TT Diễn giải Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
KH TH HT(%) KH TH HT(%) KH TH HT(%) 1 Số người tham gia BHYT (nghìn người) 412,5 420,9 102,0 451,1 455,6 101,0 455,7 458,9 100,7 2 Tổng số tiền thu (tỷ đồng) 294,3 306,3 104,1 342,5 345,2 100,8 409,9 412,4 100,6
Nguồn BHXH tỉnh Kon Tum
Đánh giá chung tại tỉnh Kon Tum việc thực hiện đạt dự toán thu BHYT được giao tuy nhiên kết quảcòn thấp năm 2015 vượt 2% về số người tham gia, 4,1% về số tiền thu, đến năm 2016 số người tham gia cũng đạt nhưng tỷ lệ vượt kế hoạch
ấ ần vượ ề ốngườ ề ố ền thu BHYT, năm 2017 giả ĐẠI HỌC KINH TẾ HUẾ
xuống chỉ vượt 0,7% về sốngười và 0,6% về số tiền, qua kết quả trên cho thấy dự toán thu BHXH Việt Nam giao cho BHXH tỉnh rất sát với tình hình thực tế và BHXH tỉnh đã triển khai đồng bộ nhiều giải pháp, động viên khuyến khích các viên chức báo cơ sở, bám đơn vị sử dụng lao động hoàn thành vượt kế hoạch được giao.
2.2.1.2. Giao dự toán, kế hoạch chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Căn cứ lập: Vào đầu năm tài chính căn cứ vào kế hoạch được BHXH Việt Nam giao về BHXH tỉnh, Phòng giám định BHYT phối hợp với phòng tài chính kế toán lập kế hoạch chi đểtham mưu UBND tỉnh giao cho các huyện, thành phố thực hiện việc chi quỹ BHYT.
Nội dung lập kế hoạch chi: Gồm các chỉ tiêu về số tiền KCB. Căn cứ để giao dựtoán chi BHYT là số thực hiện của năm trước đó của các cơ sởKCB đảm bảo sát với tình hình thực tế tại các địa phương.
Giao điều chỉnh chỉ tiêu, kế hoạch: tháng 11 hàng năm BHXH Việt Nam trên cơ sở tổng hợp chung của các tỉnh, thành phố có đề nghị điều chỉnh giảm, tăng số chi BHYT do các nguyên nhân khách quan và được BHXH Việt Nam chấp thuận ban hành quyết định giao chính thức.
Bảng 2.3 Số liệu giao và thực hiện dự toán chi KCB BHYT giai đoạn 2015-2017
Đơn vịtính: tỷđồng
TT Diễn giải
Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017
KH TH HT(%) KH TH HT(%) KH TH HT(%) 1 Dự toán chi KCB BHYT 140,26 174,90 124,70 206,81 273 131,77 344,85 391 113,47
Nguồn: BHXH tỉnh Kon Tum
Qua bảng số liệu cho thấy công tác giao dự toán chi KCB BHYT có tổ chức triển khai thực hiện nhưng thực tếchi phí KCB phát sinh cao hơn dự toán chi được giao từnăm 2015 là 24,7%, năm 2016 là 31,77%, năm 2017 là 13,47%.
Việc giao dựtoán những năm gần đây đãphù hơn với thực tế chi KCB BHYT tại tỉnh, tuy nhiên vẫn chưa đáp ứng được nhu cầu của các cơ sở KCB BHYT. Chi KCB BHYT cao hơn dựtoán được giao nhưng năm 2015, 2016 thấp hơn quỹ KCB được sử dụng, trong khi năm 2017 lại cao hơn quỹKCB được giao.
2.2.2. Công tác quản lý thu quỹ bảo hiểm y tế 2.2.2.1. Công tác phát triển đối tượng tham gia 2.2.2.1. Công tác phát triển đối tượng tham gia
Công tác thu quỹ KCB BHYT những năm qua trên địa bàn tỉnh đã hoàn thành nhiệm vụ của ngành giao cho. Kết quảcông tác phát triển đối tượng 03 năm từ 2015 đến năm 2017 cụ thểnhư sau:
Bảng 2.4 Số người tham gia BHYT theo các nhóm đối tượng từ 2015 – 2017 S
T T
Diễn giải năm 2015 năm 2016 năm 2017 So sánh Bình quân (%) 2016/2015 2016/2015 +/- % +/- %
I Tổng số người tham gia
BHYT 420,9 455,7 458,9 34,7 108 3,3 101 104 1 Người LĐ và người SDLĐ đóng (7 ĐT) 37,1 38,7 38,7 1,6 104,4 0,1 100,0 102,2 2 Tổ chức BHXH đóng (7 đối tượng) 7,1 8.497 8,3 1,4 119,4 -0,2 97,9 108,7 3 Ngân sách nhà nước đóng (24 đối tượng) 299,2 330,5 314,2 31,3 110,5 -16,3 95,1 102,8 4 Đối tượng đóng, NSNN hỗ trợ (4 đối tượng) 52,8 42,1 43,6 -10,8 79,6 1,6 103,8 91,7 5 Đối tượng hộ gia đình 24,8 35,8 54 11,1 144,7 18,2 150,7 147,7 II Dân số 495,8 508,1 520 12,9 102,6 11,9 102,3 102,5
III Tỷ lệ người có thẻ
BHYT (%) 85,0 89,7 88,3
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Qua bảng 2.4 cho thấy: Dân số của tỉnh và sốngười tham gia BHYT cùng tăng hàng năm, nhưng tốc độtăng dân sốcao hơn sốngười tham gia.
