8. Phương pháp nghiên cứu
3.2. Đánh giá tác động của chính sách đối với việc thúc đẩy chuyển giao và
và tiếp nhận công nghệ giữa các bệnh viện công lập
3.2.1. Đánh giá tác động dương tính
Tác động của chính sách thay đổi phân bổ kinh phí hoạt động hàng năm cho các bệnh viện từ việc phân bổ theo số giường bệnh sang việc phân bổ theo hiệu quả khám chữa bệnh và số lượt bệnh nhân để tăng năng lực cạnh tranh trong các bệnh viện công lập, tạo điều kiện cho các bệnh viện được tham gia một sân chơi mà ở đó mọi cơ hội được chia đều cho mọi thành viên tham gia:
- Tác động dương tính của việc phân bổ ngân sách hàng năm theo số lượng bệnh nhân được khám chữa bệnh: tạo ra sự cạnh tranh lành mạnh giữa các bệnh viện trong việc thu hút bệnh nhân. Bệnh viện lớn có thế mạnh là đủ các điều kiện về trang thiết bị và đội ngũ, bác sĩ, có nhiều công nghệ và kỹ thuật hiện đại, nhưng có một nhược điểm lớn là bệnh nhân phải đi xa, gây tốn kém về mặt tài chính, mặt khác tại các bệnh viện lớn thường quá tải do bệnh nhân đông nên họ phải mất nhiều thời gian chờ đợi. Ngược lại, các bệnh viện tuyến dưới mặc dù không được đầu tư nhiều trang thiết bị hiện đại nhưng lại có thuận lợi là gần với người dân, nếu được chăm sóc tốt bệnh nhân sẽ tăng cao. Như vậy, tác động dương tính của chính sách sẽ làm động lực thúc đẩy các bệnh viện thay vì tăng số giường bệnh như trước đây, tập trung vào nâng
cao chất lượng khám chữa bệnh để thu hút bệnh nhân, trong đó có việc tăng cường tiếp nhận công nghệ y tế hiện đại. Việc tiếp nhận các công nghệ y tế đã và đang phát huy hiệu quả trong việc nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ cán bộ chuyên ngành, giúp giảm quá tải bệnh viện và đặc biệt là giúp cho người bệnh được tiếp cận các dịch vụ công nghệ cao ngay tại tỉnh.
3.2.2. Đánh giá tác động âm tính
Bên cạnh tác động dương tính của chính sách tài chính Luận văn xin nêu một số tác động âm tính và các nguyên nhân dẫn đến các tác động này.
- Việc phân bổ ngân sách Nhà nước theo số giường bệnh chưa khuyến khích phát triển chuyên môn bệnh viện và phần nào hạn chế trong việc tăng giường bệnh đặc biệt ở các tỉnh nghèo, khó khăn, do vẫn chủ yếu dựa vào các chỉ số mang tính hành chính như quy mô giường bệnh và hạng bệnh viện mà chưa dựa vào chỉ số hoạt động bệnh viện. Do vậy việc phân bổ ngân sách hàng năm dựa trên số lượt bệnh nhân được khám, chữa bệnh của năm trước và hiệu quả của việc điều trị sẽ dẫn đến việc các bệnh viện cạnh tranh khốc liệt về cơ số bệnh nhân, các bệnh viện tìm, mọi cách để tăng số bệnh nhân tới khám chữa bệnh, nếu không làm tốt công tác quản lý, giám sát các bệnh viện có điều kiện làm hồ sơ bệnh án giả để nhận tiền bảo hiểm và tiền phân bổ ngân sách theo số lượng bệnh nhân.
- Như đã phân tích ở trên, các bệnh viện nhỏ, vùng sâu, vùng xa khó có điều kiện để phát triển và thu hút bệnh nhân, vẫn cần có sự đầu tư hoàn toàn từ ngân sách nhà nước.
