8. Phương pháp nghiên cứu
2.3. Khảo sát trường hợp chuyển giao công nghệ
2.3.2. Chuyển giao công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột, tạo hình
niệu đạo, tạo hình niệu quản
- Mô tả công nghệ
Công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột (còn gọi là công nghệ Padua), là công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột sau phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc cho những trường hợp ung thư bàng quang.
Có rất nhiều công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột sau khi cắt bàng quang toàn phần. Trong đó, thông dụng là công nghệ Camey, Studer, Hautmann, Mainz, T pouch... Khi cắm lại niệu quản vào bàng quang nhân tạo, cũng có nhiều công nghệ khác nhau nhưng phổ biến là phương pháp Le Duc - Camey và Studer. Nhưng chưa có công nghệ nào chứng tỏ vượt trội so với Công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột.
Điểm mấu chốt của công nghệ cắm lại niệu quản là tránh hẹp và chống ngược dòng, nhằm tránh biến chứng lâu dài lên đường tiểu trên như chướng nước thận, viêm thận ngược dòng, thậm chí suy thận. Công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột là phương pháp vừa có cách xếp ruột non tạo hình bàng
chống ngược dòng gần giống với cơ chế chống ngược dòng của khúc nối niệu quản - bàng quang nguyên thủy.
Phương pháp phẫu thuật: sau khi cắt bàng quang tận gốc, bệnh nhân được chọn một đoạn hồi tràng dài 40 cm, có mạch máu nuôi tốt và cách van hồi manh tràng khoảng 20 - 25 cm. Cắt hai đầu đoạn ruột đã chọn. Mạc treo ruột giải phóng đủ dài để không căng khi nối bàng quang mới vào niệu đạo. Khâu phục hồi ruột tận, khâu lại mạc treo ruột. Phần đoạn ruột đã cô lập được xẻ dọc theo bờ tự do, sau đó được khâu gấp lại 2 lần. Tiếp theo tạo hình phần cổ bàng quang.
Cắm niệu quản vào bàng quang: hai bờ tự do của đường hầm bên phải được khâu dính thanh mạc với nhau bằng 3 - 4 mũi (vicryl 3.0) để tạo thành nền cho phần cắm niệu quản. Sau đó phần niêm mạc của 2 bờ tự do ngay nền niệu quản được khâu với nhau để niêm mạc che phủ toàn bộ niệu quản. Kế tiếp, khâu nối cổ bàng quang tân tạo với niệu đạo.
Bệnh nhân sau khi phẫu thuật tạo hình bàng quang bằng ruột sẽ được theo dõi và ghi nhận các biến số trong mổ như thời gian mổ, thời gian tạo hình bàng quang, lượng máu trung bình bị mất, các tai biến phẫu thuật. Hậu phẫu, bệnh nhân được ghi nhận thời gian nằm viện, thời gian rút dẫn lưu, thời điểm rút thông niệu đạo, biến chứng hậu phẫu. Sau đó, bệnh nhân sẽ tái khám sau mổ 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm.
- Tiêu chí công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột
+ Thời gian phẫu thuật trung bình là 413 phút (thấp nhất 390, cao nhất đến 525 phút);
+ Lượng máu mất trung bình 280 ml;
+ Thời gian theo dõi trung bình từ 6 - 14 tháng;
+ Đạt tiêu chí an toàn, hiệu quả tốt về mặt chức năng của bàng quang tân tạo;
+ Công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột có cách xếp ruột đơn giản và hình ảnh bàng quang tân tạo đạt được sau tạo hình phải giống với bàng quang nguyên thủy.
+ Công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột phải đạt những tiêu chí: Tỷ lệ sống trên 5 năm sau mổ 80%. Không có tử vong chu phẫu. Biến chứng ít và nhẹ nhàng có thể dễ dàng khắc phục được.
Kết quả chung tốt: chất lượng cuộc sống sau mổ bằng hoặc dưới 2 điểm (thoả mãn với kết quả phẫu thuật), thời gian tiểu không chủ động sau mổ ngắn (són tiểu ban ngày: 3,831,03 tháng, són tiểu ban đêm: 4,961,07 tháng), bệnh nhân có thể đi tiểu chủ động gần bình thường (bằng hoặc dưới 6 lần/ngày). Nếu bệnh nhân chịu khó tập luyện thời gian này còn có thể rút ngắn hơn nữa.
Các thông số niệu dòng đồ trong phạm vi bình thường (tồn lưu nước tiểu: 4011,87 ml, lưu lượng dòng tiểu tối đa: 11,401,20 ml/giây) cho thấy bệnh nhân cố thể đi tiểu chủ động gần như người bình thường, giúp cho bệnh nhân có thể hoà nhập với cộng đồng, lao động và sinh hoạt như những người bình thường khác.
