Chƣơng 4 : BÀN LUẬN
4.2. Hiệu quả của véc-nifluor 5% trên tổn thương sâu răng vĩnh viễn qua nghiên
4.2.1. Bàn luận về phân bố học sinh trong nghiên cứu can thiệp
Từ kết quả của nghiên cứu cắt ngang mô tả 1212 học sinh ở cả 6 cụm thuộc 2 vùng trên địa bàn Hà Nội, lựa chọn ngẫu nhiên 1 vùng 1 trường học để tiến hành nghiên cứu can thiệp. Chúng tôi đã chọn ngẫu nhiên các học sinh , lên danh sách các học sinh có ít nhất 1 răng sâu vĩnh viễn. Đồng ý và tự nguyện tham gia nghiên cứu (có phiếu chấp thuận và đồng ý của phụ huynh hoặc người giám hộ).
Kết quả bảng 3.24 cho thấy, phân bố học sinh vào hai nhóm là tương đối đồng đều, trong tổng số 258 học sinh có tổn thương sâu răng sớm (mức D1, D2) được chọn ngẫu nhiên từ kết quả nghiên cứu ngang, được phân ngẫu nhiên vào hai nhóm, nhóm chứng là 130 học sinh, nhóm can thiệp là 128 học sinh, tỷ lệ học sinh nam ở nhóm được phân vào nhóm chải răng với véc-ni fluor là 49,2%, thấp hơn so với tỷ lệ học sinh nam ở nhóm chứng (50,0%), tuy nhiên sự khác biệt này không mang ý nghĩa thống kê (p>0,05). Tỷ lệ học sinh nữ được phân vào nhóm véc-ni fluor là 49,2%, tương đương so với tỷ lệ học sinh nữ trong nhóm chứng (50,0%), sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05.
Cỡ mẫu trong nghiên cứu can thiệp là 258 học sinh có sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm (mức D1, D2). Nhóm can thiệp chải răng với véc-ni fluor có 128 học sinh và nhóm chứng chỉ chải với kem Colgate trẻ em có 130 học sinh là đủ để đưa ra kết quả về hiệu quả điều trị và dự phòng sâu răng của véc-ni fluor Enamelast 5% (với lực mẫu là 90%). Theo lý thuyết của dịch tễ học lâm sàng lực
mẫu từ 80-90% là đủ mức tin cậy và làm giảm cỡ mẫu nghiên cứu [39].
Phân bố học sinh theo địa dư (Bảng 3.25) thì số lượng học sinh ở Quận là 130 học sinh chiếm 50,4% trong đó có 64 học sinh được chia ở nhóm can thiệp chiếm 49,2% , và 66 học sinh được chia nhóm chứng chiếm 50,8% ; số lượng học sinh ở Huyện là 128 học sinh chiếm 49,6%, trong đó mỗi nhóm chứng và can thiệp chia đều có 64 học sinh. Như vậy tỷ lệ giữa học sinh quận huyện và giữa nhóm cán thiệp và nhóm chứng phân bố theo địa dư là hoàn toàn tương đương nhau.
Phân bố của học sinh trong hai nhóm chứng và can thiệp, và giữa quận và huyện qua phân bổ ngẫu nhiên đảm bảo được tính đồng nhất, giúp cho khi so sánh và phân tích số liệu có độ tin cậy cao và hạn chế yếu tố nhiễu, đồng thời giảm được sai số hệ thống [49].
4.2.2. Hiệu quả dự phòng và điều trị sâu răng vĩnh viễn của véc-ni fluor 5%
4.2.2.1. Hiệu quả dự phòng và điều trị của Véc-ni fluor Enamelast 5% thể hiện qua sự giảm tỷ lệ sâu răng chung.
* Tại thời điểm sau 6 tháng:
Bảng 3.26 cho thấy, không có sự khác biệt về tỷ lệ sâu răng chung (bao gồm cả tổn thương sâu răng giai đoạn sớm D1, D2 và sâu giai đoạn muộn D3) giữa nhóm can thiệp Véc-ni fluor 5% và nhóm chứng sau can thiệp 6 tháng. Ở nhóm can thiệp số lượng học sinh giảm từ 41,5% xuống còn 36,76% sau 6 tháng. Còn trong nhóm chứng (không can thiệp) tỷ lệ lại tăng từ 37,35% lên 40,73%. Sự khác biệt tỷ lệ sâu răng không có ý nghĩa thống kệ.
