Đau không thuyên giảm là một trong những triệu chứng đáng sợ nhất và thường gặp nhất có thể xảy ra trong những tháng cuối đời. [59] Bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn cuối thường cảm thấy đau dữ dội hơn và xảy ra ở nhiều vị trí hơn so với bệnh nhân ở giai đoạn đầu. [60] Mặc dù mức độ nghiêm trọng và nguồn gốc của cơn đau có thể khác nhau, các ước tính chỉ ra rằng cơn đau xảy ra ở 70% đến 90% bệnh nhân bị ung thư giai đoạn cuối (EOL). [61, 62] Những người mắc bệnh giai đoạn nặng bị đau có nhiều khả năng gặp vấn đề với các hoạt động quan trọng hàng ngày như ăn uống, giặt giũ, thay đổi tư thế, đi lại và ngủ. [62] Trong ung thư giai đoạn trễ, cơn đau thường được xem như một lời nhắc nhở liên tục về sự tiến triển của bệnh, cái chết và sự hoang mang lo lắng. [63]
Tính chất của cơn đau trong giai đoạn EOL rất phức tạp. Đau thường là một trong nhiều triệu chứng quan trọng bao gồm mệt mỏi, suy nhược, lú lẫn, chán ăn, táo bón, giảm cân và các vấn đề về đường tiết niệu và đường ruột. [64, 65] Thuốc (nonopioid, opioid, thuốc bổ trợ) là trụ cột trong điều trị đau do ung thư trong giai đoạn EOL [66, 67] ; tuy nhiên, các vấn đề thường gặp ở
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI EOL, chẳng hạn như lú lẫn / sa sút trí tuệ, thay đổi sinh lý làm thay đổi sinh khả dụng của thuốc và tăng nguy cơ xảy ra các tác dụng phụ, làm phức tạp việc đánh giá và quản lý cơn đau. Cuối cùng, ngay cả trong giai đoạn EOL, bệnh nhân có thể miễn cưỡng thuật lại cơn đau, có thể nghĩ rằng khơng gì có thể thay đổi cơn đau, hoặc có thể sợ bị nghiện. [68, 69] Với sự thừa nhận những hạn chế của phương pháp tiếp cận y sinh học đối với cơn đau tại EOL, người ta đã quan tâm nhiều hơn đến cách các yếu tố tâm lý và các biện pháp can thiệp có thể ảnh hưởng đến trải nghiệm đau đớn.
Ngày càng nhiều nghiên cứu đã kiểm tra các yếu tố tâm lý ảnh hưởng đến cơn đau ở bệnh nhân giai đoạn EOL hoặc những người mắc bệnh tiến triển (Bảng 12Bảng 12). Zaza và Baine [70] đã tiến hành một phân tích tổng hợp để xem xét sự lo lắng, trầm cảm, cảm xúc đau buồn, sợ hãi và lo lắng có liên quan như thế nào đến cơn đau ung thư. Trong số 14 nghiên cứu được xem xét, chín nghiên cứu bao gồm bệnh nhân bị bệnh nan y hoặc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối. Kết quả cung cấp bằng chứng mạnh mẽ rằng mức độ đau khổ tâm lý cao có liên quan đến cơn đau dữ dội hơn, mặc dù hầu hết các nghiên cứu đều là cắt ngang.
Bảng 12: Các yếu tố tâm lý liên quan đến cơn đau do ung thư ở bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hoặc ở giai đoạn cuối của cuộc đời.
Yếu tố tâm lý Phát hiện chính Thiết kế
Mức độ bằng chứng *
Tâm lý đau khổ
Ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển, mức độ đau và mức độ can thiệp của cơn đau có liên quan đến cảm xúc đau khổ, trầm cảm, lo lắng và tuyệt vọng. Những bệnh nhân báo cáo mức độ đau đớn tinh thần cao hơn cho biết mức độ trầm cảm cao hơn, nhưng không phải đau đớn về thể chất
Mặt cắt ngang, dọc
Mạnh
DHD** Mức độ đau ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối không liên quan đến bệnh DHD
Suy giảm chức năng do đau, trầm cảm nặng hoặc tuyệt vọng là những yếu tố dự báo phù hợp của DHD
Mặt cắt ngang, dọc
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI
Đối phó và đánh giá nỗi
đau
Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối sử dụng nhiều hành vi đối phó với cơn đau, bao gồm các thực hành tơn giáo, tuyên bố tích cực về bản thân, phân tán tập trung, hình ảnh dễ chịu, thể hiện cảm xúc, tránh di chuyển, kìm nén, thảm thiết và khóc / rên rỉ.
Những bệnh nhân sử dụng tâm lý thảm họa hóa như một phong cách đối phó hoặc cảm thấy bất lực cho biết cơn đau dữ dội hơn cũng như cảm xúc đau buồn liên quan hành vi đau ở mức độ cao hơn.
