Chỉ số Thể lao Xác suất ( ̅ SD) hoặc % Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56) p Nam/Nữ 63,8/36,2 87,5/12,5 0,002 Tuổi (năm) 41,11 14,70 48,79 13,58 0,003 BMI 18,91 18,65 0,539
Từ tháng 3/2017 đến tháng 6/2018 chúng tôi ghi nhận trong số bệnh nhân đến khám và điều trị tại 03 bệnh viện (Bệnh Phổi Hà Nội, K74 Trung ương; Phổi Trung ương) có 125 bệnh nhân được chuẩn đoán lao phổi và được thực hiện test GenXpert MTB+/RIF- để loại trừ nhanh lao đa kháng. Có 69 bệnh nhân lao phổi mới (chiếm 55,2%) và 56 bệnh nhân lao phổi tái trị (44,8%) trong đó chủ yếu là lao tái phát (53 bệnh nhân). Giữa hai nhóm lao phổi mới là lao phổi tái trị có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ giới tính nam/nữ (p< 0.05).
Về mặt giới tính, mặc dù phụ nữ trong q trình sống có nhiều thời điểm dễ mắc lao hơn như thời kỳ có thai, ni con nhỏ, mãn kinh… nhưng các nghiên cứu trong và ngoài nước đều đưa ra nhận định nam giới có số lượng người mắc lao cao hơn nữ giới nhưng tỷ lệ nam/nữ lại khác nhau tùy theo nghiên cứu. Nam giới được cho là có nguy cơ tiếp xúc nguồn lây nhiều hơn nữ giới, cường độ làm việc cao hơn, có nhiều mối quan hệ xã hội rộng rãi, đồng thời có nhiều thói quen có hại như nghiện rượu, hút thuốc. Theo báo cáo của WHO (2018) năm 2017 trên tồn thế giới có khoảng 6 triệu nam giới mắc bệnh lao, trong khi đó chỉ chỉ xấp xỉ 3,2 triệu nữ giới mắc lao. Nghiên cứu tổng hợp của WHO mới đây cũng cho thấy số lượng nam giới mắc lao cao hơn so với nữ giới ở hầu hết các nghiên cứu ở các nước có thu
nhập thấp và trung bình [26]. Ở Việt Nam, năm 2006-2007, chương trình chống lao quốc gia đã thực hiện điều tra tình hình mắc lao tồn quốc cho thấy tỷ lệ mắc lao của nam giới cao hơn nữ giới là 4-5 lần [3]. Ở nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nam/nữ là 2,9, cao hơn không đáng kể trong một số nghiên cứu trong nước khác ở mức 2,4 lần [12], [20]. Điều này có thể giải thích do nghiên cứu chỉ giới hạn trong bệnh nhân lao phổi, số lượng nghiên cứu chưa đủ lớn và do những năm gần đây sự phát triển điều kiện kinh tế - xã hội - nhận thức của người dân làm tăng cơ hội tiếp cận hệ thống y tế của phụ nữ.
Tỷ lệ chênh lệch nam/nữ ở nhóm lao phổi mới là 1,76 xấp xỉ tỷ lệ 1,92 trong nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng (2009) [13]. Tỷ lệ nam/nữ ở nhóm lao phổi tái trị của nghiên cứu là 7,0 cao hơn so với trong nghiên cứu của Hoàng Hà (4,0) (2009) [4]. Sự khác biệt về tỷ lệ nam/nữ giữa hai nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới trong nghiên cứu mang ý nghĩa thống kê (p< 0,05). Tỷ lệ nam giới trong nhóm lao phổi tái trị cao hơn so với nữ giới rất nhiều. Nguyên nhân có thể là do nam giới thường khơng có kiên nhẫn để tuân thủ quá trình điều trị, cùng những yếu tố nguy cơ cao như hút thuốc, nghiện rượu vì vậy thường dẫn đến sự tái phát. Tại Việt Nam chúng tơi chưa tìm được cơng bố nào trong các nghiên cứu báo cáo về mối quan hệ giữa giới tính trong nhóm lao phổi mới và lao tái trị. Nhận định này có thể là lưu ý quan trọng với bác sỹ điều trị, đặc biệt lưu ý các đối tượng bệnh nhân nam trong quá trình điều trị để đảm bảo đạt được kết quả điều trị cao nhất ngay từ lần đầu.