Lý giải cho vấn đề này sẽ được chúng tôi trình bày khi phân tích sự thay đổi mức khoáng hóa của tổn thương theo ICDAS. Có sự giảm dần trong tỷ lệ sâu răng chung ở cả hai nhóm chứng và nhóm Véc-ni fluor tại thời điểm sau 6 tháng đối với các tổn thương D1, D2, điều này được giải thích sau khám và tư vấn chăm sóc răng miệng nhìn chung các học sinh đã có ý thức về chăm sóc răng miệng tốt hơn nên sự tái khoáng hóa tự nhiên trong môi trường miệng làm giảm các tổn thương giai đoạn sớm mức độ D1 và D2, qua Bảng 3.37 với mức tổn thương D1 cho thấy mức độ giảm của nhóm bôi véc-ni từ 20.8% xuống 18,0% cao hơn nhóm chứng từ 17,9% xuống 17,1%, với mức tổn thương D2 ở nhóm bôi véc-ni giảm từ 19.0
xuống 17.0%, trong khi nhóm chứng giảm từ 19.2 tăng lên 21.9, tuy nhiên ở nhóm chứng tỷ lệ giảm sâu răng chung sau 6 tháng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Khi so sánh tỷ lệ ở mức tổn thương D3 thì tỷ lệ sâu răng của nhóm hai nhóm lại tăng, trong đó nhóm chứng từ 1,2% tăng lên 1,7%, còn nhóm bôi véc-ni tăng từ 1.3% lên 1.7%. Chính sự tăng của các tổn thương mức D3 ở nhóm chứng dẫn đến tổng chung sau 6 tháng thì tỷ lệ sâu răng tăng. Còn trong nhóm can thiệp bôi véc-ni fluor do giảm giảm mạnh ở các mức độ tổn thương D1, D2, nên tổng chung tỷ lệ sâu răng vẫn giảm sau 6 tháng.
* Tại thời điểm sau 12 tháng và tại thời điểm sau 24 tháng:
Bảng 3.28 cho thấy ở nhóm can thiệp bôi véc-ni giảm xuống còn 34,65% sau 12 tháng và 29,96% sau 24 tháng, còn tại nhóm chứng tăng lên 45,38% sau 12 tháng và tăng lên tỷ lệ cao 46,31% sau 24 tháng. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,001 tại thời điểm 12 tháng và 0<0,001 tại thời điểm 24 tháng.
Điều này được lý giải (Bảng 3.37) khi đánh giá quá trình tiến triển của các tổn thương D1, D2, D3 tại các thời điểm 12 tháng và 24 tháng. Khác với thời điểm sau 6 tháng các thay đổi của mức độ tổn thương D1 và D2 có xu hướng giảm xuống ở cả 2 nhóm thì sau 12 tháng và 24 tháng ở nhóm chứng các mức độ tổn thương D1, D2, D3 đều tăng lên, với mức độ tổn thương D1 tăng lên 17, 2% tại thời điểm 12 tháng và tăng lên 17,6% tại thời điểm 24 tháng, với mức độ D2 tăng lên 25,7% tại thời điểm 12 tháng và tăng lên 24,8% tại thời điểm 24 tháng, với mức độ D3 tăng lên 2,58% tại thời điểm 12 tháng và 4,15% tại thời điểm 24 tháng. Điều này giải thích cho nhóm chứng (không can thiệp) tỷ lệ sâu răng tăng lên sau 12 và 24 tháng. Đặc biệt sau 24 tháng tăng lên cao với tỷ lệ 46,31%.
Đối với nhóm can thiệp bôi véc-ni flour chúng tôi thấy, các mức độ tổn thương sâu răng sớm D1, D2 giảm rõ rệt, chính vì vậy mặc dù các tổn thương mức độ D3 có tăng nhẹ sau 12 và 24 tháng, nhưng tổng chung thì tỷ lệ sâu răng của nhóm can thiệp bôi véc-ni fluor giảm rõ rệt. Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian can thiệp càng dài thì tỷ lệ sâu răng càng giảm đã cho thấy hiệu quả rõ rệt của Véc- ni fluor 5% trên tổn thương sâu răng (bao gồm cả 3 mức tổn thương), tuy nhiên nghiên cứu chưa chứng minh được phải can thiệp kéo dài trong bao lâu thì tỷ lệ sâu
răng triệt tiêu hoàn toàn, cũng như sau khi các tổn thương sâu răng sớm D1, D2 trở về mức D0 (răng lành) thì sau bao lâu cần phải can thiệp và dự phòng để tránh tái phát, và liều lượng để can thiệp dự phòng là như thế nào, các câu hỏi này cần phải tiếp tục được nghiên cứu nhằm đưa ra biện pháp phòng và điều trị bệnh tối ưu.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với một số tác giả nghiên cứu ngoài nước. Tại Việt Nam, theo hiểu biết của chúng tôi cho đến nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của véc-ni fluor trong phòng và điều trị sâu răng, sâu răng giai đoạn sớm, chính vì vậy trong phần bàn luận về hiệu quả của Véc-ni fluor 5% trên tổn thương sâu răng vĩnh viễn chúng tôi sử dụng chủ yếu các kết quả nghiên cứu của tác giả nước ngoài, để tiện theo dõi chúng tôi xin được trình bày lý giải kết quả trước và phần so sánh với các tác giả khác được trình bày ở phần cuối của bàn luận.