Tin vào bản thân liên quan đến kiểm sốt cơn đau có liên quan đến mức độ nghiêm trọng và tác động của cơn đau thấp hơn và chất lượng cuộc sống cao hơn.
Mặt cắt ngang, dọc Mạnh Phản ứng của người chăm sóc và mức độ đau
Đau đớn có thể làm gián đoạn các mối quan hệ vào cuối cuộc đời.
Lo lắng về cơn đau là vấn đề thường xuyên thứ hai được báo cáo bởi những người thân chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tại nhà.
Bệnh nhân báo cáo mức độ đau cao hơn và hành vi đau khi đối tác chăm sóc của họ khơng thích thể hiện cảm xúc của chính họ; các đối tác của người chăm sóc chỉ ra rằng mối quan hệ trở ngại nhiều hơn khi bệnh nhân đau hơn.
Mặt cắt ngang
Yếu
* Bằng chứng mạnh mẽ: phân tích tổng hợp hoặc nhiều nghiên cứu qua các chẩn đoán và / hoặc nghiên cứu dọc. Bằng chứng trung bình: chẩn đốn đơn lẻ hoặc nghiên cứu với dữ liệu dọc hoặc nhiều chẩn đoán với các nghiên cứu cắt ngang. Bằng chứng yếu: nghiên cứu đơn lẻ, chẩn đoán đơn lẻ hoặc chỉ dữ liệu cắt ngang.
** DHD, mong muốn cái chết nhanh chóng.
Trong số những bệnh nhân bị đau ở các giai đoạn khác nhau của bệnh, 32% mong muốn được chết nhanh chóng (DHD). [71] Trong giai đoạn EOL, các bệnh nhân khác nhau về ý muốn
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI sống, và một số báo cáo là mắc bệnh DHD. [72] Cả đau và suy giảm chức năng do đau đều dự đoán DHD. [72-74] Cũng như các nhóm dân số khác, sự tuyệt vọng và mức độ trầm trọng của bệnh trầm cảm cũng là những yếu tố dự báo rõ ràng về tình trạng DHD.
Đối mặt với cơn đau, hầu hết bệnh nhân đều tìm ra cách để đối phó với nó. Trong số các chiến lược được sử dụng để đối phó với cơn đau ở EOL là phân tâm, hình ảnh, thư giãn, thay đổi mơ hình hoạt động và cầu nguyện. [60] Có rất ít bằng chứng cho thấy bất kỳ một trong những chiến lược này đều liên quan đến mức độ nghiêm trọng của cơn đau. Tuy nhiên, có bằng chứng trong số những bệnh nhân bị ung thư giai đoạn muộn cho thấy niềm tin về khả năng đối phó với cơn đau có liên quan đến cơn đau. Ví dụ, những bệnh nhân có tình trạng thảm họa hóa cơn đau cho biết mức độ đau cao hơn nhiều, trong khi những bệnh nhân tự tin về bản thân cao, ít bất lực hơn và khả năng kiểm soát cơn đau nhận thức cao cho biết mức độ đau thấp hơn nhiều. [75-77] Bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành thời gian cho các hoạt động tơn giáo riêng tư trước khi được chẩn đốn cho biết chất lượng cuộc sống cao hơn, bao gồm các triệu chứng như đau. [78]
Chăm sóc người thân sắp chết và đau đớn là một trong những trải nghiệm căng thẳng nhất mà bất kỳ người nào có thể phải trải qua. [79] Lo lắng về cơn đau là vấn đề thường xuyên thứ hai được báo cáo bởi những người thân đang chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối tại nhà. [80] Khi bệnh nhân bị bệnh di căn cho biết đau nhiều hơn, bạn tình của họ cho biết mối quan hệ bị gián đoạn nhiều hơn. [68] Những người chăm sóc tin rằng họ có thể giúp người thân của mình kiểm sốt cơn đau ở EOL báo cáo rằng người chăm sóc đã bớt căng thẳng hơn và tâm trạng tốt hơn. [75] Bệnh nhân cũng bị ảnh hưởng bởi phản ứng của người chăm sóc họ. Khi người chăm sóc gặp khó khăn trong việc thể hiện cảm xúc, bệnh nhân có nhiều khả năng cảm nhận mức độ, tính chất đau cao hơn. [75] Tuy nhiên, mặc dù khuyến khích bệnh nhân bày tỏ cảm xúc liên quan
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI đến ung thư với bạn đời của họ đã chứng tỏ giá trị của mối quan hệ vợ chồng, nhưng nó khơng ảnh hưởng trực tiếp đến cơn đau. [81]
1. Các can thiệp tâm lý để kiểm soát cơn đau do ung thư trong EOL
Rất ít can thiệp tập trung vào các bệnh nhân đặc biệt tại EOL, mặc dù nhiều thử nghiệm lâm sàng đã thu nhận bệnh nhân mắc bệnh di căn (Bảng 13Bảng 13). Khơng có sự khác biệt nào về tác dụng của các biện pháp can thiệp này khi được sử dụng cho bệnh nhân có di căn và khơng có di căn [9].
