợng tại điểm khảo sát có đạt yêu cầu
nhƣ lập kế hoạch xạ trị.
2.2.5 Điều trị bệnh nhân.
Là quá trình phân phối một liều lƣợng phóng xạ cụ thể đến bệnh nhân. Thao tác của kỹ thuật viên điều trị tia xạ trên hệ thống điều khiển máy nạp nguồn sau là một khía cạnh quan trọng trong nhiệm vụ này.
Chuẩn bị điều trị (Set up): là nhiệm vụ đầu tiên trong quá trình điều trị. Điều
chỉnh độ cao và vị trí của máy cho phù hợp với giƣờng nằm của bệnh nhân. Nối ống dẫn nguồn phù hợp với bộ dụng cụ cố định trên bệnh nhân với thiết bị nhƣ lập kế hoạch. Kiểm tra hệ thống liên lạc nội bộ và camera quan sát để đảm bảo có thể nghe và nhìn thấy bệnh nhân.
Nhập dữ liệu điều trị: kỹ sƣ vật lý hoặc kỹ thuật viên nhập kế hoạch đã đƣợc lập cho bệnh nhân vào hệ thống điều khiển máy nạp nguồn sau theo một trong bốn cách sau: (1) dùng một thẻ nhớ, (2) nhập trực tiếp từ bàn phím của hệ thống điều khiển, (3) gọi lại kế hoạch đã lƣu trong hệ thống điều khiển, (4) chuyển trực tiếp từ hệ thống Lập kế hoạch xạ trị sang hệ thống điều khiển máy nạp nguồn sau.
Kiểm tra các thông số trước khi điều trị: kiểm tra sự chính xác của dữ liệu nhập
vào bằng cách so sánh vị trí và thời gian dừng trên hệ thống điều khiển với dữ liệu này trên hệ thống lập kế hoạch và với các chỉ định, chẩn đoán của bệnh nhân. Thông thƣờng nhiệm vụ này do hai ngƣời thực hiện: một ngƣời đọc bảng dữ liệu xuất ra từ hệ thống lập kế hoạch và một ngƣời so sánh với dữ liệu nhập vào.
Thực hiện phát tia và theo dõi điều trị: bao gồm việc phát tia, theo dõi bệnh
nhân và các thiết bị phần cứng của hệ thống. Bệnh nhân đƣợc theo dõi qua hệ thống truyền hình và liên lạc nội bộ khép kín. Bàn phím điều khiển máy nạp nguồn sau cung cấp các đèn chỉ thị trạng thái hoạt động của hệ thống cần đƣợc chú ý và máy in cung cấp báo cáo của mỗi phiên điều trị.
Kiểm soát phiên điều trị: là nhiệm vụ cuối cùng trong quá trình điều trị bệnh nhân. Thơng thƣờng, các thiết bị kiểm sốt điều trị sẽ tự động thu nguồn về máy nạp nguồn sau khi kết thúc phiên mà khơng gặp phải sự cố nào. Nếu tiến trình này bị lỗi, ngƣời vận hành có thể thu hồi nguồn một cách thủ cơng. Một phiên điều trị
có thể bị gián đoạn hoặc hủy bỏ. Trong điều trị HDR, sự gián đoạn xảy ra khi xuất hiện tình huống bất thƣờng và phải hủy bỏ phiên điều trị khi các chỉ số theo dõi cho thấy xuất hiện các điều kiện nghiệm trọng cần phải chấm dứt phiên. Việc gián đoạn có thể đƣợc tiếp tục trở lại sau đó, bắt đầu từ điểm bị gián đoạn, trong khi sự hủy bỏ địi hỏi phải tính tốn lại các thơng số và bắt đầu lại phiên điều trị.
2.2.6 Theo dõi đánh giá sau khi điều trị.
Đây là giai đoạn tháo dụng cụ điều trị và hỗ trợ chăm sóc điều dƣỡng cho bệnh nhân (nếu cần).
Tháo ống dẫn nguồn: tháo ống dẫn nguồn nối giữa bộ dụng cụ cố định và đầu
máy nạp nguồn sau. Ống dẫn phải đƣợc bảo quản ở địa điểm quy định, thƣờng là ở lân cận máy nạp nguồn.
Tháo bộ dụng cụ cố định: công việc này do nhân viên y khoa đảm nhận, thƣờng
là bác sĩ và y tá. Thiết bị này sau đó đƣợc bỏ đi hoặc gởi đến bộ phận khử trùng để tái sử dụng.
Vận chuyển bệnh nhân: bệnh nhân đƣợc chuyển trở về phịng nghỉ để tiếp tục q trình chăm sóc điều dƣỡng hoặc trở về nhà nếu là bệnh ngoại trú. Sẽ thích hợp hơn nếu cung cấp cho bệnh nhân ngoại trú một giai đoạn hồi phục, trong tình huống này họ sẽ đƣợc vận chuyển bằng xe lăn đến khu vực phục hồi.
Kiểm tra quá trình điều trị: nhằm xác định những lỗi có thể đã khơng đƣợc lƣu
ý sớm hơn. Tất cả các thiết bị điều khiển máy nạp nguồn sau đều cung cấp một bản in báo cáo về các thông số của phiên điều trị theo từng sự kiện đƣợc ghi nhận trong suốt phiên. Kỹ thuật viên hoặc kỹ sƣ vật lý phải thẩm tra lại liều lƣợng bức xạ chỉ định đƣợc phân phối đến bệnh nhân. Nếu phát hiện ra bất kỳ sự khác thƣờng nào phải thông báo ngay cho bác sĩ điều trị.
Ghi và lưu giữ hồ sơ: toàn bộ báo cáo về phiên điều trị của bệnh nhân phải đƣợc lƣu giữ cẩn thận trong hồ sơ bệnh án để có thể truy xuất lại trong tƣơng lai.