Độ tuổi trung bình trong nghiên cứu của nhóm lao phổi tái trị (48,79) cao hơn nhóm lao phổi mới (41,11). Sự khác biệt về độ tuổi trung bình giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Điều này phản ánh mối quan hệ giữa độ tuổi và tình trạng mắc lao mới thấp hơn lao tái trị. Sự khác biệt giữa hai nhóm có thể là do ở người lớn tuổi tình trạng đề kháng chung của cơ thể kém hơn so với người trẻ tuổi. Vì vậy những quần thể vi khuẩn nằm ngủ trong cơ thể sẽ có cơ hội tái hoạt động, mặt khác cũng dễ làm cho người lớn tuổi dễ ngoại nhiễm vi khuẩn lao hơn người trẻ.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của nhóm lao phổi mới là 18,91 và của nhóm lao phổi tái trị là 18,65. BMI trung bình của hai nhóm là tương đương nhau. Đây là mức BMI ở gần ngưỡng bình thường theo chỉ số dinh dưỡng (18,5). Chỉ số này cũng tương tự như trong nghiên cứu của Hoàng Thị Phượng (2009) là 18,71[13].
Hình 3.1: Biểu đồ dinh dƣỡng theo BMI của hai nhóm bệnh nhân
Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số BMI của người Việt Nam (theo WPRO), ở người Việt Nam trưởng thành từ 25-64 tuổi, có tỷ lệ tình trạng thiếu cân 20,9%; tình trạng bình thường 62,9%; tình trạng thừa cân 9,7% và béo phì 6,6% [2]. Chỉ số BMI của bệnh nhân nghiên cứu nằm trong 3 nhóm: gầy (thiếu cân), bình thường và thừa cân. Khơng có bệnh nhân tình trạng béo phì ở cả hai nhóm lao. Điều này phù hợp với nghiên cứu của Tverdal khi nghiên cứu 1.717.655 người trên 14 tuổi trong 8-19 năm, tỷ lệ mắc lao phổi giảm khi tăng BMI, tỷ lệ giống nhau cho cả hai giới và mọi lứa tuổi [23]. Một nghiên cứu khác trên diện rộng kéo dài 20 năm tại Hoa Kỳ, loại bỏ các trường hợp đã mắc lao trước khi nghiên cứu cũng đưa ra nhận định tỷ lệ mắc lao ở những người có chỉ số BMI thấp (<18,5) cao hơn ở những người có chỉ số BMI bình thường, cao và rất cao [41]. Tuy nhiên nghiên cứu gần đây tại Hàn Quốc trong vòng 5 năm từ 2007 đến 2013, các bệnh nhân mắc lao trước đó được loại trừ cũng cho thấy chỉ số BMI tăng có thể làm giảm nguy cơ mắc lao
nhưng chỉ số BMI rất cao (>30) lại không làm giảm nguy cơ mắc lao ở phụ nữ trẻ [39]. Còn trong đa phần các nghiên cứu tại Việt Nam, những thống kê về mối liên quan giữa chỉ số BMI và người mắc lao đều cho thấy những người mắc lao phần lớn có chỉ số BMI thấp [13]. Điều này có thể được giải thích do các nghiên cứu tại Việt Nam phần lớn là nghiên cứu tại thời điểm bệnh nhân đã bị lao, khi đó bệnh nhân đã có tình trạng suy kiệt cơ thể ảnh hưởng đến cân nặng. Ngồi ra cũng có thể do điều kiện dinh dưỡng ảnh hưởng đến chỉ số BMI liên quan đến điều kiện lao động của những người nhiễm lao. Vì vậy để có thể đưa ra những nhận định đúng về mối liên quan giữa chỉ số BMI và tình trạng mắc lao tại Việt Nam cần có các nghiên cứu nhiều năm đo được BMI trước khi nhiễm lao.