3.3. Điều kiện cần và đủ của chính sách đi vào thực tiễn
Để chính sách được thực thi, học viên đưa ra đề xuất một số hoạt động ngắn hạn, trung và dài hạn để tối ưu hóa chính sách
3.3.1. Các hoạt động ngắn hạn
- Đề ra những mục tiêu phúc lợi xã hội rõ ràng cho bệnh viện thay vì một mục tiêu là tăng tối đa nguồn thu hoặc tăng tối đa khoản chênh lệch thu chi;
- Áp dụng các quy chế tài chính công hiện hành để đảm bảo công bằng thu nhập cho các cán bộ bệnh viện ở tất cả các chuyên khoa. Điều này có thể phá vỡ mối liên hệ trực tiếp giữa nguồn thu ngoài ngân sách của bệnh viện hoặc nguồn thu thêm và thu nhập của từng cán bộ. Ở mỗi bệnh viện, cần phải có những quy định điều hành để đảm bảo nguồn thu công bằng và giảm chênh lệch giữa các khoa phòng;
- Điều chỉnh các quy chế về huy động các nguồn tài chính và đầu tư tư nhân cho bệnh viện để tránh mâu thuẫn lợi ích, đảm bảo quá trình đấu thầu minh bạch và có các hướng dẫn cụ thể về thực hiện các dự án đầu tư cho bệnh viện.
- Phân biệt rõ ràng các dịch vụ tự chi trả theo nhu cầu và những dịch vụ thiết yếu do bảo hiểm xã hội chi trả.
- Có hệ thống kế toán riêng cho các đơn vị dịch vụ tư nhân theo yêu cầu trong bệnh viện, có chính sách không bao cấp cho những đơn vị này, đảm bảo tính đủ phí dịch vụ, bao gồm cả phí quản lý.
3.3.2. Các hoạt động trung và dài hạn
- Phát triển các hình thức chi trả trước và chi trả theo kết quả đầu ra cho việc thanh toán bảo hiểm y tế;
- Phát triển và khuyến khích áp dụng hướng dẫn điều trị lâm sàng chuẩn; - Áp dụng việc đánh giá công nghệ y tế và có kế hoạch chiến lược đối với bệnh viện công và những trang thiết bị đắt tiền nhằm tránh đầu tư lãng phí và lạm dụng kỹ thuật;
- Củng cố các quy chế giám sát và thanh kiểm tra đối với các bệnh viện tự chủ; có thể mở rộng việc giám sát và kiểm tra cho những chuyên gia độc lập thực hiện;
- Tăng cường thông tin cho quản lý và giám sát thông qua nâng cấp hệ thống thông tin y tế và kiểm toán số liệu.
- Nâng cao y đức của cán bộ y tế nhằm giải quyết những vấn đề mới nảy sinh liên quan đến mâu thuẫn quyền lợi và chạy theo lợi nhuận như một hệ quả của tự chủ bệnh viện và xã hội hóa.
- Cân nhắc thực hiện chính sách cấp chứng nhận chất lượng cho bệnh viện nhằm đảm bảo các bệnh viện có đủ năng lực quản lý và điều trị lâm sàng cơ bản.
3.4. Khảo sát trƣờng hợp chuyển giao công nghệ thành công
Chuyển giao công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành
a. Mô tả công nghệ
Công nghệ chụp động mạch vành cản quang là phương tiện được sử dụng rộng rãi nhất dùng để đánh giá mức độ hẹp của động mạch vành. Mặc dù được xem như tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh động mạch vành nhưng chụp động mạch vành cản quang vẫn chỉ đơn thuần giúp bác sĩ đánh giá được mức độ hẹp đường kính lòng mạch mà không trả lời được câu hỏi liệu tổn thương đó có gây hẹp động mạch vành có ý nghĩa về mặt sinh lý bệnh không.
Dự trữ lưu lượng động mạch vành được định nghĩa là tỷ số giữa lưu lượng động mạch vành tối đa trong điều kiện dãn mạch và lưu lượng động mạch vành bình thường. Dự trữ lưu lượng động mạch vành đánh giá khả năng duy trì lưu lượng của động mạch vành thượng tâm mạc bị hẹp và hệ thống vi mạch. Dự trữ lưu lượng động mạch vành < 2 là biểu hiện của hẹp có ý nghĩa của động mạch vành thượng tâm mạc, bất thường của hệ thống vi mạch hoặc cả hai. Các thay đổi huyết động như tần số tim, huyết áp động mạch, khả năng co bóp của tim có thể ảnh hưởng đến lưu lượng động mạch vành và vì vậy ảnh hưởng đến Dự trữ lưu lượng động mạch vành.
cục bộ cơ tim của một tổn thương gây hẹp lòng động mạch vành và ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố huyết động.
b. Nhu cầu nhận chuyển giao công nghệ
Bệnh viện Bạch Mai đã làm chủ Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành, đã thành công nhiều ca điều trị bệnh tim bằng công nghệ này.
