BỘ CÂU HỎI PHỎNG VẤN VỆ SINH HỘ GIA ĐÌNH VÀ HÀNH VI VỆ SINH
Tên điều tra viên Mã số phiếu khảo sát
(Ghi chú: Mã số phiếu phải trùng với mã số
của Bảng kiểm quan sát)
Ngày phỏng vấn: …./…./2021
Trạng thái phiếu khảo sát (khoanh tròn) 1. Hoàn thành 2. Chỉ hoàn thành một số phần 3. Chưa hoàn thành
(Phần này chỉ dành cho Giám sát viên và Điều tra viên. Phiếu Khảo sát hộ gia đình chỉ được công nhận có giá trị khi điền đầy đủ thông tin và có chữ ký của Giám sát viên và Điều tra viên)
GIỚI THIỆU
Xin chào ông/bà. Tên tôi là ______________ đến từ Trường đại học Y Hà Nội. Chúng tôi đang thực hiện một nghiên cứu về cuộc sống hàng ngày của các hộ gia đình để góp phần thực hiện chương trình Mục tiêu Quốc gia về Xây dựng Nông thôn mới.
Chúng tôi muốn mời ông/bà tham gia một cuộc phỏng vấn ngắn. Ông/Bà có thể từ chối nếu không muốn tham gia đến cuối cuộc phỏng vấn.
Chúng tôi rất cảm ơn và đánh giá cao sự tham gia của ông/bà trong cuộc khảo sát ngắn này. Tất cả các thông tin do ông/bà cung cấp sẽ được giữ bí mật và chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu. Việc tham gia vào cuộc khảo sát này là hoàn toàn tự nguyện và chúng tôi rất mong có được sự hợp tác của ông/bà.
Ghi chú: Khảo sát viên chỉ đọc các câu trả lời khi có hướng dẫn “đọc đáp án”
Phần A: THÔNG TIN NGƯỜI TRẢ LỜI
C.1 Địa chỉ hộ gia đình điều tra? (viết tên địa chỉ vào ô trống thích hợp)
1. Tỉnh 2. Huyện 3. Xã ………. 4. Thôn ……….
C.2 Tên người trả lời ………
C.3 Số điện thoại 1. Có, ghi rõ:... 2. Không
C.5 Tuổi (dương lịch)? ………tuổi theo năm
C.6 Dân tộc nào? (Chỉ chọn một đáp án duy nhất)
1. Kinh 2. Mường 3. Thái 4. Dao
5. Bana 6. Ê-đê 7. Gia-rai 8. H-mông
9. Khác, ghi rõ:………...
C.7 Trình độ học vấn cao nhất? (Chỉ chọn một đáp án duy nhất)
1. Không có bằng cấp 4. Trung học phổ thông
2. Tiểu học 5. Trung học chuyên nghiệp trở lên
3. Trung học cơ sở
C.8 Nghề nghiệp chính? (Chỉ chọn một đáp án duy nhất)
1. Làm ruộng/nương rẫy 5. Nội trợ
2. Công nhân/làm thợ 6. Làm mướn/thuê
4. Buôn bán/kinh doanh 8. Khác (ghi rõ):……….
C.10 Quan hệ với chủ hộ? (Chỉ chọn một đáp án duy nhất)
1. Là chủ hộ 5. Anh/chị/em
2. Vợ/chồng 6. Bố/mẹ đẻ
3. Con 7. Bố/mẹ vợ/chồng
C.13 Năm 2020, hộ gia đình ông/bà được xã xếp loại kinh tế thuộc vào diện
nào sau đây? (đọc đáp án)
1.Nghèo 2.Cận nghèo 3.Gia đình chính sách 4.Khác (ghi rõ)
Phần B: THÔNG TIN VỀ NHÀ TIÊU C.14. Hộ GĐ có nhà tiêu không?
1. Có
2. Không Chuyển đến C.22
C.15. (Nếu có) Nhà tiêu này được xây dựng từ năm nào? Ghi lại năm mà nhà tiêu được xây dựng hoặc ghi “Không biết”
………
C.16. Các vật liệu để xây dựng nhà tiêu này gia đình lấy ở đâu? (Đọc đáp án – có thể chọn nhiều câu trả lời)
1. Tự kiếm vật liệu tại địa bàn
C.12
Hiện tại có bao nhiêu người đang sống trong hộ bao gồm cả ông/bà?
