ðộ sâu (cm) 9 MeV 2 2.81 3.3 3.66 4 4.46 Dmin 0.94747 0.90205 0.88094 0.87303 0.87362 0.87173 Dmax 1.003 1.003 1.0052 1.007 1.009 1.005 F 2.85% 5.30% 6.59% 7.13% 7.19% 7.10% Bảng 3.10: ðộ bằng phẳng chùm electron 12 MeV ðộ sâu (cm) 12 MeV 2.6 3.74 4.38 4.86 5.28 5.86 Dmin 0.95787 0.87875 0.84883 0.83821 0.84048 0.84675 Dmax 1.009 1.006 1.005 1.00482 1.006 1.009 F 2.60% 6.75% 8.42% 9.04% 8.96% 8.74%
Từ bảng 3.9 và 3.10 về ñộ bằng phẳng chùm electron, chúng tơi thấy chùm đáp ứng tiêu chuẩn ở ñộ sâu R100, thỏa mãn yêu cầu về ñộ bằng phẳng cho ñiều trị. Tuy nhiên ở các ñộ sâu lớn hơn thì độ đồng phẳng có sự chênh lệch lớn hơn.
Về thơng số tính đối xứng được cho dưới bảng 3.11 và bảng 3.12. Bảng 3.11: Tính đối xứng chùm electron 9 MeV
ðộ sâu (cm)
9 MeV 2 2.81 3.3 3.66 4 4.46
Diện tích tổng trái 39.7009 39.4594 39.3862 39.4349 39.5455 39.6429 Diện tích tổng phải 39.7604 39.4507 39.2766 39.16 39.1687 38.9449
S 0.07% 0.01% 0.14% 0.35% 0.48% 0.89%
Bảng 3.12: Tính đối xứng chùm electron 12 MeV ðộ sâu (cm)
12 MeV 2.6 3.74 4.38 4.86 5.28 5.86
Diện tích tổng trái 39.8267 39.2388 39.0583 38.9930 39.0888 39.2358 Diện tích tổng phải 39.9630 39.3430 39.0162 38.8492 38.8618 38.7838
S 0.17% 0.13% 0.05% 0.18% 0.29% 0.58%
Từ bảng 3.11 và 3.12 chúng tơi nhận thấy độ bằng phẳng chùm electron ñáp ứng ñược yêu cầu rất tốt tiêu chuẩn, tính đối xứng chùm tia giảm dần khi độ sâu tăng.
Cịn thơng số vùng bán dạ chùm electron được cho dưới bảng 3.13 và 3.14. Bảng 3.13: Vùng bán dạ electron 9 MeV ðộ sâu (cm) 2 2.81 3.3 3.66 4 4.46 Bên trái (mm) 10.2 15.0 15.1 16.0 15.9 15.0 Bên phải (mm) 11.0 14.1 15.1 16.0 16.0 16.0 Bảng 3.14: Vùng bán dạ electron 12 MeV ðộ sâu (cm) 2.6 3.74 4.38 4.86 5.28 5.86 Bên trái (mm) 11.1 17.0 18.0 19.0 18.0 18.1 Bên phải (mm) 11.0 17.0 18.0 19.0 19.0 20.0
Vùng bán dạ chùm electron 9 MeV ở ñộ sâu R100 ñáp ứng ñược yêu cầu ñặt ra. Với mức năng lượng 12 MeV chưa ñáp ứng yêu cầu về vùng bán dạ.
Từ những kết quả trên, chúng tôi nhận thấy các thông số cơ bản của chùm eletron ñáp ứng những yêu cầu kỹ thuật cho việc ñiều trị theo khuyến cáo ở ñộ sâu liều hấp thụ cực đại ứng với trường chiếu chuẩn cơn 10x10 cm2.
Tiểu kết
Từ những kết quả nghiên cứu ñặc trưng năng lượng và chất lượng chùm bức xạ photon, electron trên máy gia tốc Primus Plus; nói chung các thơng số ñáp ứng tốt yêu cầu kỹ thuật cho điều trị. Trong q trình sử dụng cần phải kiểm chuẩn định kỳ, nếu có sự thay đổi thăng giáng cần phải có sự điều chỉnh lại để đảm bảo chất lượng ñiều trị.