Nhu cầu thực tiễn: số lượng bệnh nhân mắc bệnh tim mạch cần điều trị trong đó có việc sử dụng Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành tại Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ là rất lớn, nếu không giải quyết tại chỗ thì số lượng bệnh nhân này phải chuyển lên điều trị tại tuyến trên, gây hậu quả quá tải cho bệnh viện tuyến trên.
c. Quá trình chuẩn bị nhận chuyển giao công nghệ
Để chuẩn bị cho việc nhận chuyển giao công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ đã chuẩn bị nhân lực, gồm những bác sĩ ngoại khoa chuyên tim mạch, các bác sĩ này đã trải qua các kỳ sát hạch tại hội đồng chuyên môn gồm các chuyên gia phẫu thuật tim mạch của Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Việt Đức… kết quả: có thể nhận chuyển giao công nghệ.
d. Thực hiện chuyển giao công nghệ
Địa điểm chuyển giao công nghệ: Bệnh viện Bạch Mai
Bước 1: Dụng cụ và cách đodự trữ lưu lượng động mạch vành
- Hiện tại có ba hệ thống dây dẫn đo áp lực đang được sử dụng trên thế giới (SmartMap và ComboMap của Volcano Corporation; RadiAnalyzer của Radi Medical Systems). Cả ba hệ thống này đều dựa trên dây dẫn 0.014 inch, với bộ phận nhận cảm áp lực ở đầy dây dẫn. Dây dẫn đo áp lực này có thể dễ dàng đi qua tổn thương động mạch vành giống như các loại dây dẫn 0.014 inch dùng trong can thiệp động mạch vành. Ống thông can thiệp 6 French hoặc 7 French thường được sử dụng khi tiến hành đo FFR.
- Heparin và nitroglycerin được sử dụng thường quy giống như trong các thủ thuật tim mạch can thiệp. Ống thông can thiệp được cài vào lỗ xuất
phát động mạch vành có tổn thương hẹp. Dây dẫn đo áp lực được đưa đến đầu xa ống thông can thiệp. Sau khi cân bằng hai hệ thống áp lực của ống thông và dây dẫn, dây dẫn được tiếp tục đưa xuyên qua tổn thương gây hẹp động mạch vành. Tình trạng dãn động mạch vành tối đa được tạo ra bằng cách bơm thuốc dãn mạch trực tiếp vào lòng động mạch vành qua ống thông (IC) hoặc bằng truyền thuốc dãn mạch qua đường tĩnh mạch (IV). Khi đó FFR sẽ được tính tự động.
- Bước 2: sử dụng thuốc dãn mạch
Trong thực hành lâm sàng, có thể bơm thuốc dãn mạch trực tiếp vào lòng động mạch vành qua ống thông can thiệp (IC) hoặc bằng truyền thuốc dãn mạch qua đường tĩnh mạch (IV) để có thể đạt được tình trạng dãn mạch tối đa của động mạch vành. Nếu không có dãn mạch tối đa của động mạch vành, mức độ hẹp của tổn thương sẽ bị đánh giá thấp hơn thực tế.
Các thuốc dãn mạch được sử dụng rộng rãi bao gồm adenosine (4), adenosine 5-triphosphate (ATP) (5-7)), papaverine (8), dipyridamole (9) và dobutamine (10). Một số nghiên cứu gần đây cũng sử dụng sodium nitroprusside (11). So sánh với adenosine IC, sodium nitroprusside IC gây dãn mạch tương đương nhưng kéo dài hơn.
Nếu tính đến các tiêu chí an toàn, đơn giản, dễ sử dụng và chi phí rẻ thì adenosine hoặc ATP tiêm trong lòng động mạch vành thường được sử dụng nhất. Trong một nghiên cứu đo FFR của De Bruyne và cộng sự (12) trên 39 bệnh nhân, 20-40 mcg adenosine/ ATP IC gây dãn mạch tương dương với 20 mg papaverine IC. Tuy nhiên chỉ Adenosine/ ATP truyền tĩnh mạch hoặc Papaverine IC có thể gây dãn mạch kéo dài, hằng định và điều này rất quan trọng khi đo FFR ở tổn thương động mạch vành hẹp dài, lan toả.