(Ghi rõ số người)
Tổng số (bao gồm cả bản thân): ………người 1.Số thành viên <5 tuổi ……… ……… 4. Số thành viên từ 19-60 tuổi ……… ………… 2. Số thành viên từ 5-11 tuổi ……… ……… 5. Số thành viên > 60 tuổi ……… ………… 3. Số thành viên từ 12-18 tuổi ……… ………
2. Mua từ các cửa hàng trong xã 3. Mua từ thị trấn/ cụm xã 4. Mua từ huyện
5. Mua từ khu vực tỉnh/thành phố 6. Mua từ cửa hàng tiện ích
7. Khác (ghi rõ) ……….. 8. Không biết/không nhớ
C.17. Khi mua vật liệu tại cửa hàng tiện ích, ông/bà có nhận được thông tin về việc tài trợ xây dựng nhà tiêu không?
1. Có
2. Không
3. Không biết
C.18. HGĐ có nhận được khoản vay nào để xây dựng nhà tiêu không?
1. Có, ngân hàng chính sách xã hội 2. Có, ngân hàng khác 3. Có, với Hội Phụ nữ 4. Có, từ các nguồn khác (ghi rõ)……… 5. Không 6. Không biết
C.19. HGĐ có nhận được khoản trợ cấp nào để xây dựng nhà tiêu không? 1. Có
2. Không 3. Không biết
C.20. Có bao nhiêu hộ gia đình khác cùng thường xuyên sử dụng nhà tiêu này để đi vệ sinh?
0. Không
C.21. Nhà tiêu này có bị ngập khi trời mưa lớn không? (Đọc đáp án)
1.Không bao giờ 2.Thỉnh thoảng
3.Thường xuyên/ Luôn luôn
C.22. Người lớn trong gia đình thường đi vệ sinh ở đâu? (đọc đáp án)
1.Ngoài đồng/trong bụi rậm/sông/vườn/Khe núi v.v. 2.Nhà tiêu của nhà mình
3.Nhà tiêu của nhà khác 4.Nhà tiêu ở nơi làm việc 5.Nhà vệ sinh công cộng
6.Khác (ghi rõ)………
C.23. Người già (hơn 60 tuổi) trong gia đình thường đi vệ sinh ở đâu?
(đọc đáp án)
1.Ngoài đồng/trong bụi rậm/sông/ vườn/khe núi v.v. 2.Nhà tiêu của nhà mình
3.Nhà tiêu của nhà khác 4.Nhà tiêu ở nơi làm việc 5.Nhà vệ sinh công cộng
6.Khác (ghi rõ)……… 7.Không áp dụng
C.24. Trẻ em trong độ tuổi đi học (6-11 tuổi) trong gia đình thường đi vệ sinh ở đâu? (đọc đáp án)
1.Ngoài đồng/trong bụi rậm/sông/ vườn/khe núi v.v. 2.Nhà tiêu của nhà mình
3.Nhà tiêu của nhà khác 4.Nhà tiêu ở trường học 5.Nhà vệ sinh công cộng
C.25. Gia đình có kế hoạch sẽ sửa lại nhà tiêu hoặc xây nhà tiêu mới không?
1. Có
2. Không Chuyển đến C29
C.26. Nếu có thì khi nào gia đình dự định sửa/xây mới?
a. Trong vòng 3 tháng tới
b. Trong vòng 6 tháng tới
c. Trong vòng 1 năm tới
d. Chưa rõ khi nào
e. Khác (ghi rõ)………..
C.27. Gia đình dự định xây loại nhà tiêu nào?
1. Nhà tiêu cầu, cầu tõm hoặc xô/thùng 6. Nhà tiêu thấm dội nước 2. Nhà tiêu chìm/đào không có ống
thông hơi 7. Nhà tiêu tự hoại
3. Nhà tiêu một ngăn (nổi – khô) 8. Nhà tiêu nối với bể/hầm biogas
4. Nhà tiêu chìm có ống thông hơi (đào cải tiến)
9. Khác, ghi rõ:
……… 5. Nhà tiêu hai ngăn ủ phân tại chỗ/hai
ngăn sinh thái 10. Không biết
C.28. Gia đình dự định lấy nguồn vật liệu ở đâu để xây nhà tiêu? (đọc đáp án, có thể nhiều lựa chọn)
1. Tự kiếm vật liệu tại địa bàn
2. Mua tại các cửa hàng trong địa bàn xã
3. Mua tại thị trấn/cụm xã
4. Mua tại huyện
5. Mua trong khu vực tỉnh/thành phố
6. Mua từ cửa hàng tiện ích
8. Không biết
C.29. Ông/Bà có biết ở xã mình có cửa hàng nào cung cấp trọn gói, đầy đủ tất cả các vật liệu xây dựng cần để xây nhà tiêu không?