3.3. Lập kế hoạch xạ trị một số bệnh ung thư phổ biến
3.3.1. Ung thư vòm họng
3.3.1.1. Giới thiệu chung về ung thư vòm
Ung thư vòm họng ( hay ung thư vòm hầu) là bệnh ñứng ñầu trong các ung thư vùng ñầu cổ. Theo ghi nhận ung thư Hà nội, năm 1998 tỷ lệ mắc bệnh này ở nam giới là 9,2 người /100.000 dân và ở nữ giới là 4,8 người/100.000 dân. Hàng năm khoa xạ trị bệnh viện K nhận ñiều trị trung bình từ 250 - 300 bệnh nhân mới mắc. Phương pháp ñiều trị chủ yếu bằng xạ trị cho giai đoạn sớm, hố trị kết hợp với xạ trị ở giai đoạn muộn. Hình 3.10 dưới mơ tả vị trí vùng vịm họng.
3.3.1.2. Lập kế hoạch xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm Chuyển bị dữ liệu lập kết hoạch
Bệnh nhân ung thư vịm họng có chỉ định xạ trị gia tốc, trước hết cần ñược thu thập dữ liệu cho lập kế hoạch. Từ tư thế cố định nằm ngửa, có sử dụng thiết bị cố ñịnh vùng ñầu và vai như mặt nạ nhiệt. Có sử dụng nêm ngậm miệng hay khơng. Bệnh nhân được chụp phim CT với bước lát cắt từ 3-5mm. Sau đó, dữ liệu được gửi tới phòng lập kế hoạch.
Lập kế hoạch xạ trị.
Bác sĩ xạ trị xác định các vùng thể tích ñiều trị, tùy ñặc ñiểm từng bệnh nhân cũng như giai đoạn bệnh, bác sĩ và kỹ sư tính tốn phân bố liều lượng tối ưu trên bệnh nhân. Thường quy được thực hiện như sau. Thể tích vùng điều trị được xác định ví dụ như hình ảnh sau đây:
Hình 3.11: Ví dụ về xác định GTV, CTV70, CTV60 trong ung thư vòm
ðường màu xanh nước biển là khối u nguyên phát (GTV), màu xanh lá mạ thể hiện thể tích bia lâm sàng (CTV70); vùng này liều lượng thường cần ñạt 70 Gy. ðường màu tím cũng là thể tích bia lâm sàng (CTV60) nhưng liều lượng vùng này cần đạt thấp hơn 60 Gy. Ngồi ra có có đường CTV50 (thể tích bia lâm sàng cần liều lượng 50Gy) bao các vùng điều trị dự phịng như hệ thống hạch.
Phân bố trường chiếu thường chia theo 3 giai ñoạn. Giai ñoạn 1 nâng liều khối u nguyên phát và liều dự phòng lên 50Gy. Kỹ thuật thường ñược áp dụng là kỹ thuật nửa trường chiếu. Vùng vòm họng sử dụng 2 trường chiếu bên với photon năng lượng 6MV; vùng cổ và hạch thượng địn thường ñùng trường chiếu thẳng trước cũng photon năng lượng 6MV, đơi khi bổ sung trường chiếu thẳng sau với photon năng lượng 15MV.
Hình 3.12: Kỹ thuật nửa trường chiếu cho ung thư vòm nâng liều lên 40 Gy
Khi nâng liều lên tới 40÷45 Gy; ñể giảm liều lên tủy sống, trường chiếu photon được che chì vùng tủy sống và được bù liều vùng che bằng eletron với năng lượng 9MeV hoặc 12MeV.
Hình 3.13: Kỹ thuật nửa trường chiếu ung thư vòm nâng liều 40Gy lên 50Gy Giai ñoạn 2 nâng liều lên 60Gy, vùng vòm thường sử dụng 3 trường chiếu Giai ñoạn 2 nâng liều lên 60Gy, vùng vòm thường sử dụng 3 trường chiếu photon năng lượng 15MeV với kỹ thuật đồng tâm quanh vùng CTV60. Nếu có hạch tổn thương thì dùng trường chiếu electron ñơn thuần lên vùng hạch với năng lượng được chọn thường 9 hoặc 12MeV.