Đối tượng người lao động và người sử dụng đóng năm 2015 là 37.108 người, đến năm 2016 tăng lên 38.744 người, tuy nhiên so với năm 2017 chỉ tăng được 100 người so với năm 2016.
Đối tượng do ngân sách nhà nước đóng 100% chiếm đa số đối tượng đóng: năm 2015 có 299.175 người tham gia BHYT, năm 2016 tăng lên 330.523 người, năm 2017 giảm còn 314.213 người, mức tăng bình quân qua các năm là 2,8%.
Đối tượng do ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần: năm 2015 là 52.817 người, năm 2016 giảm còn 42.060 người, năm 2017 tăng nhẹ lên 43.641 người, mức giảm bình quân qua các năm là 8,2%.
Đối tượng tham gia theo BHYT hộ gia đình có chuyển biến theo hướng tích cực năm 2015 chỉcó 24.756 người tham gia, đến năm 2016 tăng lên 35.833 người, đến năm 2017 tăng mạnh lên: 63.988 người. Tốc độtăng bình quân: 47,7%/năm.
Tuy nhiên, khi nghiên cứu cho thấy việc thu đúng, thu đủ chưa được thực hiện vẫn còn hiện tượng các chủSDLĐ trốn đóng, chậm đóng (một phần do quy định lãi suất chậm nộp thấp, xử lý vi phạm còn nhẹ...) Các cơ quan nhà nước chưa có sự phối hợp chặt chẽ trong việc triển khai chính sách. Việc triển khai thu ở nhóm hộ gia đình cận nghèo mặc dù được ngân sách nhà nước hỗ trợ tới 70% mức phí song vẫn đạt tỷ lệ quá thấp và việc triển khai BHYT hộ gia đình cho nhân dân kết quả còn thấp, chưa vận động được đông đảo tầng lớp nhân dân tham gia mà chủ yếu người tham gia là những người có nguy cơ KCB cao, mắc bệnh nặng, mãn tính.
Để phát triển nguồn thu Quỹ BHYT số thu năm sau phải cao hơn so với năm trước, nhằm bảo đảm Quỹ BHYT bền vững, đủ khảnăng chi trảcác chi phí BHYT. Tại Kon Tum, từ năm 2014 Luật BHYT bổ sung sửa đổi Luật BHYT năm 2018 ra đời, các văn bản hướng dẫn thực hiện được triển khai nghiêm túc, công tác tuyên truyền, phổ biến Luật BHYT cũng được quan tâm đúng mức, phong phú, đa dạng về nội dung Luật BHYT đã dần đi vào đời sống của người dân cũng như nhận thức của đơn vị SDLĐ, người lao động, cơ sở KCB trong tỉnh đã có bước chuyển biến đáng kể. Các ngành, các cấp cũng như người dân đã thấy được tính nhân văn, chia sẻ rủi ro của chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước; quyền lợi và trách nhiệm khi tham gia BHYT, đã hỗ trợ tích cực cùng với ngành BHXH từ khâu chỉ đạo triển khai đến khâu thực hiện. Đặc biệt các cơ sởKCB đã nhận thấy được trách nhiệm cùng chung sức với ngành BHXH để thực hiện việc chăm sóc sức khỏe ngày càng tốt hơn cho nhân dân. Chính vì thế:
Trong những năm vừa qua với sự vào cuộc của các cấp, ngành, các cơ quan truyền thông, các tổ chức chính trị - xã hội, hội, đoàn thểcùng hệ thống BHXH tỉnh đã tạo ra một điểm nhấn trong công tác BHYT. Nhận thức của các tầng lớp nhân dân trên địa bàn tỉnh vềchính sách BHXH, BHYT từng bước được nâng lên.