1. Có, cửa hàng tiện ích
2. Có, cửa hàng khác (ghi rõ)………..
3. Không biết
C.30. Ông/Bà biết những loại nhà tiêu hợp vệ sinh nào? (không đọc đáp án, Hỏi hai lần, khoanh vào đáp án đúng)
1. Nhà tiêu chìm có ống thông hơi:
2. Nhà tiêu hai ngăn ủ phân tại chỗ:
3. Nhà tiêu thấm dội nước:
4. Nhà tiêu tự hoại:
5. Nhà tiêu dội nước nối với bể biogas
C.31. Theo ông/bà, những loại nhà tiêu nào được coi là nhà tiêu hợp vệ
sinh/không hợp vệ sinh (đọc từng loại nhà vệ sinh và ghi lại câu trả lời
tương ứng: hợp vệ sinh/không hợp vệ sinh/không biết/chưa nghe đến loại nhà vệ sinh này)
1. Nhà tiêu cầu, cầu tõm
hoặc xô/thùng
1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
2. Nhà tiêu chìm/đào không
có ống thông hơi (không có sàn xi-măng)
1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
3. Nhà tiêu một ngăn 1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
4. Nhà tiêu chìm có ống
thông hơi (đào cải tiến)
1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
5. Nhà tiêu hai ngăn ủ phân tại chỗ 1.Có 2.Không 3.Không biết 4.Chưa nghe đến
6. Nhà tiêu thấm dội nước 1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
7. Nhà tiêu tự hoại 1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
8. Nhà tiêu nối với hệ thống
biogas
1.Có 2.Không 3.Không
biết
4.Chưa nghe đến
Nước ăn uống
C.32. Nguồn nước ăn uống chính của hộ ông/bà được lấy từ đâu?
1. Nước máy 2. Nước mưa 3. Giếng khoan 4. Giếng đào 5. Nước sông/hồ/suối 6. Nước tự chảy 7. Khác (ghi rõ)……… Phần C: Rửa tay
C.33. Theo ông/bà, khi nào thì cần thiết phải rửa tay với xà phòng? (KHÔNG đọc các đáp án, đánh dấu vào tất cả các đáp án được chọn, ghi lại đáp án được chọn ĐẦU TIÊN, kiểm tra lại hai lần nếu trả lời ‘bất kể lúc nào’).
1. Sau khi đi vệ sinh/sử dụng nhà tiêu
2. Sau khi rửa đít cho trẻ
3. Sau khi dọn sạch phân cho trẻ
5. Trước khi nấu ăn
6. Trước khi dọn thức ăn
7. Trước khi cho trẻ ăn
8. Sau khi ăn
9. Sau khi làm đồng về
10.Sau khi sử dụng hóa chất/thuốc trừ sâu
11.Sau khi cho gia súc/gia cầm ăn 12.Trước khi đi ngủ
13.Sau khi ngủ dậy
14.Khác (ghi rõ)………
C.34. Tại sao ông/bà cho rằng rửa tay với xà phòng tại thời điểm/ các thời điểm này là quan trọng?
1. Đề cập đến sức khỏe hoặc để ngăn ngừa bệnh / ốm / nhiễm trùng
2. Không đề cập đến sức khỏe Chuyển đến C.36.
C.35. (Nếu có nhắc đến sức khỏe hay phòng bệnh) Theo ông/bà, loại bệnh/tật nào có thể phòng tránh được bằng cách rửa tay với xà phòng?