Hình 3.14: Kỹ thuật đồng tâm cho trường vịm nâng liều 50Gy lên 60Gy
(a) (b)
Hình 3.15: Trường electron bù liều cho vùng che tủy sống (a) và tăng liều cho hạch
cịn sau chiếu 50 Gy (b)
Giai đoạn 3 nâng liều lên 70Gy hoặc cao hơn, sử dụng 3 hoặc nhiều hơn 3 trường chiếu photon năng lượng 15MeV lên vùng CTV70, giống với giai đoạn 2 nhưng kích thước trường chiếu nhỏ hơn và sử dụng trường electron lên hạch nếu cần.
Nguyên nhân tại sao một số giai ñoạn trên lại sử dụng mức năng lượng photon khác nhau trong điều trị. Trở lại nghiên cứu thơng số đặc trưng của chùm photon, chùm photon 6 MV ñạt liều hấp thụ cực ñại khoảng 1.6 cm và 2.9 cm ứng với mức 15 MV. Ở giai ñoạn ñầu, phân bố liều cần bao phủ rộng, thậm trí sát mặt ra do vị trí của hạch hoặc khối u phát triển lớn. Phân bố liều chỉ ñạt ñược khi chọn mức 6 MV do cần ñạt liều tối ưu gần bề mặt. Trong khi đó nếu sử dụng mức 15 MV thì khơng thể đạt được điều này. Ở các giai đoạn sau tập chung vào thể tích u thơ, vùng chiếu xạ nhỏ hơn, sâu hơn, địi hỏi phân bố liều tối ưu ở ñộ sâu lớn hơn cỡ 4 cm, ñiều này phù hợp hơn khi chọn mức 15 MV, ngồi ra mức này cịn giảm liều bề mặt hơn
giúp da phục hồi tốt hơn. Còn về kỹ thuật phân bố trường chiếu theo hình thái khối u sao cho phân bố liều tối ưu.
3.3.1.3. Nhận xét về lập kế hoạch xạ trị ung thư vòm
Việc sử dụng kỹ thuật nửa trường chiếu giúp giảm liều lượng vùng trồng lấn so với dùng 2 trường photon ñộc lập. ðồng thời giúp giảm tác hại do quá liều khi sử dụng 2 trường photon ñộc lập tại vùng trồng lấn.
Kết hợp ñặc trưng về liều sâu phần trăm khi sử dụng photon và electron, trong lập kế hoạch giúp liều tủy sống và các bộ phận liền kề không bị quá liều, so với sử dụng trường photon ñơn thuần hoặc chiếu trên máy Cobalt, mà vẫn ñảm bảo liều lượng lên vùng hạch.
3.3.2. Ung thư phổi
3.3.2.1. Giới thiệu chung về ung thư phổi
Ung thư phổi là một trong những ung thư ñứng hàng ñầu và là nguyên nhân gây tử vong cao nhất trong các bệnh nhân ung thư ở nam giới. Thuốc lá ñược coi là nguyên nhân của 90% các trường hợp ung thư phổi. Các phương pháp điều trị chính là phẫu thuật, xạ trị và hóa chất. Xạ trị được áp dụng cho khoảng 35% bệnh nhân. Mục đích là phá hủy khối u khi nó cịn nhỏ (thường có đường kính 6cm) và khơng có di căn. ðối với những khối u lớn thì nó làm giảm sự phát triển của khối u. Phương pháp ñiều trị này kéo dài ñời sống của bệnh nhân nhưng ít khi chữa khỏi bệnh. Kết quả ñiều trị phụ thuộc vào loại ung thư, giai ñoạn bệnh, thể trạng chung của bệnh nhân. Cách tốt nhất để phịng chống căn bệnh này là duy trì mơi trường khơng có khói thuốc lá.
3.3.2.2. Lập kế hoạch xạ trị trên bệnh nhân ung thư phổi Chuyển bị dữ liệu cho lập kế hoạch
Bệnh nhân có chỉ định xạ trị, cần được cố ñịnh với những tư thế phù hợp, giúp đảm bảo sự chính xác và ổn định trong q trình tia xạ. Thơng thường, bệnh nhân ñược ñặt ở tư thế nằm ngửa; 2 bàn tay đặt chạm đầu hoặc có thanh kê tay hình chữ T; có thể có đệm chân khơng cố định thân; giá kê chân giúp tư thế nằm thoải mái hơn.
