Fentanyl dán Morphin clohydrate tiêm (mg/24giờ) Fentanyl dán (mcg/giờ) 18-35 25 36-59 50 60-83 75 84-107 100 108-131 125 132-156 150
- Tác dụng không mong muốn của các thuốc opioid
Nguy cơ về các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid là rất thấp nếu tuân thủ chặt chẽ các quy định chuẩn mực về kê đơn.
• Nên dùng liều thấp nhất mà vẫn có thể tạo được tác dụng giảm đau hoàn toàn hoặc giảm đau đếnmức người bệnh chấp nhận được.
• Táo bón là một trong các tác dụng phụ thường gặp, cũng có thể gây đau và khó chịu. Do đó, người bệnh điều trị đau bằng opioid nếu khơng bị tiêu chảy cần được điều trị dự phịng táo bón.
• An thần ln xảy ra trước khi có suy giảm hơ hấp. Vì vậy, vẫn phải điều trị đau tích cực bằng opioid cho đến khi có tác dụng an thần xảy ra.
Buồn ngủ xảy ra ngay sau khi bắt đầu điều trị hay khi tăng liều opioid không phải luôn luôn do tác dụng an thần của opioid gây ra. Nhiều người bệnh bị đau liên tục hoặc thường xuyên không thể ngủ được sẽ ngủ được sau khi được giảm đau thoả đáng. Cần phân biệt ngủ bình thường với tác dụng an thần bằng cách đánh thức người bệnh để kiểm tra. nếu người bệnh ngủ bình thường thì có thể đánh thức dậy được.
- Lưu ý khi dừng điều trị opioid
• Dừng điều trị opioid khi: Người bệnh hết đau, đang thử một liệu pháp giảm đau thay thế khác, hoặc người bệnh vi phạm“cam kết sử dụng opioid” (nếu có).
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI
• Khi đã điều trị giảm đau từ 2 tuần trở lên, cần thận trọng khi dừng thuốc opioid để tránh gây ra hội chứng cai nghiện opioid. Các dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng cai nghiện gồm: sốt, ớn lạnh, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, đau quặn bụng, tiêu chảy, đau cơ, mất ngủ, chảy nước mũi, cao huyết áp...
• Để tránh xảy ra hội chứng cai nghiện, cần giảm liều opioid từ từ trong 2-3 tuần. Nếu có các biểu hiện triệu chứng, có thể cho lại liều cao hơn một chút so với liều trước đó.
• Các thuốc đối kháng opioid như naloxone có thể gây nên hội chứng cai nghiện tức thì ở những người đã được điều trị opioid dài ngày và có thể làm đau đột ngột xuất hiện nặng trở lại.
• Nếu phải sử dụng naloxone để xử trí các tác dụng khơng mong muốn nặng của opoid như suy giảm hô hấp, chỉ nên dùng liều rất thấp để làm giảm tối đa các độc tính mà khơng làm đảo ngược tồn bộ tác dụng giảm đau của opioid và để tránh gây nên hội chứng cai nghiện. Liều điển hình là 0,04 0,08mg trong 10ml dung dịch đẳng trương tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, 5 phút/lần cho đến khi đạt được tác dụng điều trị mong muốn.
❖ Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau
- Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau có tác dụng giảm đau, làm tăng hiệu quả tác dụng và giúp giảm liều của nhóm thuốc giảm đau khơng steroid và opioid.
- Các chỉ định chính:
• Nhóm corticosteroid: đau do phù nề, viêm, chèn ép thần kinh, tủy sống.
• Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vòng: đau do tổn thương thần kinh gây co giật, tăng cảm, dị cảm, đau bỏng rát.
• Nhóm thuốc chống co giật (thuốc chống động kinh): đau do tổn thương thần kinh gây co giật.
• Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ): đau do tổn thương thần kinh ngoại vi.
• Nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn: đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hóa. • Nhóm thuốc giãn cơ vân: đau do co cứng cơ.
• Nhómbisphosphonate: đau trong ung thư di căn xương. Bảng 7: Các thuốc hỗ trợ trong điều trị đau và cách sử dụng
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI Tên thuốc và Đường dùng Liều lượng và cách dùng Tác dụng khơng mong muốn
Nhóm corticosteroid
Prednisolone Người lớn: 20-80mg, uống vào buổi sáng sau khi ăn
Tăng đường máu, lo âu, chứng loạn thần steroid, bệnh cơ, tiêu hoá…
Trẻ em: 1mg/kg x1-2 lần/ngày, uống sau khi ăn
Dexamethasone Người lớn:8- 20 mg uống vào buổi sáng sau khi ăn hoặc tiêm tĩnh mạch
Trẻ em: 0,3mg/kg/ngày chia 1-2 lần/ngày, uống sau khi ăn hoặc tiêm tĩnh mạch
Nhóm thuốc chống trầm cảm ba vịng
Amitriptyline Người lớn: 5- 25mg (tối đa 200mg)/ngày, uống trước khi ngủ
Lơ mơ, hạ huyết áp tư thế đứng, nếu quá liều có thể gây độc thần kinh tim
Trẻ em: 0,5mg/kg một lần/ngày. Nếu cần thiết tăng liều thêm 0,2- 0,4mg/kg sau 2-3 ngày. Uống trước khi ngủ
Nhóm thuốc chống co giật
Valproate Natri 15mg/kg/ngày chia 3 lần Tối đa: 60mg/kg/ngày
Gây ngủ gà.