(KHÔNG đọc đáp án. Người trả lời có thể dùng các cách diễn đạt phổ thông hoặc từ địa phương, ĐTV cần chọn các mã tương ứng sau – có thể chọn nhiều đáp án)
1. Tiêu chảy/đau bụng/giun/ký sinh trùng đường ruột
2. Nhiễm trùng da/mắt
3. Cảm cúm/nhiễm khuẩn đường hô hấp
4. Bệnh khác (ghi rõ)………
5. Không biết
C.36. Theo ông/bà, trong thôn/bản mình người dân rửa tay VỚI XÀ
PHÒNG sau khi đi vệ sinh ở mức nào dưới đây? (đọc các đáp án)
2. Một vài người rửa tay với xà phòng
3. Hầu hết không ai rửa tay với xà phòng
4. Không trả lời được (Không đọc lựa chọn này)
Phần D: Tiếp cận hợp phần vệ sinh
C.37. Trong 2 năm qua (2019 & 2020), ông/bà đã nhận được bất kỳ thông tin nào về nhà tiêu / vệ sinh và rửa tay không?
1. Có, về vệ sinh / nhà tiêu 2. Có, rửa tay
3. Có, cả hai
4. Không Chuyển đến C.41.
5. Không nhớ Chuyển đến C.41.
C.38. Ông/Bà đã nhận được những thông tin gì? (Các điều tra viên không đọc đáp án – Có thể lựa chọn nhiều đáp án)
1. Mô hình nhà tiêu hợp vệ sinh 2. Rửa tay với xà phòng
3. Cửa hàng tiện ích
4. Cửa hàng / nhà cung cấp vật liệu xây dựng 5. Tiêu chí về xây dựng, sử dụng và bảo trì vệ sinh 6. Cửa hàng / nhà cung cấp sản phẩm vệ sinh 7. Lợi ích của nhà vệ sinh hợp vệ sinh
8. Lợi ích của việc rửa tay với xà phòng 9. Các bệnh liên quan đến vệ sinh 10. Không
11. Khác, ghi rõ: ... ...
C.39. Ông/Bà đã nhận được những thông tin này từ ai? (Các điều tra viên không đọc đáp án, có thể lựa chọn nhiều đáp án)
1. Người thân 6. Nhân viên y tế
3. Bạn bè 8. Cửa hàng tiện ích
4. Thợ xây 9. Khác (ghi rõ): ...
5. Trưởng thôn
C.40. Ông/Bà đã nhận được những thông tin này từ những kênh truyền thông nào? (Các điều tra viên không đọc đáp án, có thể lựa chọn nhiều đáp án)
1. Truyền hình 6. Họp / hội thảo ở thôn
2. Đài phát thanh 7. Thăm nhà
3. Loa xã / thôn 8. Cuộc thi tuyên truyền
4. Tờ rơi / tờ quảng cáo 9. Khác, ghi rõ:...
5. Áp phích / biển quảng cáo
C.41. Trong 2 năm qua, gia đình ông/bà có tham dự một cuộc họp nào ở thôn/bản về nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Có, tham dự một cuộc họp
2. Có, hai hoặc nhiều cuộc họp
3. Có, thành viên gia đình tham dự
4. Không Chuyển tới C.48.
C.42. Nếu có tham dự, tại cuộc họp này, ông/bà có được yêu cầu đánh dấu hộ gia đình của mình trên bản đồ bằng dán nhãn màu không?
1. Có
2. Không
C.43. Tại cuộc họp này, ông/bà có được giới thiệu một tranh lật giới thiệu các loại nhà tiêu khác nhau không?
1. Có
2. Không
C.44. Tại cuộc họp này, ông/bà có được xem một video về nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Có
C.45. Tại cuộc họp này, ông/bà có được xem một video về rửa tay với xà phòng không?
1. Có
2. Không
C.46. Tại cuộc họp này, có người từ một cửa hàng vệ sinh tới giới thiệu sản phẩm không?
1. Có
2. Không
C.47. Tại cuộc họp này, gia đình ông/bà có cam kết xây dựng nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Có
2. Không
3. Không có chủ đề cam kết xây nhà tiêu hợp vệ sinh tại cuộc họp
C.48. Trong 2 năm qua, gia đình ông/bà có nhận được tờ rơi về nhà tiêu hợp vệ sinh/rửa tay với xà phòng không?
1. Có, tờ rơi về nhà tiêu hợp vệ sinh
2. Có, tờ rơi về rửa tay với xà phòng
3. Có, cả hai loại tờ rơi
4. Không
C.49. Trong 2 năm qua, gia đình ông/bà có được cán bộ thôn hay nhân viên tiếp thị đến thăm và cung cấp thông tin về nhà tiêu hợp vệ sinh không?