Bệnh nhân ñược chụp CT-Sim với những chú ý sau: vùng ñược chụp được tính đến và đánh dấu tâm điều trị giả ñịnh; bề dầy lát cắt lý tưởng là 3÷5mm, thơng thường có thể từ 5÷10mm; có thể kết hợp với chụp PET giúp xác ñịnh chính xác khối u; ñặc ñiểm vùng phổi là ñi ñộng theo nhịp thở, bệnh nhân nên thở nhẹ và đều trong q trình chụp cũng như tia xạ.
Lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư phổi
Dự liệu bệnh nhân ñược chuyển từ CT-Sim tới TPS, bác sĩ xạ trị xác ñịnh các vùng thể tích cần chiếu xạ. Một số hình ảnh ví dụ về xác định vùng thể tích trong ung thư phổi.
Hình 3.16: Ví dụ về xác định GTV, hạch cho ung thư phổi
Hình 3.17: Ví dụ về xác ñịnh CTV từ GTV cho ung thư phổi
Xác định thể tích GTV từ việc điều chỉnh thích hợp thống số phim CT trên máy lập kế hoạch xạ trị hình 3.16 ((a): dùng xác ñịnh GTV; (b): xác định hạch trung thất).Hình ảnh xác định CTV, (đường nét liền màu xanh lá mạ ở hình 3.16) thường được lấy mở rộng ñẳng hướng từ GTV với khoảng cách 8 mm, ñược hiệu
chỉnh với những vùng chắn giải phẫu cơ thể (ñường nét chấm là biên ñược mở rộng ñẳng hướng 8 mm từ GTV nhưng lấn sang phần khác và ñược hiệu chỉnh nhỏ lại hơn).
PTV ñược xác ñịnh từ CTV thường phụ thuộc thêm vào sự di ñộng của khối u và tính đến sai số tư thế bệnh bệnh nhân ngày qua ngày. Trong thực tế thường mở rộng ñẳng hướng 7 mm trong 1 lát cắt theo chiều ngang, khoảng 12 mm theo chiều dọc cơ thể và tránh vùng giải phẫu như hàng rào chắn tự nhiên của các khối u.
Phân bố trường chiếu
Phân bố trường chiếu phụ thuộc vào ví trí khối u và giải phẫu cơ thể tại vùng điều trị. Thơng thường, 2 trường chiếu trước, sau được sử dụng với mục đích điều trị triệu chứng. Khối u thường ñược chiếu với 2, 3, 4 trường chiếu hoặc lớn hơn với góc độ thích hợp nhằm giảm liều ảnh hưởng mơ lành xung quanh.
Hình 3.18: Phân bố trường chiếu trong ung thư phổi
Mức năng lượng sử dụng, thường chọn là chùm photon 15 MeV nếu có mức
năng lượng này, vì độ sâu vùng này thường lớn, cho dù đã tính đến việc hiệu chỉnh mật độ mơ phổi.
3.3.2.3. Nhận xét về lập kế hoạch xạ trị ung thư phổi
Phân bố ñường ñồng liều thường bao qt tốt vùng thể tích cần tia, nhưng nói chung khó giảm liều các cơ quan quan trọng liên quan như tim, phổi, động mạch, tĩnh mạch, thực quản do vị trí giải phẫu quá gần hoặc bao quanh.
Hiện tại cơ sở thường lựa chọn mức năng lượng photon 15MV trong ñiều trị ung thư phổi. Nhưng khuyến cáo là tránh sử dụng năng lượng lớn hơn 10MV, vì bức xạ eletron thứ cấp có bước chạy lớn hơn, làm mở rộng vùng bóng mờ sẽ gây nguy hại mơ phổi lành rộng hơn. Những thuật tốn mơ phỏng tốt hơn đã thể hiện ñiều này [13].
Thơng thường, sau khi điều trị 45÷50 Gy (khoảng 5 tuần điều trị), bệnh nhân ñược chụp lại CT-Sim vừa ñánh giá tiến ñộ ñiều trị, vừa lập kế hoạch mới dựa mức độ giảm của kích thước khối u và thu hẹp trường chiếu, nếu bệnh nhân có điều kiện có thể đánh giá theo tuần hoặc 2 tuần lập kế hoạch mới nhằm giảm liều những mô lành liên quan.