Khơng dùng nếu người bệnh có bệnh gan.
Giảm liều với người già.
Gabapentin Người lớn: Liều khởi đầu 300mg trước khi ngủ.
Sau 2 ngày, tăng lên 300mg/lần x 2 lần/ngày Sau 2 ngày tiếp theo tăng lên 300mg/lầnx3 lần/ngày
Gây ngủ gà mỗi khi tăng thêm liều
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI Tiếp tục tăng lên theo nhu cầu.
Liều tối đa 3600mg/ngày.
Trẻ em: Liều khởi đầu 5mg/kg uống 1 lần/ngày trước khi ngủ. Khi cần có thể tăng liều lên đến 2- 3 lần/ ngày, sau đó có thể tăng thêm 2-5 mg/kg/ngày, liều tối đa 2400 mg/ngày.
Nhóm chẹn đường dẫn truyền thần kinh (gây tê tại chỗ) Lidocain (hydrochloride) Bắt đầu 1mg/kg, sau đó có thể
tăng thêm 0,5-3mg/kg. Liều tối đa 50- 150mg/ngày
Hạ huyết áp, chậm nhịp tim, yếu cơ
Bupivacain (hydrocloride) 10-20mg, 3-5 lần/ ngày
Thuốc chống co thắt cơ trơn Scopolamin (hyoscine)
butylbromide
10-20mg uống 3-4 lần/ngày; hoặc 10mg tiêm dưới da 3-4 lần/ngày, tối đa 60mg/ngày
Kháng muscarin ngoại vi gây khô miệng, táo bón, nhịp tim nhanh.
Scopolamin (hyoscine)
hydrobromide
10-20mg, uống 3-4 lần/ngày; hoặc 0,2-0,4mg, tiêm dưới da 3-4 lần/ngày;
hoặc 2mg/ngày tiêm dưới da liên tục;hoặc 1,5-6mg/72 giờ bơi hoặc dán ngồi da Scopolamin hydrobromide có thể gây buồn ngủ -Phloroglucinol hydrat 80mg +Trimethylphloroglucinol 80 mg (viên) -Phloroglucinol hydrat 40mg +Trimethylphloroglucinol 0,04 mg (ống)
4-6 viên/ngày; hoặc 1-3 ống tiêm bắp hoặc tĩnh mạch
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI (Spasfon)
Nhóm thuốc giãn cơ vân
Diazepam 2-10 mg uống hoặc tiêm tĩnh mạch 2-3 lần/ngày
Ngủ gà, mất điều hoà vận động
Baclofen Băt đầu 5mg uống 3 lần/ngày, tối đa 20mgx3 lần/ngày
Nhóm bisphosphonate (dùng cho giảm đau trong ung thư di căn xương) Pamidronate 60-90mg tĩnh mạch, 4 tuần/ một
lần
Giảm can xi máu. Sốt, giả cúm trong 1-2 ngày (không thường xuyên với acid oledronic)
Acid Zoledronic 4mg tĩnh mạch, 4- 8 tuần/ một lần b) Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý
❖ Đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý
- Những người nghiện ma tuý và những người đang điều trị thay thế ma túy bằng methadone có thể bị tăng nhạy cảm với đau, có thể doma túy gây nên.
- Phần lớn những người nghiện ma tuý hay đang điều trị thay thế bằng methadone đều đã bị dung nạp với opioid, do đó cần điều trị giảm đau với liều cao hơn so với những người không sử dụng ma tuý kéo dài.
- Một số người bệnh có tiền sử nghiện ma tuý rất sợ phải dùng hoặc thậm chí từ chối dùng thuốc giảm đau opioid vìsợ bị tái nghiện trở lại.cần cân nhắc nguyện vọng của người bệnh khi quyết định điều trị đau.
- Không nên quá lo sợ việc tái nghiện khi dùng thuốc giảm đau opioid cho những người có tiền sử nghiện ma tuý đang mắc bệnh ung thư hoặc AIDS, đặc biệt khi người bệnh đang hấp hối, đang đau hoặc khó thở.
- Trong trường hợp những người đang điều trị thay thế ma tuý bằng methadone (nếu có), cần lưu ý:
• Liều methadone trong điều trị thay thế ma túy (một lần/ngày) khơng đủ tác dụng giảm đau.
