1.3.1. Trên thế giới
a) Các dấu ấn virus học ở bệnh nhân viêm gan B mạn tính
Kháng nguyên bề mặt HBsAg
HBsAg là kháng nguyên bề mặt, xuất hiện đầu tiên khi có sự xâm nhập của HBV, khoảng vài tuần trước khi có triệu chứng lâm sàng. Trên thực tế, chỉ tiêu HBsAg là bằng chứng đầu tiên và rõ ràng cho tình trạng nhiễm HBV ở người bệnh.
Anti-HBs: là kháng thể sinh ra do đáp ứng với kháng nguyên bề mặt của
HBV. Anti-HBs là dấu ấn phản ánh tình trạng đã khỏi bệnh hoặc đã miễn nhiễm. Anti-HBs xuất hiện khoảng 3 tháng sau khi bệnh khởi phát và thường khoảng 1-10 tuần sau khi HBsAg âm tính.
HBcAg: là kháng nguyên cấu trúc của phần nucleocapsid (kháng nguyên lõi),
thường phát hiện trong nhân tế bào gan nhiễm HBV và không bao giờ xuất hiện trong máu.
Anti-HBc: là dấu ấn rất quan trọng để khẳng định bệnh nhân đã từng nhiễm
HBV, anti-HBc không được tạo ra trong tiêm chủng. Đồng thời các lớp kháng thể của anti-HBc cịn có ý nghĩa trong chẩn đốn giai đoạn cấp hay mạn tính của nhiễm HBV. Trong giai đoạn viêm gan B cấp tính, anti-HBc IgM dương tính ở nồng độ
cao, sau đó sẽ giảm dần và biến mất trong giai đoạn mạn tính, lúc này chỉ cịn anti- HBc IgG dương tính. Tuy nhiên anti-HBc IgM (+) trong các đợt kịch phát cấp tính của viêm gan B mạn tính.
HBeAg: có cùng nguồn gốc gen với HBcAg, HBeAg được tổng hợp vượt trội
trong giai đoạn nhân lên của virus, vì vậy kháng ngun này có ý nghĩa trong đánh giá tình trạng tiến triển hay tiềm tàng của HBV trong cơ thể người bệnh và khả năng lây nhiễm (vợ/chồng, con).
Anti-HBe: sự chuyển đảo huyết thanh xảy ra khi anti-HBe từ âm tính chuyển
sang dương tính và HBeAg từ dương tính chuyển sang âm tính. Hiện tượng này phản ánh sự nhân lên của HBV giảm dần hoặc chấm dứt.
HBV DNA: dương tính trong các giai đoạn virus đang hoạt động và nhân lên
mạnh ở tế bào ký chủ. Trong thực hành điều trị lâm sàng viêm gan B mạn tính, chỉ số nồng độ HBV DNA có ý nghĩa quan trọng, là một trong các chỉ số quyết định liên quan đến quyết định điều trị, phác đồ điều trị cũng như tiên lượng sau điều trị.
b) Các xét nghiệm định lượng hiện nay về dấu ấn virus học
Định lượng HBV DNA
Phần lớn các xét nghiệm định lượng HBV DNA được sử dụng trên lâm sàng đều dựa trên nguyên lý khuếch đại chuỗi phản ứng polymerase (PCR) với ngưỡng phát hiện 50 – 200 IU/ml (250-1000 copy/ml) [80], và dải đo lên tới 4-5 log10 IU/mL. Gần đây, công nghệ PCR xét nghiệm HBV DNA với độ nhạy cải thiện (5- 10 IU/mL), cho phép mở rộng dải đo lên tới 8-9 log10 IU/mL [120]. Tải lượng HBV DNA là một dấu ấn chủ yếu để đánh giá bệnh nhân viêm gan B mạn tính và làm cơ sở để đưa ra biện pháp điều trị chống virus hiệu quả.
Một khó khăn trong việc sử dụng nồng độ HBV DNA trong huyết tương để đánh giá là tìm ra giới hạn có ý nghĩa được sử dụng để xác định các chỉ định điều trị và sự đáp ứng. Do HBV DNA tồn tại trong cả huyết thanh của những người đã khỏi sau khi nhiễm HBV cấp tính [88], nồng độ HBV DNA thấp có thể không liên quan
đến sự tiến triển của bệnh gan và sự loại bỏ hoàn toàn virus là một một mục tiêu điều trị không thực tế. Một giá trị chuẩn 20,000 IU/mL (105
copy/mL) được lựa chọn như một tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan B mạn tính tại hội nghị NIH 2000 [62]. Tuy nhiên, viêm gan B mạn tính, xơ gan và HCC đã gặp ở những bệnh nhân có nồng độ HBV DNA dao động nhiều từ không xác định được cho đến nồng độ > 2,000,000 IU/mL [26].
