Chỉ số 1 điểm 2 điểm 3 điểm
Bệnh não gan Không có Giai đoạn I, II Giai đoạn III, IV
Cổ chƣớng Không có Vừa Nhiều
Albumin máu > 35 g/l 28 – 35 g/l < 28 g/l Billirubin toàn phần < 34 µmol/l hoặc < 2,0 mg/dl 34 – 51 µmol/l hoặc 2,0 – 3,0 mg/dl > 51 µmol/l hoặc > 3,0 mg/dl PT % Hoặc INR > 55% <1,7 45 – 55% 1,7-2,3 < 45% >2,3 Tính tổng điểm của 5 chỉ số để phân loại mức độ.
Phân loại ASA trƣớc mổ:
- ASA I: BN khỏe mạnh, không mắc bệnh kèm theo.
- ASA II: BN mắc bệnh nhẹ, không ảnh hƣởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể.
- ASA III: BN mắc một bệnh nặng, gây ảnh hƣởng đến chức năng các cơ quan trong cơ thể.
- ASA IV: BN mắc một bệnh nặng, thƣờng xuyên đe dọa đến tính mạng của BN và gây suy sụp chức năng các cơ quan trong cơ thể.
- ASA V: BN đang hấp hối, có thể tử vong trong vòng 24 giờ dù phẫu thuật hay không phẫu thuật.
- ASA VI: ngƣời chết não hiến tạng.
Thời gian phẫu thuật: biến liên tục, đơn vị phút. Tính từ lúc rạch da đến kết thúc đóng da.
Thời gian gây mê: biến liên tục, đơn vị phút. Tính từ lúc bắt đầu phƣơng pháp vô cảm đến khi rút NKQ.
Thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại: biến liên tục, đơn vị phút. Xác định bằng tổng thời gian kẹp mạch máu tính bằng phút phần nhu mô gan còn lại.
Lƣợng máu mất trong mổ: biến số định lƣợng đơn vị ml, đƣợc nhóm bác sĩ gây mê, điều dƣỡng gây mê và điều dƣỡng dụng cụ tính khi kết thúc mổ theo công thức: lƣợng máu mất trong mổ (ml) = lƣợng dịch trong bình hút (ml) + trọng lƣợng gạc cuối phẫu thuật (mg) – lƣợng dịch rửa (ml) – trọng lƣợng gạc khi chƣa thấm máu (mg), trong đó 1 mg = 1 ml.
2.6. Phƣơng pháp và công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu
Thu thập số liệu theo phiếu thu thập số liệu (phụ lục) và quản lý số liệu bằng phần mềm Excel.
2.6.1. Trước mổ
Thu thập số liệu về đặc điểm chung của BN nghiên cứu gồm: tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng, phân loại ASA, phân loại xơ gan theo Child-Pugh, viêm gan siêu vi B, C, nồng độ Hb, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, nồng độ bilirubin toàn phần trƣớc mổ.
2.6.2. Trong mổ
Thu thập số liệu về đặc điểm của cuộc mổ gồm : phẫu thuật cắt gan lớn hoặc nhỏ, phẫu thuật mở hoặc nội soi, lƣợng máu mất, truyền các chế phẩm của máu, thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật, thời gian thiếu máu nhu mô gan còn lại.
2.6.3. Sau mổ
Thu thập số liệu về nồng độ đỉnh ALT, AST và thời điểm đạt nồng độ đỉnh sau mổ.
Thu thập số liệu về nồng độ ALT, AST, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu, nồng độ bilirubin toàn phần sau mổ ngày 0, 1, 2, 5 và 30.
Thu thập các biến chứng sau mổ gồm : suy gan cấp, biến chứng hô hấp, biến chứng tim mạch, tổn thƣơng thận cấp và tử vong trong thời gian nằm viện.
Thu thập số liệu về thời gian nằm viện và có nhập hồi sức tích cực hay không.