Bảng 13: Các can thiệp tâm lý và hành vi để giảm đau do ung thư ở bệnh nhân mắc bệnh tiến triển hoặc ở giai đoạn cuối của cuộc sống.
Sự đối xử Phát hiện chính Thiết kế
Mức độ bằng chứng * Đào tạo kỹ năng đối phó với cơn đau
Các kỹ năng đối phó để kiểm sốt cơn đau (ví dụ: giáo dục với CBT** và thư giãn bằng hình ảnh) cải thiện mức độ nghiêm trọng của cơn đau và sự
Phân tích tổng hợp, RCT*** chất lượng cao
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI can thiệp cho bệnh nhân trong các giai đoạn bệnh,
bao gồm cả bệnh tiến triển.
Kết quả cụ thể cho việc đào tạo kỹ năng đối phó hoặc các chiến lược tâm lý hoặc hành vi khác để giảm đau ở bệnh nhân giai đoạn cuối là nhỏ và không thể kết luận.
Thơi miên Thơi miên ở định dạng nhóm hỗ trợ cải thiện cơn đau ở phụ nữ bị ung thư vú di căn, bao gồm cả một số người đang ở giai đoạn cuối
RCT chất lượng cao được tái tạo
Mạnh
* Bằng chứng mạnh mẽ: được chứng minh là làm giảm kết quả đau ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối hoặc giai đoạn cuối của cuộc sống dựa trên phân tích tổng hợp hoặc nhiều RCT. Bằng chứng vừa phải: làm giảm kết quả đau ở bệnh nhân ung thư với bệnh tiến triển hoặc giai đoạn cuối của cuộc sống dựa trên ≥ hai RCT. Bằng chứng yếu: làm giảm kết quả đau ở bệnh nhân ung thư với bệnh tiến triển hoặc ở giai đoạn cuối của cuộc sống dựa trên các thử nghiệm RCT đơn lẻ hoặc không được phân loại.
** CBT, liệu pháp hành vi nhận thức;
***RCT, thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng.
2. Đào tạo kỹ năng đối phó với cơn đau.
Các can thiệp định hướng giáo dục bao gồm các thành phần CBT và thường là thư giãn bằng hình ảnh đã được sử dụng hiệu quả để hướng dẫn bệnh nhân các kỹ năng kiểm soát cơn đau trong EOL. Một phân tích tổng hợp của 37 nghiên cứu (26 trong số đó bao gồm các mẫu có > một nửa số bệnh nhân đã mắc bệnh tiến triển) cho thấy rằng các biện pháp can thiệp dựa trên kỹ năng như vậy đã cải thiện mức độ nghiêm trọng của cơn đau và can thiệp vào cơn đau. [5]
3. Thôi miên.
Trong một số lần lặp lại RCT, khi đào tạo tự thôi miên được kết hợp với liệu pháp nhóm biểu hiện hỗ trợ cho những phụ nữ bị ung thư vú di căn, sự gia tăng cơn đau sẽ ít hơn trong năm điều trị. [6, 22-24] Cần nghiên cứu thêm để làm rõ liệu những tác động này có kéo dài đến những bệnh nhân mắc các bệnh ung thư tiến triển khác hay khơng và liệu tác động có thể là do thơi miên hay liệu pháp nhóm kéo dài hàng năm.
BÀI THU HOẠCH THỰC HÀNH UNG THƯ NGUYỄN THỊ KIM CHI
4. Các tác động lâm sàng của đau trong giai đoạn bệnh tiến triển và EOL
Ngày càng có nhiều bằng chứng cho thấy các yếu tố tâm lý như mức độ đau khổ cao hoặc thảm họa hóa cơn đau có thể làm tăng mức độ nghiêm trọng và tác động của cơn đau ở những bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn cuối. Thật không may, hầu hết các nghiên cứu đều dựa vào thiết kế mặt cắt nên rất khó xác định xem yếu tố tâm lý có dẫn đến tăng cơn đau hay ngược lại. Tuy nhiên, với nhiều bằng chứng về tác động của các yếu tố tâm lý đối với cơn đau đã làm gia tăng sự quan tâm đến các can thiệp tâm lý nhằm giảm đau cho bệnh nhân mắc bệnh giai đoạn nặng. Mặc dù có bằng chứng mạnh mẽ từ RCTs rằng đào tạo dựa trên kỹ năng về các chiến lược đối phó với cơn đau và thơi miên có thể giảm đau ở những bệnh nhân mắc bệnh tiến triển, nhưng tương đối ít nghiên cứu điều trị tập trung đặc biệt vào bệnh nhân tại EOL. Đối với đào tạo kỹ năng, có rất ít thơng tin có giá trị về bệnh nhân và người chăm sóc nào có khả năng đáp ứng tốt nhất với những can thiệp này hoặc các tình trạng bệnh đi kèm phổ biến trong EOL có thể ảnh hưởng đến việc đáp ứng đào tạo như thế nào.