4.2.2.2. Hiệu quả của véc-ni fluor trên tổn thương trên các mặt răng
Kết quả bảng 3.31, cho thấy, số trung bình mặt răng vĩnh viễn bị sâu và chỉ số DD tương ứng với các mức độ tổn thương ở nhóm Véc-ni fluor và nhóm chứng tương đương nhau, trong các mặt của răng 6 thì trung bình chỉ số Diagondent ở mặt nhai cao nhất, xong đến mặt má và mặt lưỡi, thấp nhất ở mặt xa và mặt gần.
Đánh giá sự thay đổi chỉ số diagondent tại mặt nhai ta thấy ở nhóm bôi véc- ni fluor thì chỉ số giảm dần theo thời gian, còn ngược lại nhóm chứng thì tăng dần theo thời gian, và tại thời điểm sau 12 tháng và 24 tháng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự thay đổi về mức độ tổn thương sâu răng qua khám quan sát thông thường ở cả nhóm chứng và nhóm can thiệp sau 6 tháng, 12 tháng và 24 tháng, trong khi chỉ số laser của nhóm can thiệp với véc-ni fluor 5% đều giảm trên cả 3 mức độ tổn thương. Lý giải cho hiện tương này là do cơ chế tái khoáng hóa của men răng (sự thay đổi mầu sắc men răng và mức độ khoáng hóa đã được trình bày trong phần tổng quan), các tổn thương sâu răng sau tiếp xúc với nồng độ ion fluor cao của véc-ni fluor khi chải sẽ được khoáng hóa và lưu giữ lại trên men răng tổn thương ở mức bão hòa, quá trình khoáng hóa tiếp tục diễn ra nhờ sự hiện diện và lưu giữ của ion fluor trên tổn thương có vai trò thúc
đẩy quá trình khoáng hóa, tuy nhiên quá trình này còn phụ thuộc rất lớn vào nồng độ của ion Canxi và Phosphat của nước bọt (là hai thành phần không thể thiếu để tạo ra tinh thể men răng), nếu hai ion này được nước bọt cung cấp đầy đủ thì quá trình khoáng hóa diễn ra nhanh, ngược lại nếu không được cung cấp đủ (trường hợp tia xạ, khô nước bọt) thì tổn thương cũng không được khoáng hóa và lành thương trở lại, quá trình khoáng hóa để tái lập lại và thay thế các tinh thể men răng tổn thương, chính vì vậy đòi hỏi phải có thời gian và tùy thuộc vào từng mức tổn thương cũng như môi trường nước bọt. Sự thay đổi về chỉ số laser đo được trên hai nhóm chứng và can thiệp thay đổi rõ rệt sau 6 tháng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Trịnh Đình Hải và CS khi sử dụng laser huỳnh quang để khảo sát sự thay đổi của men răng hủy khoáng sau tiếp xúc với gel fluor 0,615% và kem chải răng, nghiên cứu cho thấy, chỉ số laser sau hủy khoáng của nhóm tiếp xúc với kem chải răng là 22,7 ± 4,39 của nhóm can thiệp gel fluor là 22,9 ± 4,74, cả hai nhóm được cho tiếp xúc với kem chải răng hoặc gel fluor 5% trong thời gian 4 phút, chỉ số laser cả hai nhóm đều giảm so với sau hủy khoáng, nhóm tiếp xúc với gel fluor chỉ số laser giảm mạnh chỉ còn 5,04 ± 3,65, không có sự khác biệt so với răng lành trước huỷ khoáng, nhóm tiếp xúc với kem chải răng chỉ số giảm xuống còn 19,6 ± 2,35 [15].