Định lượng HBeAg và HBsAg
Ngoài nồng độ HBV DNA, một số khảo sát lâm sàng đã cung cấp bằng chứng cho thấy mối quan hệ giữa các kháng nguyên khác với virus, ví dụ như kháng nguyên e (HBeAg) và kháng nguyên bề mặt (HBsAg) với quá trình tiến triển tự nhiên của bệnh cũng như bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng virus [14, 40, 89, 121]. Theo đó, sự phát triển của những xét nghiệm định lượng các kháng nguyên quan trọng của virus bao gồm cả HBeAg và HBsAg đã trở thành một trọng tâm của giai đoạn tiếp theo trong nghiên cứu lâm sàng.
Trong quá trình nhân lên của HBV, các sản phẩm protein như HBsAg có thể được tổng hợp dư thừa dẫn đến hiện tượng ở một số bệnh phẩm chúng ta thấy các tiểu thể kích thước nhỏ (32nm) hình cầu hoặc hình ống. Đây là một trong những nguyên nhân giải thích tại sao việc định lượng nồng độ HBsAg trong máu ít có giá trị trong việc đánh giá mức độ hoạt động của HBV. Tất cả các hạt HBV hoàn chỉnh cũng như các tiểu thể khơng hồn chỉnh đều có trong máu và lưu hành trong hệ tuần hoàn.
c) Phát hiện về dấu ấn phân tử HBV pgRNA huyết tương và vai trò của dấu
ấn mới
Phát hiện dấu ấn phân tử HBV pgRNA trong huyết tương bệnh nhân viêm
gan B mạn tính
Một số nghiên cứu gần đây đã chứng minh có sự hiện diện phổ biến của HBV pgRNA trong máu ngoại vi của bệnh nhân nhiễm HBV [36, 55, 123] và nó vẫn cịn sau khi mất HBsAg huyết thanh [22, 68], nhưng không thể xác định rõ liệu
virus có tái tạo trong các tế bào hay khơng. Sau đó, Colucci và CS đã sử dụng phương pháp lai Southern blot [27] và Hadchouel cùng CS sử dụng kỹ thuật lai tại chỗ (in-situ hybridization) đã phát hiện HBV pgRNA khơng chỉ có ở những bệnh nhân HBsAg dương tính mà cịn có ở những bệnh nhân HBsAg âm tính [38]. Tuy nhiên, các phương pháp này chưa đủ độ nhạy để phát hiện các bản sao phiên mã ở những bệnh nhân bị nhiễm HBV với nồng độ thấp trong máu ngoại vi [38]. Ngồi ra, cũng có một số báo cáo về việc phát hiện HBV pgRNA trong máu ngoại vi bằng kỹ thuật PCR, nhưng những báo cáo này thực hiện trên số lượng bệnh nhân khơng nhiều. Do đó, mối quan hệ giữa HBV pgRNA trong máu ngoại vi và đặc điểm lâm sàng chưa được khảo sát ở những báo cáo trên.
Những năm sau đó, Shi và CS đã sử dụng phương pháp Reverse Transcription Polymerase Chain Reaction (RT-PCR) để phát hiện HBV pgRNA lưu hành trong máu ngoại vi của bệnh nhân [72]. Kết quả là đã phát hiện được HBV pgRNA ở 19/57 (37,1%) bệnh nhân có HBsAg dương tính và 1/10 (10%) bệnh nhân có HBsAg âm tính, trong khi đó 6 bệnh nhân khỏe mạnh đều khơng xuất hiện sự có mặt của HBV pgRNA. Tần số của HBV pgRNA dương tính được phát hiện ở những bệnh nhân có mức ALT cao, HBeAg huyết thanh dương tính và mức độ HBV DNA ≥ 0,7 Meq/ml.
Năm 2015, Louis và CS đã sử dụng kỹ thuật Realtime PCR có độ nhạy cao để phát hiện và định lượng nồng độ HBV pgRNA trong huyết tương của những bệnh nhân viêm gan B mạn tính [43]. Kết quả là đã phát hiện được HBV pgRNA trong huyết tương của tất cả bệnh nhân viêm gan B mạn tính có HBeAg dương tính và HBeAg âm tính. Thêm vào đó, đã có nhiều báo cáo cho thấy phát hiện được HBV pgRNA có mặt trong huyết tương trong khi điều trị với NA [39, 41, 90, 126].
1.3.2. Trong nước
Nhiều nghiên cứu đã cho thấy tỷ lệ nhiễm HBV trong cộng đồng ở nước ta đứng hàng cao nhất thế giới. Tần suất có HBsAg (+) ở người lớn từ 15 đến 21% thậm chí có nơi lên đến 26% và ước tính chúng ta đang có hơn 10 triệu người mang
HBV mạn tính [3]. Với diễn biến phức tạp trong điều trị bệnh viêm gan B mạn tính và tiên lượng nặng nề của các biến chứng liên quan HBV về bệnh gan như xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan, vấn đề quản lý, giám sát người nhiễm HBV mạn tính ở nước ta những năm gần đây rất được quan tâm nghiên cứu. Đã có nhiều cơng trình nghiên cứu đề cập về vai trị của các dấu ấn huyết thanh virus học trong dự báo đáp ứng điều trị và tiên lượng sau điều trị.