3.1.2. Tình hình kháng thuốc chống lao hàng 1 ở các bệnh nhân lao phổi 3.1.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao 3.1.2.1. Kết quả nuôi cấy vi khuẩn lao
Bảng 3.2: Thời gian nuôi cấy và đơn vị sinh trƣởng của vi khuẩn lao
Chỉ số Thể lao Xác suất
( ̅ SE) Lao mới
(n=69)
Lao tái trị (n=56)
p
Thời gian nuôi cấy (giờ)
210,35 10,37 250,61 13,65 0,018
Đơn vị sinh trƣởng (GU)
2285,0 658,57 1915,3 748,70 0,711
Thời gian ni cấy trung bình (giờ) ở nhóm lao phổi mới (210) thấp hơn nhóm lao phổi tái trị (250) (p< 0,05). Đơn vị sinh trưởng GU giữa hai nhóm khơng có sự khác biệt. Có sự dao động lớn giữa các cá thể về đơn vị sinh trưởng và thời gian ni cấy ở trên cả hai nhóm.
Thời gian ni cấy được tính từ lúc mẫu được đưa vào máy nuôi cấy đến lúc máy báo dương khi nồng độ trong ống nuôi cấy đạt 105 - 106 CFU/mL. Nồng độ vi khuẩn trong ống phụ thuộc vào nồng độ vi khuẩn ban đầu của mẫu, vì vậy thời gian ni cấy của các mẫu sẽ khác nhau. Một số nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh,
thời gian nuôi cấy tỷ lệ nghịch với số lượng khuẩn lạc được tính trên số CFU/mL [27], [24]. Chỉ số thời gian nuôi cấy trong môi trường MGIT sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho việc đánh giá định lượng Mycobacterium tuberculosis, đặc biệt là trong việc đánh giá sớm hiệu quả trong điều trị.
3.1.2.2. Kết quả kháng sinh đồ vi khuẩn lao
Sau 42 ngày, kết quả kháng sinh đồ đặc với 4 loại thuốc RMP, INH, SM, EMB sẽ được kết luận dựa trên kết quả vi khuẩn mọc trên ống mơi trường thử nghiệm. Hình 3.2 là kết quả kháng sinh đồ đặc với bốn loại thuốc kháng lao INH, RMP, SM, EMB của một số chủng trong nghiên cứu.
Kháng INH, RIF, EMB; Nhạy SM Kháng SM; Nhạy INH, RIF, EMB
Kháng INH, RIF, SM; EMB Nhạy INH, RIF, SM, EMB
Đối với kháng sinh đồ lỏng PZA trong vòng 21 ngày máy sẽ tự động báo kết quả. Các kết quả kháng sinh đồ đặc và lỏng được ghi nhận và phân tích với từng loại thuốc. Hình 3.3 thể hiện tỷ lệ số thuốc kháng mỗi loại của 5 loại thuốc kháng lao hàng một INH, RMP, EMB, SM, PZA
Hình 3.3: Biểu đồ tỷ lệ số thuốc kháng mỗi loại
Trong số 125 chủng vi khuẩn lao phân lập được từ bệnh nhân nghiên cứu có 60,8% chủng nhạy với tất cả các thuốc kháng lao hàng 1. Có 21,6% chủng kháng 1 loại thuốc bất kỳ; 12,8% kháng với 2 loại thuốc bất kỳ; khơng có chủng nào kháng với 3 loại thuốc bất kỳ và có 2,4% kháng với 4 thuốc bất kỳ (tương đương 3/125 chủng). Đặc biệt có 3 chủng (2,4%) kháng tồn bộ 5 thuốc kháng lao hàng 1.
Bảng 3.3: Tỷ lệ kháng thuốc ở nhóm lao mới và lao tái trị Tình trạng kháng thuốc Tình trạng kháng thuốc chống lao (n, %) Thể lao Xác suất Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56) Nhạy tất cả thuốc 54 (71,1%) 22 (39,3%) χ2=20,931 p=0,000 Kháng thuốc bất kỳ
(1 hoặc nhiều hơn)
15 (21,7%) 34 (60,7%) , 60.8% 21.6% 12.8% 0% 2.4% 2.4% Tỷ lệ số lượng thuốc bị kháng của 5 loại thuốc INH, RMP, EMB, SM, PZA
Nhạy tất cả các thuốc Kháng 1 thuốc Kháng 2 thuốc
Tỷ lệ kháng với một thuốc bất kỳ giữa hai nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới có sự khác biệt rõ rệt và mang ý nghĩa thống kê (p<0,05) Tỷ lệ kháng một thuốc bất kỳ ở nhóm lao phổi tái trị (60,7%) cao hơn so với nhóm lao phổi mới (21,7%). Và 3 chủng vi khuẩn kháng cả 5 thuốc chống lao hàng một đều thuộc nhóm lao tái trị (2,4%). Tỷ lệ kháng thuốc chung là 39,2%.