Liều Adenosine/ ATP IC thường sử dụng là 15-20 mcg đối với động mạch vành phải và 20-40 mcg đối với động mạch vành trái. Tuy nhiên, cho
Adenosine IC cho cả động mạch vành phải và trái. Đối với bệnh nhân có FFR trong khoảng 0.75- 0.80, Adenosine liều cao có thể cần thiết để đạt được tình trạng dãn mạch tối đa, nếu không, mức độ hẹp của tổn thương có thể bị đánh giá thấp hơn thực tế. Casella và cộng sự (14) sử dụng liếu Adenosine IC lên đến 150 mcg, và nhận thấy liều cao như vậy vẫn an toàn, chỉ ghi nhận một vài tác dụng phụ so với liều thông thường.
e. Đánh giá chuyển giao công nghệ
- Đánh giá tổn thương trung gian: tổn thương gây hẹp 40-70% đường kính lòng động mạch vành đôi khi rất khó xác định trên hình ảnh chụp động mạch vành cản quang. Đo dự trữ lưu lượng động mạch vành là một phương pháp giúp phân biệt một tổn thương như vậy thực sự có ý nghĩa gây thiếu máu cục bộ cơ tim hay không.
- Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường Ở bệnh nhân đái tháo đường, tổn thương hệ thống vi mạch có thể làm thay đổi đáp ứng dãn mạch của mạch máu đối với thuốc dãn mạch, và hệ quả là đo dự trữ lưu lượng động mạch vành có thể không phản ánh chính xác mức độ thiếu máu cục bộ cơ tim ở nhóm bệnh nhân này.
- Hội chứng động mạch vành cấp
Ở bệnh nhân có nhồi máu cơ tim cũ, khối lượng cơ tim còn sống giảm cộng với sự hư hại của kháng lực mạch máu có thể làm thay đổi đáp ứng của mạch máu đối với thuốc dãn mạch. Hệ quả là giá trị 0.75 của dự trữ lưu lượng động mạch vành có thể không thích hợp.
- Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành hướng dẫn can thiệp qua da động mạch vành: Chỉ số dự trữ lưu lượng động mạch vành cao sau can thiệp nong động mạch vành bằng bóng liên quan tốt đến tiên lượng lâu dài của bệnh nhân.
- Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành trong bệnh lý hẹp nhiều nhánh động mạch vành
Ở bệnh nhân có bệnh lý hẹp nhiều nhánh động mạch vành, tìm được mạch máu thủ phạm gây thiếu máu cục bộ cơ tim là rất quan trọng, công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành là chỉ số chuyên biệt và đáng tin cậy trong những trường hợp này. công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành cho tất cả các tổn thương hẹp động mạch vành trong trường hợp này giúp bác sĩ quyết định can thiệp tái tưới máu cho tổn thương nào. Bệnh nhân có các tổn thương không gây thiếu máu cục bộ cơ tim có thể tiếp tục được điều trị nội khoa.
- Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành trong các tổn thương hẹp dài và lan tỏa của động mạch vành
Dây dẫn đo áp lực được kéo dọc lòng mạch máu, từ phía xa tổn thương đến phần gần, trong điều kiện duy trì tình trạng dãn dộng mạch vành tối đa. Đường biểu diễn sự thay đổi áp lực trong lòng động mạch vành được ghi nhận. Sự thay đổi về áp lực này có thể giúp phát hiện những chỗ hẹp thât sự có ý nghĩa và qua đó có thể hướng dẫn vị trí đặt stent (spot-stenting).
- Công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành trong tổn thương tái hẹp trong stent. Tái hẹp trong stent được định nghĩa là việc hẹp lại ít nhất 50% lòng mạch trong stent, được xác định trên phim chụp động mạch vành. Đây là một trong những vấn đề nan giải của can thiệp động mạch vành qua da, ngay cả trong kỷ nguyên stent phủ thuốc. Cho đến hiện tại, một vài giải pháp có thể được áp dụng trong thực tế lâm sàng, nhưng kết quả lâu dài đều không thật sự lý tưởng.
- Giới hạn của công nghệ đo đo dự trữ lưu lượng động mạch vành
Việc sử dụng chỉ số công nghệ đo dự trữ lưu lượng động mạch vành để đánh giá khả năng gây thiếu máu cục bộ cơ tim của một tổn thương hẹp động mạch vành bị hạn chế trong một vài trường hợp. Thứ nhất, ở bệnh nhân có phì đại thất trái, khả năng đáp ứng với thuốc dãn mạch kém hơn, do đó dự trữ lưu lượng động mạch vành 0.75 có thể không chính xác để loại trừ tổn thương
không cung cấp thông tin về hệ thống vi mạch. Đối với bệnh nhân có rối loạn