Số đối tượng tham gia BHXH, BHYT ngày càng tăng, năm sau cao hơn năm trước. Nếu như năm 2015, tỉnh Kon Tum mới đạt 85% dân số tham gia BHYT thì đến cuối năm 2017 đã có 458.914 người, đạt 88,3% dân số, vượt 1,45% so chỉ tiêu do Thủ tướng Chính phủ giao cho Kon Tum tại Quyết định 1167/QĐ-TTg ngày 28/6/2016.
2.2.1.2. Về cơ cấu các nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế
Về đối tượng tham gia, Điều 12 Luật BHYT đã quy định cụ thể 05 nhóm đối tượng tham gia BHYT bắt buộc, hướng đến BHYT toàn dân.
Bảng 2.5 Cơ cấu tham gia BHYT của các nhóm đối tượng tại tỉnh Kon Tum Số TT Diễn giải năm 2015 (%) năm 2016 (%) năm 2017 (%) So sánh bình quân (%) 2016/2015 2017/2016 +/- +/- 1 Người LĐ và người SDLĐđóng(7 đối tượng) 9 9 8 100 89 94 2 Tổ chức BHXH đóng (7 đối tượng) 2 2 2 100 100 100 3 Ngân sách nhà nước đóng(24 đối tượng) 71 73 68 103 93 98 4 Đối tượng đóng, NSNN hỗ trợ(4 đối tượng) 13 9 10 69 111 90 5 Đối tượng hộgia đình 6 8 12 133 150 142 Tổng số tham gia 100 100 100
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Về mức đóng góp vào quỹ BHYT, hiện nay là 4,5% tiền lương tối cơ sở, lương theo ngạch bậc, hệ số, theo mức khoán ghi trong hợp đồng lao động.
Đối với nhóm 1, người lao động đóng 1/3 số tiền vào quỹ KCB, người SDLĐ đóng 2/3. Nhóm này có mức đóng góp cao nhất vào quỹ
Nhà nước đóng và hỗ trợ mức đóng đối với nhóm 3,4. Cơ quan BHXH đóng cho đối tượng ởnhóm 2.
Người tham gia BHYT ở nhóm 5 đều phải tự đóng, có giảm trừ mức đóng nếu tham gia từ2 người trởlên.
Đối với BHYT hiện nay là bắt buộc tham gia, tuy nhiên việc bắt buộc là có lộ trình, không thểlàm ngay được, nên hiện nay quy định bắt buộc tham gia theo hộ gia đình, trừ những người có thẻ thuộc các đối tượng khác.
Qua bảng 2.5 Ta thấy nhóm đối tượng Người lao động và người SDLĐ và tổ chức BHXH đóng ổn định qua các năm.
Nhóm đối tượng do ngân sách nhà nước đóng 100%, năm 2017 giảm chỉ còn 68%, năm 2015 nhóm đối tượng này chiếm 73%.
Nhóm đối tượng hộ gia đình tăng gấp đôi trong cơ cấu tham gia từ 6% năm 2015 lên 12% năm 2017.
Nguyên nhân là do Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT mới ban hành từ ngày 1/1/2016 với một số quy định mới mang tính đột phá để thực hiện mục tiêu tiến tới BHYT toàn dân vẫn còn những khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai, thực hiện và đang bước đầu đi vào cuộc sống.
Bên cạnh đó, tình hình phát triển kinh tế xã hội của tỉnh chưa có bứt phá nổi bật, các đơn vị nhỏ còn trốn đóng BHXH, không tham gia đầy đủ cho người lao động dù đã được cơ quan BHXH gửi thông báo rà soát và hướng dẫn tham gia BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động.
2.2.3. Công tác quản lý chi quỹ bảo hiểm y tế
2.2.3.1. Chi quỹ KCB BHYT theo mục đích sử dụng
Theo quy định hiện hành 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích:
- Chi trảcác khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
- Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân phục vụcông tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên
- Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tếcơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để lại bằng 1 tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.
Thực trạng chi quỹ KCB theo phân tuyến KCB ban đầu và KCB đa tuyến đi nội tỉnh, ngoại tỉnh trong 3 năm 2015 - 2017:
Bảng 2.6 Số liệu chi quỹ KCB BHYT của Tỉnh Kon Tum theo mục đích sử dụng, giai đoạn 2015-2017
Đơn vịtính: Tỷđồng
STT Diễn giải Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 So sánh bình quân (%) 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % I Tổng chi KCB BHYT tại tỉnh 174,9 272,5 391,3 1,6 155,8 1,4 143,6 150 1 Chi CSSK ban đầu 1,5 3,2 3,1 1,7 218,9 -0,2 94,9 156,9 2 KCB tại tỉnh 138,3 216,8 312,4 78,5 156,8 95,5 144,1 150,4 3 Thanh toán trực tiếp 0,1 0,2 0,3 0,1 300,4 0,0 120,4 210,4 4 Đa tuyến đi ngoại tỉnh 35,1 52,2 75,6 17,2 148,9 23,4 144,8 146,9 II Thanh toán hộ tỉnh, thành
phốkhác
4,3 6,4 11,2 2,1 248,9 4,8 144,8 146,9
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Nhận xét: Qua bảng tổng hợp chi phí khám chữa bệnh BHYT từ năm 2015 đến năm 2017 ta nhận thấy số tiền chi BHYT tăng nhanh qua từng năm.
