LIÊN QUAN ĐẾN TAM GIÁC ĐEN TRONG PHỤC HÌNH
-Để có một nụ cười đẹp, gai nướu đóng một vai trò rất quan trọng trong mối liên quan giữa các răng kế cận nhau. Các nguyên nhân gây tụt gai nướu sẽ tạo nên khoảng trống gọi là tam giác đen giữa 2 răng kế cận sẽ dẫn đến mất thẫm mỹ. Một số yếu tố giải phẩu có liên quan đến khoang tiếp cận bên giữa các răng gồm: Gai nướu, xương kẽ răng, khoảng sinh học và hình thái khoang tiếp cận.
1. Sơ lược về các yếu tố liên quan đến khoang tiếp cận bên
- Gai nướu:
+Là phần nướu giữa các răng kế cận nhau và lấp đầy khoảng trống giữa các răng này. Mỗi khoảng trống giữa 2 răng kế cận, bên dưới tiếp điểm của 2 răng này có 2 gai nướu: gai nướu ngoài và gai nướu trong được nối liền nhau bằng yên nướu cong lõm theo chiều ngoài trong. Trong trường hợp không có tiếp xúc giữa các răng kế cận thì không có gai nướu và yên nướu, nướu răng ở vùng này là loại nướu sừng hóa.
+Sự cấp máu cho gai nướu khá giới hạn, chỉ bởi những mao mạch của dây chằng nha chu và mào xương ổ. Gai nướu là điểm tận cùng của các vi mạch máu mà các vòng mao mạch chạy ngay dưới niêm mạc nướu dính và nướu rời. Những nghiên cứu kinh điển cho thấy các mao mạch không tiếp tục đi tới vùng yên nướu gian răng.
- Xương kẽ răng:
+Là phần xương hàm nằm giữa 2 ổ răng kế cận. Xương kẽ răng phía cổ răng mỏng hơn phía chóp chân răng. Ở giữa phần xương kẽ răng có chứa nhiều xương xốp hơn ở phần xương nâng đỡ ở phía ngoài và trong của ổ răng.
2. Mối liên hệ giữa giữa các yếu tố trong quản lý khoang tiếp cận bên
2.1 Khoảng cách từ mào xương ổ tới tiếp xúc bên:
Khoảng cách từ mào xương ổ tới tiếp xúc bên càng lớn, tam giác đen càng dễ hình thành. Theo một nghiên cứu kinh điển của Tarnow & cs, khi khoảng cách từ mào xương ổ tới tiếp xúc bên ít hơn hoặc bằng 5mm, gai nướu hiện diện ở 98% trường hợp, khi khoảng cách này là 6mm, tỉ lệ này xuống còn 56%, và khi khoảng cách là 7mm, gai nướu chỉ còn 27% trường hợp. Những kết quả này cho thấy gai nướu sẽ chỉ kéo dài tới một khoảng giới hạn từ mào xương ổ tới tiếp xúc bên.
2.2
Tiếp xúc bên:
Tiếp xúc bên có thể là dạng điểm hoặc dạng diện.
-Độ cao của tiếp xúc bên giảm dần từ các răng cửa giữa đến răng nanh, và đến các răng cối nhỏ cũng như cối lớn tiếp xúc bên nằm trên cùng 1 đường thẳng
Độ dài tiếp xúc bên là một yếu tố nguyên nhân của tam giác đen. Nhìn chung, tiếp xúc bên giữa hai răng ở những bệnh nhân có tam giác đen ngắn hơn hoặc nằm lệch về phái cắn 1mm so với những bệnh nhân có khoang kẽ bình thường. Vì bờ cắn là một điểm tham chiếu cố định, sự khác biệt trung bình của vị trí tiếp xúc có lẽ là do độ dài tiếp xúc bên.