Tồn lưu nước tiểu: 35,4512,34 ml so với 44,1710,19 ml – p=0,087; lưu lượng dòng tiểu tối đa: 11,911,15 ml/giây so với 10,971,10 ml/giây – p=0,079), thời gian són tiểu ban ngày cũng như ban đêm trung bình của nhóm bệnh nhân được công nghệ tạo bàng quang áp lực thấp ngắn hơn, sự khác nhau có ý nghĩa thống kê ngắn (són tiểu ban ngày: 4,550,69 tháng so với 3,170,83 tháng – 0,001; són tiểu ban đêm: 5,550,69 tháng so với 4,421,08 tháng – p=0,006).
- Nhu cầu chuyển giao công nghệ
Bệnh viện Bạch Mai đã thực hiện thành công nhiều ca bằng công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân có nhu cầu
nghệ này cho các bệnh viện địa phương là rất lớn, trong đó Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ được chọn là đơn vị nhận chuyển giao công nghệ này.
- Quá trình chuẩn bị nhận chuyển giao công nghệ
Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã chuẩn bị nhân lực tiếp nhận công nghệ là các bác sĩ phẫu thuật có tay nghề vững, đồng thời đã thực hiện thành công các ca phẫu thuật tạo bang quang bằng công nghệ Camey, Studer, Hautmann, Mainz, T pouch…
- Thực hiện chuyển giao công nghệ
Địa điểm nhận chuyển giao công nghệ: Bệnh viện Bạch Mai.
Trong quá trình chuyển giao công nghệ, bên nhận chuyển giao đã gặp những khó khăn khi thực hiện các chi tiết của công nghệ:
Không thành công khi chuyển lưu nước tiểu không kiểm soát sau khi cắt toàn phần bàng quang :
+ Mở niệu quản ra da: phẫu thuật dễ thực hiện nhưng có nguy cơ gây viêm đài bể thận ngược dòng. Không thể mở 2 miệng niệu quản ở 2 chỗ khác nhau hay mở ra da kiểu nòng súng, hay nối 2 niệu quản thành 1 ống chung. Dẫn đến nguy cơ sau mổ có nhiều biến chứng và chất lượng cuộc sống kém;
+ Không thể chuyển lưu nước tiểu qua một đoạn đại tràng: thường đoạn đại tràng được dùng là đại tràng sigma. Có nhiều biến chứng như tụt chỗ nối, hẹp miệng nối, rối loạn điện giải, thậm chí còn sinh ung thư.
+ Không thể chuyển lưu nước tiểu qua hồi tràng, có nguy cơ biến chứng thường gặp như viêm chỗ mở ra da, tạo sỏi, hẹp chỗ cắm niệu quản, hẹp ống ruột, viêm đài bể thận…
Không thể thực hiện các phương pháp chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát, đây là một bước tiến bộ lớn trong phẫu thuật. Để tạo túi chứa nước tiểu (bàng quang tân tạo) thì vẫn dùng đoạn ruột như kinh điển nhưng có thể để nguyên ống hay mở ra; còn hệ thống kiểm soát nước tiểu thì sử dụng nhiều phương pháp:
+ Một đoạn ruột kéo lồng vào nhau ở chỗ mở ra da, tạo thành một van để bệnh nhân chủ động thông tiểu theo thời biểu định trước.
+ Van hồi manh tràng, khâu hẹp đoạn ruột mở ra da. + Ruột thừa (Mitrofanoff).
+ Cơ vòng nhân tạo.
Không thể chuyển lưu nước tiểu có kiểm soát dùng cơ vòng hậu môn: dùng đại tràng sigma chứa nước tiểu. Có nguy cơ sau mổ thường gặp các biến chứng: viêm đài bể thận cấp, rối loạn nội môi, tiểu không kiểm soát, ung thư đại tràng thứ phát.
Không giải quyết được bàng quang trực tràng, nhằm mục đích giảm biến chứng nhiễm trùng. Phần trên đại tràng sigma được cắt rời ra làm hậu môn nhân tạo, còn đầu dưới khâu kín lại để dùng chứa đựng nước tiểu thay thế bàng quang. Nhưng tỷ lệ nhiễm trùng ngược dòng sau mổ khá cao (khoảng 35%). Ngoài ra tiểu không kiểm soát cũng thường gặp vì cơ vòng hậu môn không đủ mạnh để giữ nước tiểu.
Khó thực hiện chuyển lưu qua tầng sinh môn: tách rời đường tiêu hóa và đường tiểu như trong bàng quang trực tràng nhưng đại tràng sigma không mở ra da mà đem xuống tầng sinh môn và dùng cơ vòng hậu môn kiểm soát cả đường tiểu lẫn đường đại tiện. Những biến chứng và bất tiện cũng giống như bàng quang trực tràng.
- Đánh giá chuyển giao công nghệ
Như vậy, việc chuyển giao công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột giữa bên chuyển giao là Bệnh viện Bạch Mai và bên nhận chuyển giao là Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã không thành công.
Dự báo: không thể đạt các tiêu chí của công nghệ tạo hình bàng quang bằng ruột như đã nêu.