Đơn vị tính: Tỷđồng
STT Diễn giải Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 So sánh bình quân (%) 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % 1 Số tiền KCB BHYT tại tỉnh đề nghịthanh toán 151,75 34,74 341,37 82,99 154,7 106,64 145,4 150,1 2 Số tiền KCB BHYT bị từ chối thanh toán 1,92 3,74 4,61 1,82 194,4 0,87 123,2 158,8 3 Số tiền chấp nhận thanh toán 149,82 231,00 336,77 81,17 154,2 105,77 145,8 150,0 4 Tỷ lệ từ chối thanh toán 1,27 1,59 1,35
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Nhận xét: Trong 03 năm qua chi phí KCB tăng mạnh, tuy nhiên tỷ lệ số tiền từ chối thanh toán gia tăng đáng kể với số tiền 1,92 tỷđồng năm 2015 lên đến 4,61 tỷđồng năm 2017. Năm 2015 từ chối thanh toán 1,27%, năm 2016 tăng lên 1,59%, đến năm 2017 giảm còn 1,35%.
Ngoài việc tăng cường đào tạo, tập huấn vềchuyên môn nghiệp vụ cho viên chức làm công tác giám định, ngành BHXH cũng đã triển khai ứng dụng hiệu quả công nghệthông tin đồng bộ trên cả nước, từ việc giám định bằng các phần mềm riêng lẻ, thủ công đến năm 2016 BHXH Việt Nam đã triển khai phần mềm giám định tập trung, BHXH tỉnh phối hợp với các cơ sở y tế triển khai hệ thống cổng giao dịch BHYT có kết nối dữ liệu với phần mềm giám định BHYT đảm bảo kết nối, liên thông dữ liệu với 100% với phần mềm KCB tại các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh, tạo thuận lợi cho công tác tra cứu thông tin thẻ BHYT, lịch sử KCB và giám định chi phí KCB, góp phần nâng cao hiệu quả quản lý quỹ KCB BHYT.
Tuy nhiên do không được tăng biên chế nên chưa bổ sung được những viên chức có nghiệp vụchuyên môn về y dược.
2.2.4.2 Công tác thanh tra, kiểm tra quỹ bảo hiểm y tế
Các cuộc thanh tra, kiểm tra được tổ chức định kỳ theo kế hoạch được Bảo hiểm xã hội Giám đốc tỉnh phê duyệt theo đề nghị của Phòng thanh tra, kiểm tra hoặc UBND tỉnh phê duyệt với các đoàn liên ngành của tỉnh gồm các ngành Công an, y tế, Lao động thương binh và xã hội, Liên đoàn lao động.
Bảng 2.12 Kết quả công tác thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ BHYT tại tỉnh Kon Tum giai đoạn 2015 – 2017
Đơn vị tính: tỷ đồng
S T T
Diễn giải Năm 2015 Năm 2016 năm 2017 So sánh 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % 1
Số cuộc thanh tra kiểm tra các cơ sở KCB
15 5 5 -10 33 0 100
2 Số tiền thu hồi
quỹ BHYT 0,338 0,017 0,78 -10 5 0,763 4588
Nguồn: Bảo hiểm xãhội tỉnh Kon Tum
Nhận xét:
Qua số liệu thanh tra, kiểm tra cho thấy số lượng các cuộc kiểm tra mỗi năm tại các cơ sởkhám chữa bệnh là rất ít. Tuy nhiên qua việc thanh tra, kiểm tra đã thu hồi về quỹ KCB BHYT số tiền tương đối lớn năm 2015 là 338 triệu đồng đến năm 2017 là 780 triệu đồng.
Biên bản cuộc kiểm tra cho thấy các đơn vị thực hiện tốt công tác tổ chức KCB BHYT đảm bảo quyền lợi người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh, đơn vị đã mở sổ A1, sổvào viện, sổ cấp thuốc hàng ngày theo quy định; đã lập đầy đủcác biểu mẫu trong kỳ quyết toán theo quy định, các số liệu trên mẫu 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT đều đúng với danh sách đề nghị thanh toán mẫu số 79a/HD, 80a/HD và lập báo cáo sử dụng thuốc, VTYT sinh hóa phẩm định kỳ đầy đủ, đúng quy định.
Tuy nhiên, còn một số hồsơ bệnh án ghi chép chưa đầy đủ; môt số hồsơ chỉ định dịch vụ không cụ thể; chỉ định thực hiện dịch vụ trước khi ra viện mà bệnh
nhân không có bất kỳ diễn biễn bất thường nào; kê đơn thuốc cho bệnh nhân không phù hợp; bác sỹchưa được cấp chứng chỉ hành nghề nhưng vẫn thực hiện dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân.