Chiều dài tiếp xúc bên có lẽ ảnh hưởng đến khoảng cách từ tiếp xúc bên đến mào xương ổ, trong đó, tiếp xúc bên càng dài, thì nó càng gần mào xương ổ hơn. Trong trường hợp răng cửa giữa, kích thước này sẽ dễ điều chỉnh. Tuy nhiên ở những răng trước còn lại, sự cân xứng của tiếp xúc bên ở hai bên đường giữa phải được lưu ý thật kỹ. Khi điều chỉnh tiếp xúc bên của răng cửa bên, răng nanh và răng cối nhỏ thì cũng phải điều chỉnh các tiếp xúc bên bên đối diện để duy trì sự cân xứng.
-Các lưu ý trong lâm sàng:
+Khi thực hiện các miếng trám xoang 2 bằng composite, sẽ có nguy cơ làm mất độ chặt tiếp xúc bên vì composit có độ co khi trùng hợp –> Nên sử dụng khuôn trám bán phần để trám xoang 2
+Khi tiến hành các phục hình trên răng, cần chú ý tái tạo lại đúng vị trí, hình thể và độ chặt của tiếp xúc bên để đạt được yêu cầu chức năng và thẩm mỹ tối ưu nhất, cũng như tránh được việc nhồi nhét thức ăn.
+ Khi tái tạo cần lưu ý tăng dần độ sâu và độ rộng của các khoang tiếp cận trên từ đường giữa đi về phía xa
3. Chiến lược xử lý tam giác đen bằng tiếp cận phục hình:
Tiếp cận phục hình đem lại nhiều chiến lược khác nhau để giảm biểu hiện của tam giác đen khi không thể ngăn chặn chúng phát triển. Nha khoa phục hồi có thể thay đổi
như mặt sứ dán hay composite. Những phục hồi dán mặt bên bán phần, trực tiếp hay gián tiếp đúc bởi lab, có thể được thêm vào những mặt chọn lọc của một răng, sử dụng kĩ thuật xoi mòn không sửa soạn vi cơ học. Khi đã được thực hiện hoàn chỉnh, phần phục hồi sẽ hướng dẫn và nâng đỡ cho gai nướu mới tái sinh ở những vùng tiếp cận bị thiếu hổng. Cộng tác với một bác sĩ phục hồi cũng cho phép kiểm soát những nguy cơ khác làm mất gai nướu, liên quan mối quan hệ giữa mão răng và vùng tiếp cận, cũng như mối quan hệ giữa kích thước vùng tiếp cận và hình dạng, kích thước tiếp điểm.
Tương tự, khi nguy cơ mất gai nướu xảy ra với các răng cửa bên, răng nanh và răng cối nhỏ, tiếp cận phục hình cũng cần thiết để duy trì sự cân xứng hai bên.
Khoảng tiếp cận được tạo ra bởi quá trình phục hồi và hình thái của nhú kẽ răng có mối quan hệ mật thiết và độc nhất. Khoảng tiếp cận kẽ bên lý tưởng là phải giữ được nhú nướu mà không ảnh hưởng đến nó và cũng nên mở rộng phần tiếp xúc giữa răng kế bên với đỉnh của nhú để không có khoảng trống thừa để bị nhét thức ăn và gây mất thẩm mỹ.. Chiều cao của nhú được xác lập bởi mức độ của xương ổ răng, chiều rộng khoảng sinh học và hình thái khoảng khe nướu. Những thay đổi về hình dạng của khoảng tiếp cận có thể ảnh hưởng đến chiều cao và hình thái của nhú.. Trong khi rìa nướu rời có độ cao trung bình 3 mm so với xương ổ bên dưới, thì đỉnh của nhú đến đỉnh xương liên kẽ phía dưới có độ cao trung bình 4,5 đến 5 mm (Hình 70,6). Điều này có nghĩa là với cùng một độ sâu của khoảng sinh học, thì nướu vùng kẽ bên sẽ có rãnh sâu hơn vùng mặt ngoài từ 1 đến 1,5 mm.