Theo WHO (2015), Việt Nam xếp thứ 14/27 quốc gia có số lượng bệnh nhân đa kháng nhiều nhất, chiếm 1,7% toàn cầu. Với các thuốc chống lao hàng một INH, RIF, SM, EMB, PZA sau hơn nửa kỷ được sử dụng đã xuất hiện các chủng vi khuẩn kháng gần hết các loại thuốc theo các mức độ khác nhau. Từ năm 1997 đến nay, Chương trình chống lao quốc gia đã tiến hành 4 lần điều tra tỷ lệ kháng thuốc chống lao trên toàn quốc. Năm 1996, điều tra kháng thuốc lần thứ nhất cho thấy ở bệnh nhân lao mới tỷ lệ kháng thuốc chung là 32,5%, tỷ lệ đa kháng thuốc là 2,5%. Năm 2002 điều tra kháng thuốc lần 2, tỷ lệ đa kháng thuốc là 3% ở lao mới và 23,5% ở lao tái trị. Năm 2005-2006 điều tra kháng thuốc toàn quốc lần 3, kháng thuốc chung là 30,9%; ở nhóm lao tái trị tỷ lệ lao kháng thuốc là 58,9%; đa kháng thuốc là 19,3% ; kháng INH 43,5%và SM là 50,7%; và đa kháng thuốc 2,7% ở lao mới [14]. Cịn theo nghiên cứu của Hồng Thị Phượng (2009) có 31,6% bệnh nhân kháng thuốc bất kỳ (56/177). Như vậy tỷ lệ kháng thuốc chung của nghiên cứu là 39,2% có xu hướng cao hơn số với tỷ lệ của tồn quốc. Điều này có thể do bệnh nhân trong nghiên cứu này là các bệnh nhân tại 3 bệnh viện thuộc khu vực Hà Nội, nơi tập trung đông dân cư, và là những cơ sở điều trị bệnh nhân lao kháng thuốc. Đây cũng là một dấu hiệu đáng lưu ý trong chương trình hành động phịng chống lao quốc gia, để có biện pháp hạn chế tối đa sự lây lan lao của bệnh lao, đặc biệt là lao kháng thuốc.
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chính năm 2016 trên hồ sơ của 287 bệnh nhân kháng thuốc tại Hà Nội được chương trình phịng chống lao quản lý, cho thấy tỷ lệ lao kháng thuốc ở nhóm tái trị là 92,68%, ở nhóm bệnh nhân mới là 7,32% ; tỷ lệ kháng 4 loại thuốc chung là 34%; kháng 3 loại là 10,65%; kháng 2 loại là 19,35%; kháng 1 loại là 36% [1]. Tỷ lệ này có phần cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi (60,7%) mặc dù đối tượng nghiên cứu cùng thuộc địa bàn Hà Nội và chúng tôi cũng không thu nhận được chủng vi khuẩn nào có kháng đồng thời ba loại thuốc. Điều này có thể giải thích do đối tượng của chúng tôi được nghiên cứu tiến cứu, không bị
loại bỏ các trường hợp kháng thuốc như như nghiên cứu trên hồ sơ bệnh nhân kháng thuốc. Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ của 295 bệnh nhân lao phổi tái trị ở Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Trung ương và Bệnh viện Lao phổi thái nguyên là 82,4 % [4]. Tỷ lệ này cũng cao hơn so với chúng tơi, có thể do đối tượng của chúng tôi cũng đã được loại bỏ các trường hợp kháng Rifampicin bằng Genxpert MTB/RIF. Ở bệnh nhân lao mới, so với số liệu điều tra kháng thuốc tồn quốc lần thứ 4 thì tỷ lệ kháng thuốc chống lao bất kỳ hàng 1 là 32,7% cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tơi (21,7%) [52]. Ngồi những lý do trong việc lựa chọn đối tượng nghiên cứu, sự thay đổi này có thể là một dấu hiện tốt cho thấy tình trạng giảm tỷ lệ kháng thuốc chống lao hàng một ở Việt Nam.