Việc xửlý sau kiểm tra và theo dõi kết quả xửlý sau kiểm tra cũng có những chuyển biến tích cực, góp phần chấn chỉnh những sai sót tại các đơn vị. Nhiều sai phạm được đoàn kiểm tra chỉ ra cụ thể và đề nghị các đơn vị có biện pháp khắc phục, không đểtái diễn trong thời gian tới.
2.2.5. Thực trạng cân đối quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Quỹ BHYT được hình thành từ nguồn thu BHYT tại địa phương, sau khi trích quỹ dự phòng, chi phí quản lý quỹ BHYT. Về nội dung cân đối thu chi quỹ KCB BHYT, thể hiện qua bảng sau:
Bảng 2.13 Số liệu thu, chi quỹ KCB BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017
Đơn vị tính: Tỷđồng
STT Diễn giải Năm
2015 Năm 2016 Năm 2017 So sánh bình quân (%) 2016/2015 2017/2016 +/- % +/- % 1 Thu quỹ KCB BHYT 265,50 299,01 339,90 33,51 112,6 40,89 113,7 113,1 2 Chi KCB BHYT 174,92 272,50 391,33 97,59 155,8 118,83 143,6 149,7 3 Kết dư quỹ KCB BHYT 90,58 26,51 -51,43
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Kon Tum
Bảng 2.13 Thể hiện thực trạng quỹ KCB của Tỉnh Kon Tum qua 3 năm 2015 - 2017, kết quả cho thấy:
Về Thu quỹKCB BHYT: Năm 2015 quỹKCB BHYT có 265,5 tỷ đồng, đến năm 2016 quỹ KCB tăng lên là 299,01 tỷđồng, năm 2017 duy mức tăng 113,1 so với năm 2016 với số tiền 339,9 tỷđồng.
Về chi phí KCB BHYT tại tỉnh Kon Tum: Năm 2015 khi áp dụng phương thức thanh toán theo định suất ở một số cơ sở KCB, kết hợp với hình thức thanh
toán theo phí dịch vụ, mức chi phí KCB BHYT là 168,16 tỷđồng; quỹKCB không sử dụng hết và có kết dư 97 tỷ đồng. Từ tháng 10 năm 2016 khi áp dụng phương thức thanh toán theo phí dịch vụ, cùng với việc gia tăng giá dịch vụ y tế, chi phí KCB của Các cơ sở y tế tăng vọt lên 272,5 tỷ đồng, năm 2017 tăng mạnh lên đến 391,33 tỷđồng.
Tại thời điểm năm 2011 theo nghiên cứu của Ths Trần Văn Bèo số tiền kết dư quỹ có chiều hướng gia tăng liên tục từ số kết dư năm 2007 5,8 tỷ, năm 2009 là 16 tỷđến năm 2011 kết dư lên đến 69,6 tỷđồng [4], thì đến giai đoạn 2015-2017 số quỹ kết dư lại có xu hướng giảm sâu dần mất cân đối, năm 2015 kết dư 90,58 tỷthì đến năm 2017 là âm tới 51,43 tỷđồng.
Biểu đồ 2.1 Thu chi quỹ BHYT tại Kon Tum giai đoạn 2015-2017
Như vậy, sau 3 năm, quỹ chi KCB liên tục tăng với mức tăng bình quân là 153%/năm, cá biệt năm 2017 tăng 232,7% so với năm 2015. Đây là vấn đề đáng báo động. Chi theo phương thức định suất sử dụng không hết quỹ KCB BHYT, chuyển sang phương thức chi theo phí dịch vụ, cộng với phần gia tăng giá dịch vụ có cơ cấu đủ tiền lương, vật tư tiêu hao, chi phí khấu hao tài sản, công cụ dụng cụ thì chi phí tăng vọt và bắt đầu chi vượt quỹKCB vào năm 2017. Điều này cho thấy các chi phí KCB BHYT đang có sựgia tăng bất thường, dần tiến đến sự mất cân đối giữa thu và chi, ảnh hưởng đến an toàn quỹ KCB BHYT.
Tình hình chi quỹ KCB BHYT từ năm 2015 - 2017 cho thấy số thẻ BHYT tăng hàng năm nhưng số lượt KCB cũng như tần suất KCB cũng tăng. Tương tự quỹ KCB và chi phí KCB BHYT tăng qua các nămlàm choquỹ BHYT dầnmất cân đối, đến năm 2017 quỹ bị mất cân đối cao nhất. Nguyên nhân chính dẫn đến sự mất cân đối này là do số lượt đi khám chữa bệnh tăng cao, chi phí các dịch vụ KCB BHYT tăng trong khi đó số thẻ BHYT tham gia tăng ít hơn, rất nhiều người tham gia BHYT hộ gia đình khi đã có bệnh tật, các chi phíđược BHYT thanh toán mở rộng hơn rất nhiều (Người tham gia BHYT 5 năm liên tục khi KCB có mức chi cùng chi trả trong năm tài chính lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được cơ quan BHXH cấp giấy khôngcùng chi trả năm trong năm, được thông tuyến huyện), giá của các dịch vụ hầu hết cũng đã được điều chỉnh tăng.