Chi KCB ban đầu của Các cơ sở y tế: Năm 2015 chi KCB ban đầu chỉ có 1,5 tỷ đồng, năm 2016: 3,2 tỷ đồng, thì đến năm 2017 giảm còn: 3,1 tỷ đồng, tốc độ tăng bình quân hàng năm là 157%.
Vềchi phí KCB BHYT của người có thẻBHYT đăng ký KCB ban đầu tại Các cơ sở y tế tỉnh Kon Tum: Năm 2015 chi KCB ban đầu chỉ có 138,3 tỷ đồng, năm 2016: 216,8 tỷđồng, thì đến năm 2017 tăng vọt lên: 312,4 tỷđồng, tốc độ tăng bình quân hàng năm là 150%.
Có một điểm giữa tỉnh Kon Tum với nhiều tỉnh thành khác là chi phí đa tuyến đi ngoại tỉnh thấp chỉ chiếm 20% trong tổng chi BHYT năm 2015 và 19,3% năm 2017. Do điều kiện kinh tế của người dân eo hẹp, thu nhập không ổn định nên thường xuyên điều trị nội trú, ngoại trú tại các cơ sở y tế tuyến huyện, xã.
Về chi phí KCB BHYT chi hộ tỉnh khác chiếm số tiền rất ít trong tổng số chi phí KCB BHYT tại tỉnh năm 2015 chỉ có 4,3 tỷ đồng, năm 2017 tăng lên 11,2 tỷ đồng. Điều này cho thấy trình độ, cơ sở vật chất ngành y tế của tỉnh còn hạn chế, chưa thu hút được bệnh nhân ngoại tỉnh đến khám chữa bệnh, đa phần các bệnh nhân này là bệnh nhân vãn lai.
Qua bảng số liệu trên phản ánh không chỉ chi phí KCB BHYT ban đầu tại Tỉnh Kon Tum tăng mà chi phí KCB ởcác cơ sởKCB khác cũng tăng lên.
Việc đi KCB đa tuyến tại các địa phương khác ngày càng tăng lên do cơ sở hạ tầng giao thông phát triển, các bệnh viện lớn được trang thiết bị máy móc y tế hiện đại đáp ứng được nhu cầu KCB đối với các bệnh mãn tính, nan y đòi hỏi kỹ thuật cao, chi phí lớn tại các bệnh viện tuyến tỉnh như Gia Lai, Đà Nẵng, Thành phố Hồ Chí Minh
2.2.3.2. Chi phí chi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế theo chỉ định điều trị nội trú và ngoại trú
Bảng 2.7 Số lượt KCB BHYT điều trị ngoại trú, nội trú giai đoạn 2015 – 2017
Đơn vị tính: nghìn lượt
STT Diễn giải Năm
2015 Năm 2016 năm 2017 So sánh bình quân (%) 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % 1 KCB ngoại trú 722,5 830,1 907,9 107,6 114,9 77,8 109,4 112,1 2 KCB nội trú 60,6 77,8 80,3 17,2 128,3 2,5 103,2 115,8 Tổng lượt KCB 783,1 907,8 988,1 124,7 115,9 80,3 108,8 112,4
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Từ bảng số liệu số 2.7 cho thấy tổng số lượt KCB năm 2015 là 722,5 nghìn lượt, năm 2016 tăng so với năm 2015 là 124,7 nghìn lượt, năm 2017 tăng so với
năm 2016 là 80,3 nghìn lượt, bình quân tăng 12,4%/năm. Số lượt KCB BHYT tăng so với kết quả nghiên cứu của Ths. Trần Văn Bèo năm 2011 là 426,1 nghìn lượt, tương đương 1,75 lần.[4]
Sốlượt điều trị ngoại trú dao động tăng bình quân 12,1% trong 03 liên tục. Từ 722,5 nghìn lượt năm 2015, lên 907,8 nghìn lượt năm 2017.
Số lượt điều trị nội trú năm 2015 là 60,6 nghìn lượt, năm 2016 tăng 28,3% so với năm 2015, tuy nhiên năm 2017 chỉtăng 3,2% so với năm 2016.
Bảng 2.8 Chi KCB BHYT nội trú, ngoại trú tỉnh Kon Tum, giai đoạn 2015 - 2017