1. Có, một lần
2. Có, hai hoặc nhiều lần
3. Không
Phần E: Quan sát
Xin dẫn tôi đến chỗ các thành viên trong hộ gia đình mình thường rửa tay
C.50. Nơi đó có nước không?
2. Không
C.51. Nơi đó có xà phòng (xà phòng bánh, nước rửa tay, bột giặt)/sản phẩm thay thế xà phòng (nước rửa bát, tro…) không?
1. Có
2. Không
C.52. Nếu không thấy xà phòng ở nơi rửa tay, thì hỏi – Nhà ông/bà hôm nay có xà phòng không?
1. Có
2. Không
Nếu có, yêu cầu cho xem xà phòng – ghi lại thời gian từ khi hỏi đến khi thấy xà phòng?
1. Trong vòng 1 phút
2. Nhiều hơn 1 phút
3. Không thấy xà phòng
Đối với hộ gia đình có nhà tiêu (kiểm tra câu C14), yêu cầu họ dẫn đến nhà tiêu thường sử dụng. Hãy quan sát và ghi lại những điều sau:
C53 Loại nhà tiêu?
1. Nhà tiêu khô - nổi một ngăn (không hoặc có nơi đi tiểu)
2. Nhà tiêu khô - nổi hai ngăn (không hoặc có nơi đi tiểu)
3. Nhà tiêu chìm/đào không có ống thông hơi
4. Nhà tiêu chìm có ống thông hơi (đào cải tiến)
5. Nhà tiêu dội nước nối với bể tự hoại
7. Nhà tiêu dội nước nối với bể/hầm biogas
8. Nhà tiêu dội nước, nước thải tự do không được xử lý
9. Nhà tiêu dội nước nối với hệ thống nước thải địa phương
10.Nhà tiêu dội nước xả ra đất tự do, ao/hồ/sông, chuồng
trại hoặc khu vực khác
11.Nhà tiêu cầu, xô/thùng hoặc nhà tiêu khe núi
12.Khác (ghi rõ)………..
C54 ĐTV có quan sát được nhà tiêu không 1. Có 2. Không
C55 Nhà tiêu có tường/vách không? 1. Có 2. Không
C56 Nhà tiêu có cửa không? 1. Có 2. Không
C57 Tường/vách trông có dễ lau chùi, không có lỗ
thủng không?
1. Có 2. Không
C58 Sàn trông có dễ lau chùi, không có lỗ thủng không? 1.Có 2.Không
C59 Nhà tiêu có nặng mùi phân/nước tiểu không? 1.Có 2.Không
C60 Cấu trúc nhà tiêu có kín đáo/riêng tư không? 1.Có 2.Không
C61 Trên sàn nhà tiêu (ngoài lỗ đi tiêu), tường, cửa và
khu vực xung quanh có dính phân không?
1.Có 2.Không
C62 Lỗ đi tiêu có nắp đậy kín không? 1.Có 2.Không
3.Không áp dụng (nút nước)
C63 Có vết nứt trên sàn nhà tiêu không? 1.Có 2.Không
C64 Trong nhà tiêu hoặc sát cạnh nhà tiêu có nước
không?
1.Có 2.Không
C65 Nhà tiêu hoặc sát cạnh nhà tiêu có xà phòng
không?
C66 Sàn nhà tiêu hoặc nắp bệ xí có cách mặt đất ít nhất 20cm không?
1.Có 2.Không
C67 Sàn nhà tiêu hoặc nắp bệ xí có ở trong điều kiện tốt
không?
1.Có 2.Không 3.Không quan sát được
C68 Sàn nhà vệ sinh có che kín trên bể chứa phân mà
không có khoảng trống hay không?
1.Có 2.Không 3.KAD (bệ xí không đặt trực tiếp trên bể chứa)
C69 Bể chứa phân có lỗ hở được đậy kín (bằng nắp, nút
hoặc nút nước) không?
1.Có 2.Không
C70 Bể chứa phân có rạn nứt làm phân tràn ra ngoài
không?
1.Có 2.Không. 3.Không áp dụng 4.Không quan sát
được
C71 Phân có bị rò rỉ hoặc tràn ra bên ngoài bể chứa
không?
1.Có 2.Không. 3.Không quan sát
được
C72 Đất ở gần khu vực bể tự hoại có bị nhiễm nước rò
rỉ không?
1.Có 2.Không. 3.Không áp dụng