Năm 2012, Trần Ngọc Ánh công bố kết quả nghiên cứu về nồng độ HBsAg, HBV DNA huyết tương trên 279 bệnh nhân viêm gan B mạn tính. Kết quả cho thấy nồng độ HBsAg trung bình 3,66 ± 0,44 log10IU/ml, HBV DNA trung bình 7,3 ± 1,67 log10 copies/ml. Nồng độ HBsAg, HBV DNA cao hơn đáng kể ở các bệnh nhân viêm gan B mạn tính HBeAg dương tính so với nhóm HBeAg âm tính, khơng có sự liên quan giữa nồng độ HBsAg và HBV DNA (p = 0,231, r = 0,136) ở cả hai nhóm bệnh nhân [1] .
Tuy nhiên, tác giả Phạm Hoàng Phiệt và Nguyễn Phương Thảo trong một công bố năm 2010 trên 97 bệnh nhân nhiễm HBV mạn tính đã đưa ra nhận định khác. Nhóm bệnh nhân nghiên cứu có HBV DNA ở mức cao và ALT > 60 IU/ml đã cho thấy nồng độ HBsAg có mối tương quan khá chặt chẽ với nồng độ HBV DNA ở nhóm bệnh nhân có HBeAg dương tính, mối tương quan này chặt chẽ hơn ở thể viêm gan có HBeAg âm tính (r=0,6336;p=0,000 so với r=0,303;p<0,0287 tương ứng) [5]. Kết luận này cũng được tác giả Hoàng Tiến Tuyên và CS xác nhận trong một nghiên cứu cơng bố năm 2017, đồng thời nhóm tác giả cũng nhận thấy khơng có sự tương quan giữa nồng độ HBsAg, HBV DNA với hoạt độ ALT trên các nhóm bệnh nhân viêm gan mạn tính [4].
Tác giả Võ Triều Lý và CS năm 2015 đã công bố một nghiên cứu bước đầu về định lượng HBsAg giúp phân biệt người mang HBV không hoạt động (I) và viêm gan B mạn tái hoạt (II) cho thấy HBsAg định lượng của nhóm I (inactive carrier) thấp hơn nhóm II (active carrier) có ý nghĩa thống kê. HBsAg định lượng tại một thời điểm với
giá trị < 1000 IU/mL có thể giúp phân biệt người mang HBV không hoạt động và viêm gan B mạn tính tái hoạt [6].
Kết quả của các tác giả trong nước tương đối phù hợp với nhận định thu được từ các nghiên cứu trên thế giới về vai trò của HBsAg trong đáp ứng điều trị và tiên lượng bệnh viêm gan B mạn tính. Tuy nhiên, nhiều báo cáo cũng đã đề cập về việc tạo ra một cách dư thừa lượng HBsAg trong huyết tương bệnh nhân viêm gan B mạn tính làm giảm vai trị của yếu tố nồng độ HBsAg trong việc phản ánh nồng độ cccDNA trong tế bào gan cũng như sự nhân lên của HBV [82], [96]. Việc trị liệu các bệnh nhân viêm gan B mạn tính bằng các NAs mới có hoạt tính kháng virus cao như entecavir hay tenofovir làm giảm nhanh nồng độ HBV DNA huyết tương, điều này làm giảm vai trò về động học của HBV DNA đối với việc dự báo chuyển đảo HBeAg trong quá trình điều trị.
Mặc dù các nghiên cứu trên thế giới gần đây đã đề cập đến vai trò của nồng độ HBV pgRNA huyết tương trong dự báo chuyển đảo huyết thanh và đáp ứng virus bền vững sau điều trị bằng NA [115], [18]. Việc giám sát quản lý nhiễm HBV mạn tính ở các cơ sở y tế trong nước hiện nay chủ yếu theo các hướng dẫn của một số hiệp hội về bệnh gan lớn trên thế giới (AASLD - Hội nghiên cứu bệnh gan Mỹ, EASL - Hiệp hội nghiên cứu gan châu Âu, APASL - Hiệp hội nghiên cứu bệnh gan Châu Á Thái Bình Dương), chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về các dấu ấn mới trong giám sát theo dõi và quản lý với các bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Việt Nam. Cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào trong nước cơng bố về quy trình định lượng tải lượng HBV pgRNA huyết tương cũng như vai trò của biến động tải lượng HBV pgRNA trong đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng sau điều trị trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính ở Việt Nam.