Ngoài ra, trong nghiên cứu này cũng chỉ ra sự khác biệt về tỷ lệ kháng thuốc giữa nhóm lao phổi tái trị và lao phổi mới. Sự khác biệt này hoàn toàn phù hợp với giả thuyết các nguyên nhân làm gia tăng tính kháng thuốc của vi khuẩn lao do sự tiếp xúc với các thuốc trong lần điều trị trước. Vì vậy trong quá trình điều trị, theo dõi những bệnh nhân lao phổi tái trị cần phải có theo dõi về tính kháng thuốc chống lao hàng một kịp thời để có thể điều chỉnh phác đồ phù hợp.
Bảng 3.4: Kết quả kháng sinh đồ với từng thuốc chống lao hàng một Thuốc Sự mẫn cảm với Thuốc Sự mẫn cảm với thuốc Thể lao Xác suất Lao mới (n=69) Lao tái trị (n=56) P INH Nhạy (n, %) 58 (84,1%) 32 (57,1%) χ2=11,108 Kháng (n, %) 11 (15,9%) 24 (42,9%) p=0,001 RIF Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 51 (91,1%) χ2=3,784 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 5 (8,9%) p=0,089 SM Nhạy (n, %) 60 (87,0%) 31 (72,8%) χ2=15,588 Kháng (n, %) 9 (13,0%) 25 (44,6%) p=0,000 EMB Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 51 (91,1) χ2=3,784 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 5 (8,9%) p=0,089 PZA Nhạy (n, %) 68 (98,6%) 52 (92,9%) χ2=2,610 Kháng (n, %) 1 (1,4%) 4 (7,1%) p=0,172 Đa kháng (RIF và INH) Nhạy (119; 95,2 %) 68 (98,6%) 51(91,1%) χ2=3,784 p=0,089 Kháng (6; 4,8%) 1 (1,4%) 5 (8,9%)
Có sự khác biệt rõ rệt và mang tính thống kê về tỷ lệ nhạy/kháng INH và SM giữa hai nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị (p< 0.05) Tỷ lệ kháng INH ở nhóm lao phổi tái trị là 42,9% và ở nhóm lao phổi mới là 15,9%. Tỷ lệ kháng RMP, EMB, PZA ở hai nhóm lao phổi mới và lao phổi tái trị khơng có sự khác biệt (p>0.05). Tỷ lệ kháng RMP, kháng EMB ở lao phổi mới là 1,4%; ở nhóm lao phổi tái trị là 8,9%. Tỷ lệ kháng PZA ở lao phổi mới là 1,4%; ở nhóm lao phổi tái trị là 7,1%. Tỷ lệ đa kháng chung trong nghiên cứu này là 4,8 % (6 trường hợp) và cũng khơng có sự khác biệt rõ ở cả hai nhóm lao phổi mới (1,4%) và lao phổi tái trị (8,9%).
Điều tra kháng thuốc lần 4 của chương trình chống lao quốc gia (2011-2012), tỷ lệ đa kháng thuốc chung là 4%, nhóm tái trị là 23,3% [16]. Và theo thống kê báo cáo mới nhất của WHO (2018) năm 2017 tỷ lệ đa kháng thuốc ước tính tại Việt Nam ở bệnh nhân mới là 4,1% và bệnh nhân tái phát là 17%. Như vậy, tỷ lệ đa kháng ở nhóm lao tái trị trong nghiên cứu này thấp hơn nhiều so với tỷ lệ theo điều tra kháng thuốc toàn quốc lần thứ 4 cũng như báo cáo mới nhất của WHO (2018) và một số nghiên cứu trong, ngoài nước khác [4]. Điều này có thể giải thích do nhóm