3.3.3. Ung thu vú
3.3.2.1. Giới thiệu chung về ung thư vú
Ung thư vú là ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ và cũng là nguyên nhân gây tử vong nhiều nhất ở phụ nữ trên toàn thế giới. Nguyên nhân gây ung thư vú chưa được biết đầy đủ nhưng có một số yếu tố nguy cơ làm tăng khả năng mắc căn bệnh như: tiền sử gia đình có người bị ung thư vú; bệnh thường gặp ở tuổi trên 35; có kinh nguyệt lần ñầu sớm (dưới 12 tuổi); mãn kinh muộn (sau 50 tuổi); khơng có con hoặc sinh con đầu lịng sau 30 tuổi; có bệnh lành tính ở vú; có khẩu phần ăn nhiều mỡ động vật. Các bằng chứng khoa học ñã chứng minh ung thư vú là một bệnh tồn thân nên việc điều trị ung thư vú là sự phối hợp giữa các phương pháp tại chỗ tại vùng (bằng phẫu thuật, tia xạ) với các phương pháp tồn thân (hố chất, nội tiết). Phẫu thuật kết hợp với ñiều trị tia xạ là phương pháp ñiều trị ñối với ung thư vú giai ñoạn sớm. Ung thư vú là một trong những bệnh có tiên lượng tốt. Bệnh chữa được khỏi nếu ñược phát hiện ở giai ñoạn sớm. Việc áp dụng các phương pháp tự khám
vú, khám lâm sàng và chụp vú hàng loạt có giá trị lớn trong phát hiện bệnh sớm và giảm tỷ lệ tử vong do ung thư vú.
3.3.2.2. Lập kế hoạch xạ trị trên bệnh nhân ung thư vú Chuyển bị dữ liệu cho lập kế hoạch
Bệnh nhân ung thư vú có chỉ ñịnh xạ trị ñược hướng dẫn chụp CT-Sim. Tư thế bệnh nhân khi chụp thường nằm ngửa, tay cùng phía với diện tia xạ đặt chạm đầu, có thiết bị cố định phù hợp hoặc khơng có thiết bị, trong q trình chụp và điều trị cần giữ nguyên vị trí và thở nhẹ và ñều nhằm hạn chế di ñộng thành ngực. Diện chụp ñược bác sĩ xạ trị xác định thơng qua ñánh dấu vùng ñiều trị, thông thường bao hàm vùng cổ, ngực cách mô vú 5cm xuống bụng. Bề dầy lát cắt thường ñược chọn 5÷10mm.
Lập kế hoạch xạ trị bệnh nhân ung thư vú
Diện tia xạ ñược bác sĩ xác định dựa trên hình ảnh chuyển từ phịng CT-Sim, thơng thường các bác sĩ vẽ ñường PTV diện thành ngực và trường chiếu hạch nách thượng địn.
Phân bố trường chiếu thông thường là 2 trường chiếu lướt vú cho diện vú và trường chiếu thẳng cho hạch nách thượng địn. Có thể xoay Colimator từ 8o đến 15o phù hợp góc nghiêng thành ngực khi nằm khơng có giá kê nâng vai và ñầu. Tùy theo từng bệnh nhân và chỉ ñịnh của bác sĩ có hoặc khơng sử dụng wedge hoặc vật liệu bù mô.
(a) (b)
Năng lượng sử dụng là 6 MV của photon, trong trường hợp diện thành ngực tăng lên thì năng lượng cao hơn có thể đến 10 MV cho sự ñồng ñều tối ưu hơn nếu có. Do diện thành ngực thường mỏng, khi chiếu lướt cũng tạo ñộ sâu lớn, nhưng yêu cầu ñạt liều tối ưu ngay sát bề mặt ra nên mức 6 MV ñược chọn trong lập kế hoạch xạ trị. Trong thực tế không thể ñạt liều yêu cầu ngay bề mặt da, nên hay sử dụng vật liệu bù mơ với độ dầy 0.5÷1 cm. Khi điều trị tăng cường tập chung vào khối u (hoặc diện phẫu thuật) năng lượng electron ñược lựa chọn dựa trên ñặc trưng quãng chạy của electron và bề dầy thành ngực, thông thường bề dầy thành ngực cỡ 2 cm hoặc lớn hơn, nên mức năng lượng sử dụng ñược chọn là 9 MeV, nếu thành ngực mỏng hơn thì có thể sử dụng mức 6 MeV.