2.6.4. Những phương tiện gây mê hồi sức sử dụng trong nghiên cứu
Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol. Máy theo dõi độ mê: BIS-VISTA.
Máy gây mê với bình bốc hơi sevoflurane.
Phƣơng tiện theo dõi gồm monitor với các thông số: điện tâm đồ 3 điện cực, độ bão hoà oxy qua mạch nảy, nhiệt độ, huyết áp động mạch không xâm lấn và xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm, phân áp CO2 cuối thì thở ra loại side-stream có phân tích hỗn hợp khí hít vào và thở ra.
Phƣơng tiện sƣởi ấm BN: phƣơng tiện làm ấm dịch truyền, máy sƣởi ấm BN bằng thổi hơi.
Hình 2.1: Bơm tiêm tự động có chức năng kiểm soát nồng độ đích propofol
Hình 2.3: Theo dõi độ dãn cơ TOF-Watch
2.7. Quy trình nghiên cứu
Sơ đồ 2.1: Lƣu đồ nghiên cứu
2.7.1. Trước ngày mổ
Bệnh nhân đƣợc thăm khám tiền mê, chuẩn bị và tối ƣu hóa bệnh nội khoa trƣớc mổ theo phác đồ của Khoa Gây mê Hồi sức Bệnh viện Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
Bệnh nhân thỏa tiêu chí nhận vào nghiên cứu sẽ đƣợc nhóm nghiên cứu giải thích về đề tài nghiên cứu và kí tên vào phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu nếu chấp thuận.
2.7.2. Ngày mổ
Tiến hành bốc thăm để chia nhóm nghiên cứu, thăm chữ PS chia vào nhóm 1, thăm chữ S chia vào nhóm 2 và thăm chữ P chia vào nhóm 3.
BN đƣợc thiết lập đƣờng truyền tĩnh mạch bằng kim luồn 18G với dung dịch Ringerfundin 500 ml, ủ ấm bằng máy thổi hơi ấm và mắc phƣơng tiện theo dõi: điện tâm đồ 3 điện cực, SpO2, huyết áp động mạch không xâm lấn, BIS, phân áp CO2 cuối thì thở ra (EtCO2: end-tidal carbon dioxide) và MAC (EtCO2 side-stream), theo dõi độ dãn cơ bằng máy TOF-watch.
Đặt sonde mũi dạ dày.
Đặt catheter động mạch quay tay trái, theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục.
Đặt catheter tĩnh mạch cảnh trong phải dƣới hƣớng dẫn siêu âm, theo dõi CVP liên tục khi cắt gan > 3 hạ phân thùy.
Theo dõi nhiệt độ thực quản, ủ ấm BN bằng máy ủ ấm bằng hơi WarmTouch, duy trì thân nhiệt > 36oC.
Đặt sonde tiểu theo dõi lƣu lƣợng nƣớc tiểu.
Bệnh nhân mổ mở đƣợc gây tê ngoài màng cứng đoạn T9-T10 hoặc T8-T9 bằng bộ gây tê ngoài màng cứng Perifix® Complete Set của công ty B-Braun, luồn catheter hƣớng lên 5 cm và duy trì giảm đau ngoài màng cứng trong và sau mổ với dung dịch thuốc gồm levobupivacaine 0,1 % và fentanyl 2 mcg/ml truyền tốc độ 6 – 8 ml/giờ điều chỉnh theo huyết động và mức độ đau của BN.
Dẫn mê: cả 3 nhóm đƣợc tiêm fentanyl 3 mcg/kg; ở nhóm 1 và 3 do duy trì mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol, do đó BN đƣợc
dẫn mê bằng phƣơng pháp kiểm soát nồng độ đích propofol mức 4 mcg/ml; nhóm 2 BN đƣợc duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane, do đó BN đƣợc dẫn mê bằng propofol tiêm tĩnh mạch liều 2 mg/kg. Cả 3 nhóm BN đều đƣợc sử dụng thuốc dãn cơ là rocuronium 0,6 mg/kg, đặt nội khí quản, thông khí kiểm soát thể tích với Vt 6-8 ml/kg, tần số 10-12 lần/phút, I/E là ½ và điều chỉnh để EtCO2 trong khoảng 35-40 mmHg.