Bội chi quỹ khám chữa bệnh là do nâng cao quyền lợi khám chữa bệnh cho người có thẻ BHYT theo Luật BHYT sửa đổi bổ sung, bên cạnh đó các cơ sở khám chữa bệnh cũng chưa nâng cao ý thức bảo vệ quỹ BHYT, người có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh nhiều nơi, nhiều lần trong ngày, trong tháng. Sở y tế là cơ quan chịu trách nhiệm trong quản lý nhà nước về BHYT nhưng chưa thường xuyên thanh tra, kiểm tra các cơ sở KCB về chất lượng dịch vụ y tế, về giá thuốc, về tinh thần thái độ phục vụ nhân dân của đội ngũ y, bác sĩ. Việc cấp chứng chỉ hành nghề khám chữa bệnh của Sở y tế còn nhiều bất cập gây khó khăn cho cơ quan BHXH trong việc quyết toán chi phí KCB BHYT.
Bên cạnh đó ngành BHXH nhân lực còn thiếu trình độ chuyên môn về y dược dẫn đến chất lượng giám định hiệu quả chưa cao.
2.3. Đánh giá của đối tượng điều tra về thực hiện chính sách bảo hiểm y tế tại tỉnh Kon Tum tại tỉnh Kon Tum
Để đảm bảo có được những đánh giá khách quan từ phía người tham gia BHYT; những người liên quan trực tiếp đến công tác KCB, thanh toán, sử dụng, quyết toán chi phí KCB BHYT ở cả hai ngành y tế và BHXH. Nhưng do thời gian có hạn tác giả chỉ lấy phiếu khảo sát tại4 huyện và 1 thành phố là những địa phương nơi có số lượng người tham gia và khám bệnh, chữa bệnh bằng thẻ BHYT lớn.
Bảng 2.14 Bảng phân bổ số phiếu khảo sát 02 nhóm đối tượng nghiên cứu Đơn vị tính: người STT Địa bàn Số phiếu khảo sát Cơ cấu (%) Người tham gia BHYT
Người đang công tác tại đơn vị Cơ sở y tế BHXH huyện/TP 1 Huyện Đăk Glei 31 16,3 25 4 2 2 Huyện Ngọc Hồi 34 17,9 26 6 2
3 Huyện Đăk Tô 30 15,8 22 6 2
4 Huyện Sa Thầy 35 18,4 27 6 2
5 Thành phố Kon Tum 60 31,6 50 8 2
Tổng số 190 100 150 30 10
Nguồn tác giảđiều tra 2019
2.3.1 Kết quả khảo sát đối với người trực tiếp quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT quỹ KCB BHYT
Luận văn điều tra 40 người tham gia trực tiếp công tác quản lý, giám sát, sử dụng, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT, trong đó 20 người của ngành BHXH và 20 người ở các cơ sở KCB BHYT để có kết quả đánh giá khách quan, cụ thể về công tác quản lý quỹ BHYT, Số phiếu phát ra 40 phiếu khảo sát, số phiếu thu về là 40 phiếu, đạt tỷ lệ 100%.
Bảng 2.15 Thông tin khảo sát cơ bản của những người trực tiếp liên quan đến việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019
STT Thông tin Số quan sát Cơ cấu
I GIỚI TÍNH 40 100 1 Nam 18 45 2 Nữ 22 55 II ĐỘ TUỔI 40 100 1 21 – 30 4 10,0 2 31-40 26 65,0
3 41-50 7 17,5
4 51-60 3 7,5
III CHUYÊN MÔN 40 100
1 Trung cấp 6 15,0 2 Cao đẳng 7 17,5 2 Đại học 24 60,0 4 Trên đại học 3 7,5 IV THU NHẬP 40 100 1 <4 3 7,5 2 4-6 10 25,0 3 6-8 19 47,5 4 >8 8 20,0 V SỐ LẦN KCB BHYT 2018 40 100 1 1 10 25,0 2 2 10 25,0 3 2-3 14 35,0 4 4> 6 15,0
Nguồn tác giảđiều tra 2019
Qua bảng số liệu thông tin người tham gia, cho thấy giới tính có 55% là nữ, 45 % giới tính nam. Về độ tuổi nhóm cao nhất là nhóm 31-40 tuổi (chiếm tỷ lệ 65%) và nhóm thấp nhất là 51-60 tuổi (chiếm tỷ lệ 7,5%). Về chuyên môn, trình độ từ trung cấp đến sau đại học, trong đó trình độ đại học chiếm đến 60%, trung cấp chỉ chiếm 15%. Về thu nhập, nhóm được phỏng vấn có thu nhập 6-8 triệu/tháng chiếm 47,5%, nhóm có thu nhập 4-6 triệu/tháng chiếm 25%, số người có thu nhập trên 8 triệu/tháng chiếm 20% số người được hỏi. Về số lần KCB BHYT trong năm 2018, trong số các đối tượng được điều tra có đến 35% được thanh toán từ 2-3 lần, số người không đi khám lần nào hoặc khám chỉ 1 lần chiếm 50% chia đều cho mỗi nhóm, nhóm đi khám từ 4 lần trở lên chiếm 15% số người được hỏi.