• Điều trị thay thế bằng methadone vẫn nên tiếp tục liệu trình bình thường, khơng bị gián đoạn trong khi vẫn xử trí đau bằng các thuốc giảm đau opioid và không opioid khác.
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI
• Nguy cơ xuất hiện các tác dụng không mong muốn nghiêm trọng của opioid ở những người bệnh đang điều trị methadone thay thế không cao hơn so với những người bệnh khác, thậm chí cịn có thể thấp hơn.
• Khơng phải tất cả các trường hợp đang điều trị thay thế bằng methadone nói bị đau đều vì muốn được dùng thêm opioid do đang nghiện (gọi là “hành vi tìm cách có thuốc”).
❖ Điều trị đau ở người bệnh ung thư và AIDS có nghiện ma tuý:
- Đối với người bệnh nghiện ma túy: nếu đau nhẹ có thể bắt đầu điều trị bằng các thuốc giảm đau opioid nhẹ.
- Nếu đang điều trị bằng các thuốc khơng opioid vẫn đau dai dẳng thì nên chuyển sang điều trị bằng opioid. Do người bệnh có thể đã bị dung nạp với opioid, có thể cần liều cao hơn liều bình thường để giảm đau.
- Với những người bệnh bị đau, có tiền sử nghiện ma tuý nhưng bệnh không phải ở giai đoạn cuối, có thể tiến hành các biện pháp giảm thiểu nguy cơ các thuốc opioid bị sử dụng sai mục đích:
• Giới hạn lượng thuốc cấp phát mỗi lần và yêu cầu tuân thủ lịch hẹn cố định để được cấp đơn thuốc mới.
• Thường xuyên khám đánh giá để tìm ra bằng chứng người bệnh lạm dụng chất ma tuý như vết tiêm chích mới trên da, thay đổi hành vi một cách đáng ngờ, hoặc thay đổi tuân thủ điều trị thuốc, nếu có điều kiện thì làm xét nghiệm để xác định loại ma túy người bệnh đang sử dụng.
• Dùng các thuốc opioid có tác dụng kéo dài (nếu có) để điều trị đau mạn tính, có thể sử dụng biện pháp quản lý điều trị trực tiếp. Nếu bệnh nhân đang điều trị lao, hay ARV, hay methadone bằng phương pháp quản lý điều trị trực tiếp thì có thể cho uống thuốc giảm đau opioid có tác dụng kéo dài cùng lúc đó, có thể cấp liều thứ 2 để dùng 12 giờ sau.
• Có thể cân nhắc việc lập bản “cam kết sử dụng opioid” với người bệnh. Nội dung của bản cam kết này có thể bao gồm: mơ tả rõ ràng thếnào là sử dụng thuốc đúng và thế nào là không đúng; kế hoạch xét nghiệm nước tiểu; hậu quả của việc vi phạm cam kết, kể cả việc ngừng điều trị giảm đau bằng opioid.
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI 1. ThS. BS. Phan Đỗ Phương Thảo, Bộ môn Ung thư, Đại học Y Dược Tp.HCM, TS. BS. Eric Krakauer, Trường Y khoa Harvard & Bệnh viện Đa khoa Massachusetts, “Chăm Sóc Giảm Nhẹ cho bệnh nhân ung thư”.