Duy trì mê: BN đƣợc duy trì mê theo nhóm nghiên cứu nhƣ sau:
- Nhóm 1: Duy trì mê bằng bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60, trƣớc khi kẹp mạch máu gan 30-60 phút ngƣng propofol và sử dụng sevoflurane 1,5 MAC (10 phút để đạt sevoflurane 1,5 MAC, duy trì sevoflurane 1,5 MAC trong 15 phút và 5 phút để thải sevoflurane) sau đó ngƣng sevoflurane chuyển sang propofol kiểm soát nồng độ đích.
- Nhóm 2: Duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane điều chỉnh để đạt BIS 40-60.
- Nhóm 3: Duy trì mê hoàn toàn bằng propofol kiểm soát nồng độ đích điều chỉnh nồng độ đích từ 3-6 mcg/ml để đạt BIS 40-60.
Cả 3 nhóm đều đƣợc lặp lại thuốc giãn cơ rocuronium 0,2 mg/kg khi TOF ≥ 2, duy trì giảm đau ngoài màng cứng bằng hỗn hợp thuốc levobupivacaine 0,1% và fentanyl 2mcg/ml truyền liên tục 4-8 ml/ giờ điều chỉnh theo mức độ đau và huyết động nếu có thực hiện gây tê ngoài màng cứng. BN không đƣợc gây tê ngoài màng cứng sẽ đƣợc truyền fentanyl 1-2 mcg/kg/giờ bằng bơm tiêm tự động trong suốt cuộc mổ.
Trong suốt quá trình mổ BN đƣợc duy trì huyết áp động mạch trung bình ≥ 70 mmHg, CVP 5 mmHg theo phác đồ gây mê hồi sức của Bệnh viện.
Sau khi di động gan, bác sĩ phẫu thuật sẽ tiến hành kẹp mạch máu chọn lọc, ngắt quãng theo tỉ lệ 15/5 (15 phút kẹp mạch máu và 5 phút xả kẹp mạch
máu) theo kỹ thuật kiểm soát cuống Glisson bên ngoài gan và cắt gan giải phẫu theo Takasaki.
Xử trí tất cả các tai biến, biến chứng, truyền các chế phẩm máu theo phác đồ gây mê hồi sức của bệnh viện.
Kết thúc mổ BN đƣợc tập thở, hoá giải giãn cơ để đạt TOF ≥ 90%, chuyển phòng hồi tỉnh và rút nội khí quản khi đủ điều kiện tại phòng hồi tỉnh.
Nhóm PS
propofol 30 phút sevoflurane 1,5 MAC
propofol
Tiền thích nghi Thiếu máu Tái tƣới máu
Nhóm S
sevoflurane sevoflurane sevoflurane
Thiếu máu Tái tƣới máu
Nhóm P
propofol propofol propofol
Thiếu máu Tái tƣới máu
Sơ đồ 2.2: Sơ đồ can thiệp nghiên cứu
2.7.3. Sau mổ
Sau mổ BN đƣợc chỉ định thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: đƣờng huyết, ALT, AST, ure, creatinin, công thức máu, PT, INR, aPTT, albumin, bilirubin toàn phần, bilirubin trực tiếp ngay sau mổ, các ngày hậu phẫu tiếp theo để theo dõi diễn tiến bệnh và đánh giá kết quả can thiệp cho đến trƣớc khi xuất viện. Trong vòng 30 ngày sau mổ, BN đƣợc tiếp tục thực hiện xét nghiệm đánh giá chức năng gan khi đến tái khám theo dõi. Đây là các cận lâm sàng đƣợc thực hiện thƣờng quy để theo dõi sau mổ cắt gan.