Như vậy, với thông tin về cơ cấu mẫu điều tra, các đối tượng phù hợp để đánh giá những thông tin liên quan đến công tác quản lý quỹ BHYT ở góc độ
người trực tiếp liên quan đến công tác quản lý, giám sát, sử dụng thanh quyết toán quỹ KCB BHYT.
Kết quả đánh giá các nhận định được hỏi như sau:
Bảng 2.16 Kết quả đánh giá của những người trực tiếp liên quan đến việc quản lý, giám sát, sử dụng quỹ KCB BHYT năm 2019
Các nhận định Số mẫu Giá trị nhỏ nhất Giá trị lớn nhất Giá trị trung bình Độ lệch chuẩn
Giao dựtoán chi 40 1.00 5.00 2.9750 0.94699
Tạm ứng chi 40 3.00 5.00 4.0750 0.72986
Cung cấp HS, CT 40 2.00 5.00 3.7250 0.71567
Thời gian thanh toán 40 2.00 5.00 3.3750 0.89693 Công tác kiểm tra 40 2.00 5.00 4.0750 0.85896 Xử phạt hành chính 40 1.00 5.00 3.0500 1.03651 Khắc phục sai sót 40 2.00 5.00 4.0250 0.57679 Chất lượng DV 40 2.00 5.00 3.5750 0.67511 Triển khai DVKT mới 40 2.00 4.00 3.1250 0.68641 Sựhài lòng người bệnh 40 2.00 5.00 3.5750 0.74722 Valid N (listwise) 40
Nguồn kết quả xửlý số liệu khảo sát của tác giảnăm 2019
Nhận định số 1: Dự toán chi KCB BHYT đáp ứng được nhu cầu của cơ sở KCB có điểm trung bình là 2,97 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 1% hoàn toàn không đồng ý, 35% không đồng ý, 27,5% đánh giá bình thường, 32,5% đồng ý, 2,5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, nhìn chung công tác giao dự toán chi KCB BHYT được đánh giá bình thường, đảm bảo giao dự toán đúng quy định, nhưng chưa đáp ứng được nhu cầu của cơ sở KCB BHYT.
Nhận định số 2: Việc tạm ứng chi phí KCB đúng thời gian quy định có điểm trung bình là 4,075 được xếp vào mức đồng ý. Đánh giá chung công tác tạm ứng chi phí KCB BHYT được thực hiện tốt, không có vấn đề gì nổi cộm.
Nhận định số 3: Hồ sơ, chứng từ thanh toán chi KCB BHYT được cung cấp kịp thời có điểm trung bình là 3,725 được xếp vào mức đồng ý. Chi tiết có 7,5% không đồng ý, 20% đánh giá bình thường, 65% đồng ý, 7,5% hoàn toàn đồng ý. Nhìn chung công tác cung cấp hồ sơ, chứng từ thanh toán chi KCB BHYT được cung cấp kịp thời cho công tác quyết toán chi BHYT, tuy nhiên có lúc còn chưa đảm bảovề thời gian.
Nhận định số 4: Thời gian thanh toán chi phí KCB đúng quy định có điểm trung bình là 3,37 được xếp vào mức bình thường. Chi tiết có 22,5% không đồng ý, 22,5% đánh giá bình thường, 50% đồng ý, 5% hoàn toàn đồng ý. Như vậy, đánh giá chung thời gian thanh toán chi phí KCB còn chưa kịp thời, lý do không thực hiện đúng quy trình công việc, thời gian thanh toán theo quyết định 1399/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam.
Nhận định số 5: Công tác kiểm tra định kỳ, giám định của cơ quan quản lý quỹ BHYT chặt chẽ có điểm trung bình là 4,075 được xếp vào mức đồng ý. Chỉ có 2,5% không đồng ý. Như vậy, đánh giá chung công tác kiểm tra định kỳ, giám sát của cơ quan quản lý quỹ BHYT đảm bảo đúng quy định.
Nhận định số 6: Việc xử phạt hành chính trong lĩnh vực BHYT được thực hiện