Các phục hình có đường viền quá mức, không được đánh bóng kĩ lưỡng, hay có vùng gian cổ răng quá lồi, sẽ dễ dàng tích tụ mảng bám thức ăn, gây tác động xấu tới mô nha chu. Theo thời gian, không chỉ gai nướu mà nướu bên cạnh cũng sẽ bị ảnh hưởng. điều trị phục hồi đòi hỏi duy trì tỉ lệ thân răng tự nhiên, sự hòa hợp với mô nướu. Thêm nữa, cần cực kì cẩn thận trong suốt quá trình sửa soạn phục hồi để không xâm phạm khoảng sinh học, tránh nhồi nhét thức ăn và viêm mô nha chu.
Hình 70.6 So sánh chiều cao của nhú giữa và đường viền nướu rời đến xương ổ răng tương ứng ở người bình thường. Chiều cao đường viền nướu hình vỏ sò là 3 mm từ bờ viền nướu rời đến vị trí xương ổ răng phía dưới. Tuy nhiên, chiều cao trung bình từ đỉnh gai nướu đến
đỉnh mào xương ổ là 4.5-5mm. thừa 1,5 đến 2 mm này là kết quả của việc tăng thêm chiều cao mô mềm ở phần liên kết vùng kẽ.
4. Tương quan của các yếu tố khoang tiếp cận bên đến việc thiết kế các phục hình
Nếu tạo ra các phục hình có khoảng cách từ chỗ tiếp xúc đến xương không quá 5 mm thì có thể tránh được hiện tượng tam giác đen . Nhược điểm của cách làm này là răng trông sẽ vuông vức và có khối. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể có độ cao nhú đến 7 mm. Sự đánh giá chính xác độ cao nhú nướu thực tế sẽ giúp tạo ra một phục hình tạm thời tốt.
Khi đánh giá các mô mềm để xác định vị trí rìa phục hình, điều bắt buộc là chúng phải khỏe mạnh và trưởng thành. Thực hiện thăm khám trên các mô nhiễm trùng hoặc chưa trưởng thành sẽ dẫn đến một số biến dạng trên nướu khi các mô lành lại. Nếu độ sâu của khe nhú lớn hơn 3 mm, sẽ có một số nguy cơ tụt nướu với các thủ thuật phục hình. Những điều chỉnh quan trọng đối với các vị trí rìa và mô mềm nên được chẩn đoán cuối cùng bằng việc sử dụng các phục hình tạm thời được thiết kế tốt và thích ứng. Điều này sẽ cho phép việc điều trị được thiết kế chính xác dựa trên chiều rộng khoảng sinh học của từng cá nhân.
-Trên lâm sàng thường gặp các khe nướu có độ sâu bình thường hoặc nông với nhú có chiều cao thấp hơn là chứ không phải là một nhú cao với khe nướu sâu.
-Nếu khoang kẽ răng có chiều rộng lý tưởng thì gai nướu có dạng nhọn, khe nướu sâu từ 2,5 đến 3 mm và khoẻ mạnh. Nếu khoang kẽ răng quá hẹp, gai nướu có thể phát triển ra mặt ngoài và mặt trong, tạo thành dạng yên nướu và trở nên viêm. Thông tin này được áp dụng khi đánh giá một gai nướu riêng lẻ với một tam giác nướu. Gai nướu đó được so sánh với gai nướu bên cạnh.
+ Nếu tất cả gai nướu đều có cùng mức độ và các vùng khác không có tam giác nướu thì vấn đề là do hình dạng khoang kẽ răng.
+Nếu gai nướu ở vùng đánh giá nằm về phía chóp so với gai nướu bên cạnh, nhà lâm sàng cần đánh giá mức độ xương kẽ răng. Nếu xương ở dưới gai nướu đó nằm về phía chóp so với mức xương kế cận, vấn đề là do tiêu xương. Nếu xương nằm ngang mức xương kế cận, tam giác nướu được gây ra bởi hình dạng khoang kẽ răng chứ không phải là một vấn đề nha chu. + Gai nướu ở răng trước hàm trên dài trung bình 4 mm và có chiều cao bằng nhau ở phía gần và phía xa. Cuối cùng, thiếu gai nướu và tam giác nướu được khắc phục bằng phục hình để đóng khoảng trống lại.