2. Bộ Y tế (2006), “Hướng dẫn chăm sóc giảm nhẹ đối với người bệnh ung thư và AIDS”, NXB Y học.
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI
PHẦN 3:
TÀI LIỆU LIÊN QUAN VỀ CHỦ ĐỀ MỐI QUAN HỆ GIỮA
CÁC YẾU TỐ TÂM LÝ VÀ KIỂM SOÁT ĐAU Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ
Tinh thần là một trong những yếu tố cấu thành nên tình trạng sức khỏe của mỗi con người. Ln có mối tương tác qua lại giữa sức khỏe tinh thần với bệnh tật nói chung và ung thư nói riêng. Đau là triệu chứng thường xuyên, đáng sợ và nặng nề nhất của bệnh ung thư. [1] Người ta đã chứng minh rằng đau mãn tính liên quan nhiều đến các yếu tố tâm lý hơn là các yếu tố liên quan đến điều trị hoặc bệnh tật. [B]
Dưới đây là một số nghiên cứu khoa học nghiên cứu về tương quan giữa các yếu tố tâm lý và hiệu quả của một số liệu pháp tâm lý trong kiểm soát con đau trên bệnh nhân ung thư:
A. CÁC PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN TÂM LÝ VÀ HÀNH VI ĐỂ KIỂM SOÁT CƠN ĐAU DO UNG THƯ
Karen L. Syrjala , Mark P. Jensen , M. Elena Mendoza , Jean C. Yi , Hannah M. Fisher ,và Francis J. Keefe
(Nguồn: “Syrjala, KL, Jensen, MP, Mendoza, ME, Yi, JC, Fisher, HM và Keefe, FJ (2014). Các phương pháp tiếp cận tâm lý và hành vi để kiểm sốt cơn đau do ung thư. Tạp chí Ung thư học Lâm sàng, 32 (16), 1703–1711. doi: 10.1200 / jco.2013.54.4825”)
“Có những bằng chứng thuyết phục rằng cảm xúc đau khổ, trầm cảm, lo lắng, không chắc chắn và tuyệt vọng tương tác với nỗi đau. Cơn đau khơng được xoa dịu có thể làm tăng ham muốn chết nhanh chóng. Bệnh nhân ung thư sử dụng nhiều chiến lược để kiểm soát cơn đau, với suy nghĩ điều tồi tệ nhất sẽ xảy ra liên quan đến tăng cơn đau và năng lực bản thân liên quan đến các báo cáo về cơn đau thấp hơn. Một loạt các phương pháp điều trị tâm lý và hành vi nhận thức có thể làm giảm mức độ đau và can thiệp vào chức năng, như được chỉ ra trong nhiều phân tích tổng hợp và các thử nghiệm đối chứng ngẫu nhiên chất lượng cao. Các phương pháp hiệu quả bao gồm giáo dục (với đào tạo kỹ năng đối phó), thơi miên, các phương pháp tiếp cận hành vi nhận thức, và thư giãn với hình ảnh. Tập thể dục đã được thử nghiệm rộng rãi ở bệnh nhân ung thư và những người sống sót lâu dài, nhưng rất ít nghiên cứu tập thể dục đánh giá kết quả giảm đau. Ở những người sống sót sau điều trị, yoga và thôi miên cũng như tập thể dục cho thấy hứa hẹn trong việc
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI kiểm soát cơn đau. Mặc dù một số phương pháp điều trị này có hiệu quả giảm đau cho những bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn cuối, nhưng một số ít đã được thử nghiệm ở những bệnh nhân vào cuối cuộc đời. Với các chỉ số rõ ràng rằng các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến cơn đau do ung thư và rằng các phương pháp điều trị tâm lý và hành vi có hiệu quả trong việc giảm các loại đau khác nhau cho những bệnh nhân mắc bệnh đang hoạt động, các phương pháp này cần được thử nghiệm thêm ở những người sống sót sau ung thư và ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối.
I. GIỚI THIỆU
Yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến cả trải nghiệm đau và phản ứng với điều trị đau của bệnh nhân ung thư. Bằng chứng cũng chỉ ra rằng trong suốt quá trình ung thư, cơn đau không thuyên giảm sẽ làm tăng nguy cơ đau khổ về tâm lý. Tỷ lệ đau trung bình là 53% trong tồn bộ giai đoạn ung thư từ khi chẩn đốn đến khi sống sót hoặc kết thúc cuộc đời [1]; 38% những người sống sót sau ung thư bị rối loạn khí sắc, [2] và nhiều phản ứng tâm lý xã hội khác có liên quan đến cơn đau do ung thư, [3,4]. Bệnh nhân thường miễn cưỡng đưa ra mối quan tâm về cơn đau của họ hoặc đề cập đến sự khó chịu đang hạn chế chức năng. Rào cản đối với việc truyền thông về cơn đau đã được xác định rộng rãi và bao gồm nỗi sợ rằng cơn đau cho thấy bệnh đang tiến triển hoặc tái phát, khơng muốn có vẻ yếu ớt hoặc giảm điều trị, không muốn làm thất vọng hoặc phân tâm bác sĩ chuyên khoa ung thư của họ, khơng thích tác dụng phụ của điều trị mong muốn có vẻ như đang tìm kiếm thuốc hoặc khơng tin rằng có thể làm được điều gì đó để giảm đau do ung thư. Vì vậy, điều quan trọng là phải coi các yếu tố tâm lý là một thành phần của quản lý đau ở bệnh nhân ung thư trong bất kỳ giai đoạn chăm sóc nào. Các phương pháp điều trị tâm lý và hành vi đối với cơn đau do ung thư cần được coi là sự bổ sung chứ không phải là lựa chọn thay thế cho các phương pháp điều trị sinh học đối với cơn đau do ung thư.Các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) về các can thiệp tâm lý hoặc hành vi nhắm vào các cơn đau do ung thư đã chứng minh kích thước tác dụng có ý nghĩa lâm sàng. Ví dụ, một phân tích tổng hợp gần đây về các can thiệp tâm lý xã hội đối với cơn đau, đã tìm thấy 37 nghiên cứu đáng được đưa vào; một nửa được tập trung vào giáo dục. [5] Các phân tích tổng hợp và đánh giá có hệ thống khác đã kiểm tra bằng chứng về các