BN đƣợc lƣu lại phòng hồi tỉnh 24 giờ và đƣợc chuyển Khoa ngoại Gan mật tụy hoặc chuyển Khoa Hồi sức tích cực dựa vào quyết định của bác sĩ điều trị.
BN đƣợc chăm sóc sau mổ gồm: dinh dƣỡng, vật lí trị liệu, điều trị đau với giảm đau đa mô thức gồm nefopam, tramadol phối hợp với giảm đau ngoài màng cứng hoặc morphin tĩnh mạch, dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu thƣờng quy theo phác đồ chăm sóc BN sau phẫu thuật cắt gan của Bệnh viện, nhóm nghiên cứu không can thiệp vào quá trình chăm sóc sau mổ.
BN đƣợc đánh giá lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán và điều trị các tai biến, biến chứng sau mổ hằng ngày cho đến ngày xuất viện bởi bác sĩ phẫu thuật. Nhóm nghiên cứu không can thiệp vào chẩn đoán và điều trị sau mổ.
BN đƣợc theo dõi, hẹn tái khám và đánh giá đến 30 ngày sau mổ bởi nhóm bác sĩ phẫu thuật.
2.8. Phƣơng pháp phân tích dữ liệu
Sử dụng phần mềm SPSS 24 để phân tích số liệu.
Các biến số định lƣợng có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung bình ± độ lệch chuẩn.
Các biến số định lƣợng không có phân phối chuẩn đƣợc trình bày bằng trung vị và khoảng tứ phân vị.
Các biến số định tính đƣợc trình bày bằng tỉ lệ phần trăm và tần suất. So sánh ba biến định tính bằng kiểm định Chi bình phƣơng.
So sánh ba biến định lƣợng không có phân phối chuẩn bằng kiểm định Kruskal-Wallis. So sánh ba biến định lƣợng có phân phối chuẩn bằng kiểm định ANOVA.
Nồng độ đỉnh ALT, AST không có phân phối chuẩn, so sánh bằng kiểm định Kruskal-Wallis.
Nồng độ ALT, AST, bilirubin toàn phần, giá trị INR, aPTT, số lƣợng tiểu cầu các ngày sau mổ so sánh bằng kiểm định mô hình hồi qui tuyến tính hỗn hợp (linear mixed-model regression).
Loại trừ các yếu tố độc lập ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST bằng phân tích hồi qui đơn biến và đa biến. Phân tích hồi qui đơn biến tất cả các biến số kiểm soát để tìm các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Những biến số có giá trị p < 0,2 khi phân tích hồi qui đơn biến gồm thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất sẽ đƣợc đƣa vào phân tích hồi qui đa biến các yếu tố ảnh hƣởng đến nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ. Phân tích tƣơng quan Spearman giữa thời gian gây mê, thời gian phẫu thuật và lƣợng máu mất với nồng độ đỉnh ALT, AST sau mổ.
Tất cả các phép kiểm có p < 0,05 đƣợc xem nhƣ có ý nghĩa thống kê.
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu nhằm mục tiêu so sánh tác dụng bảo vệ tế bào gan của sevoflurane bằng phƣơng pháp tiền thích nghi với sevoflurane hoặc bằng phƣơng pháp duy trì mê hoàn toàn bằng sevoflurane so với phƣơng pháp duy trì mê hoàn toàn bằng kiểm soát nồng độ đích propofol. Nghiên cứu đã đảm bảo đạo đức trong nghiên cứu với những đặc điểm sau:
- Thuốc mê sevoflurane và propofol là hai loại thuốc mê đƣợc sử dụng phổ biến để duy trì mê trong phẫu thuật cắt gan trên thế giới và tại Việt Nam.
- Sau mổ BN đƣợc thực hiện thƣờng quy các cận lâm sàng để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị, do đó việc thu thập các giá trị cận lâm sàng sau mổ không làm tăng thêm chi phí điều trị cho BN.
- Việc tham gia nghiên cứu hoàn toàn là sự tự nguyện của BN sau khi nghe giải thích của nhóm nghiên cứu và BN có quyền ngừng tham gia nghiên cứu ở bất cứ thời điểm nào.
- Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc thông qua Hội đồng duyệt đề cƣơng nghiên cứu sinh của Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
- Đề cƣơng nghiên cứu đã đƣợc chấp thuận của Hội đồng y đức Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh số 74/ĐHYD-HĐ do Thƣờng trực Hội đồng PGS.TS. Đỗ Văn Dũng kí thay Chủ tịch Hội đồng ngày 13 tháng 3 năm 2015.
- Thông tin bệnh nhân đƣợc bảo mật dƣới dạng mã số hóa, số liệu thu thập chỉ sử dụng vào mục đích nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu đƣợc công bố rộng rãi.
- Tất cả dữ liệu thu thập sẽ đƣợc lƣu trữ tại Bộ môn Gây mê Hồi sức, Khoa Y, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
Chƣơng 3: KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 9/2015 đến tháng 5/2018 tại bệnh viện Đại học Y Dƣợc TP.HCM, có 124 BN phẫu thuật cắt gan do ung thƣ tế bào gan tham gia vào nghiên cứu, sau đó đƣợc chia ngẫu nhiên vào ba nhóm: nhóm tiền thích nghi sevofluran 41 BN, nhóm sevofluran 41 BN và nhóm propofol 42 BN. Chúng tôi tiến hành thu thập và phân tích số liệu, thu đƣợc kết quả nhƣ sau:
3.1. Đặc điểm nền của ba nhóm nghiên cứu Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ Bảng 3.1: Đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Giới, nam (%) 39 (95,1) 31 (76,0) 35 (83,3) 0,08 * Tuổi, trung bình ± độ lệch chuẩn 54,0 ± 7,7 53,7 ± 7,4 54,1 ± 8,5 0,7 † Chiều cao, trung bình ± độ lệch chuẩn 163,9 ± 6,3 161,7 ± 6,7 163,2 ± 5,6 0,6 † Cân nặng, trung bình ± độ lệch chuẩn 60,6 ± 10,1 59,4 ± 9,3 60,1 ± 8,8 0,4 † BMI (kg/m2), trung bình ± độ lệch chuẩn 22,5 ± 3,1 21,9 ± 2,9 22,5 ± 2,8 0,6 † Phân độ ASA I, n(%) II, n (%) III, n (%) 1 (2,5) 36 (90,0) 3 (7,5) 2 (4,9) 38 (92,7) 1 (2,4) 1 (2,4) 38 (90,5) 3 (7,1) 0,8 * *
: so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; †
: so sánh bằng kiểm định ANOVA
BMI: chỉ số khối cơ thể (Body’s Mass Index) ASA: American Society of Anesthesiologists
Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 3 nhóm nghiên cứu về các đặc điểm lâm sàng trƣớc mổ nhƣ giới tính, tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI, phân độ ASA.
Bảng 3.2: Đặc điểm cận lâm sàng trƣớc mổ Đặc điểm Nhóm PS Đặc điểm Nhóm PS (n=41) Nhóm S (n=41) Nhóm P (n=42) p Có thiếu máu, n (%) 4 (9,8) 6 (14,6) 3 (7,1) 0,5 *
Có giảm tiểu cầu, n (%)
9 (22,0) 8 (19,5) 9 (21,4) 0,9*
Viêm gan siêu vi B, có, n (%)
25 (61,0) 25 (61,0) 25 (59,5) 1,0*
Viêm gan siêu vi C, có, n (%) 9 (22,0) 7 (17,1) 11 (26,2) 0,6 * Hb (g/dL), trung bình ± độ lệch chuẩn 14,3 ± 1,3 14,1 ± 1,9 14,4 ± 1,3 0,7† Tiểu cầu (G/L), trung bình ± độ lệch chuẩn 212,4 ± 87,0 218,3 ± 95,4 208,6 ± 71,7 0,9† *
: so sánh bằng kiểm định Chi bình phƣơng; †
: so sánh bằng kiểm định ANOVA