Kết quả nghiên cứu đã khẳng định phương pháp can thiệp của chúng tôi là có cơ sở khoa học và hợp lý khi cho học sinh bôi véc-ni fluor 6 tháng 1 lần đảm bảo cho lượng ion fluor được cung cấp và hiện diện trên tổn thương men răng trong thời gian dài hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho các ion Canxi và Phosphat của nước bọt có đủ thời gian khoáng hóa lại tổn thương.
Kết quả bảng 3.35 cho thấy, trung bình mặt gần răng vĩnh viễn bị sâu và chỉ số DD tương ứng với các mức độ tổn thương ở nhóm véc-ni fluor và nhóm chứng sau can thiệp 6 tháng.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với kết quả của Nguyễn Quốc Trung và CS, nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp điều trị bôi Casein phosphopeptide - Amorphous Calcium Phosphat fluoride có trong kem Tooth mousse, trên tổn thương sâu răng sớm của răng hàm lớn thứ nhất ở học sinh
7- 8 tuổi đang theo học tại Trường tiểu học Láng Thượng Đống Đa, Hà Nội, cho thấy: trên nhóm không bôi thuốc các tổn thương sâu men răng (tương ứng DD: 14- 20) trên bề mặt nhai răng 6 có sự thay đổi giảm từ 44,7% xuống 25,5%, các tổn thương sâu ngà (tương ứng DD: 31-99) có sự tăng lên từ 37,2% lên 59,1%. Trong nhóm có bôi thuốc, sâu men răng giai đoạn sớm (tương ứng DD: 14-20) giảm từ 51,4% xuống 23,3%, nhóm tổn thương D2 (tương ứng DD: 21-30) giảm từ 42,5% xuống 15,1%. Tác giả cũng đưa ra kết luận nhóm bôi thuốc có hiệu quả điều trị bệnh, làm giảm tổn thương sâu răng giai đoạn sớm cao hơn 107,07 lần nhóm không bôi thuốc [33].
Nghiên cứu đã tập trung vào tác dụng của véc-ni fluor 5% đối với các tổn thương men răng sớm (D1, D2) nằm trên các bề mặt răng số 6. Kết quả nghiên cứu cho thấy sâu men răng giai đoạn sớm D1, D2 tại các bề mặt nhai, mặt má và mặt lưỡi ở nhóm chải Véc-ni fluor 5% đã giảm và chuyển thành các tổn thương nhẹ hơn, chỉ có một tỷ lệ rất thấp các tổn thương D1, D2 chuyển lên giai đoạn tổn thương nặng hơn ( 2,9% D2 chuyển thành D3 sau 24 tháng). Mặc dù tác dụng của véc-ni fluor 5% đối với các bề mặt liền kề được báo cáo ở đây có số liệu thấp nhưng một tác dụng khả quan có thể dự đoán được. Cần tiến hành các nghiên cứu bổ sung để làm sáng tỏ tác dụng của Véc-ni fluor 5% đối với các trường hợp sâu răng giai đoạn sớm ở mặt gần kề.
Sự sụt giảm của số trung bình răng sâu D1, D2 cũng như chỉ số laser trong nhóm can thiệp với véc-ni fluor 5% so sánh với sự tăng lên của chỉ số laser trong nhóm chứng ở các mức độ tổn thương sau 24 tháng đã khẳng định hiệu quả của việc can thiệp với véc-ni fluor 5% là giảm tổn thương (tăng khoáng hóa) sâu răng giai đoạn sớm D1 và D2.
4.2.2.3 Hiệu quả dự phòng và điều trị của véc-ni fluor Enamelast 5% thể hiện qua sự thay đổi tỷ lệ sâu răng 6 theo mặt răng
Bảng 3.30 cho thấy trung bình số mặt răng sâu của nhóm can thiệp có xu hướng giảm dần, ngược lại số trung bình mặt răng sâu của nhóm chứng tăng theo thời gian. Tại thời điểm T2 sau 12 tháng và T3 sau 24 tháng, sự khác biệt về trung bình số mặt răng sâu của nhóm can thiệp và chứng có ý nghĩa thống kê với
p<0.001. Chỉ số trung bình số mặt răng sâu nhóm can thiệp sau 24 tháng giảm từ 8.21 xuống còn 5.99 sau 24 tháng, còn trung bình số mặt răng sâu nhóm chứng sau 24 tháng tăng từ 7.47 lên 9.26 sau 24 tháng.
Bảng 3.38, cho thấy, khi đánh giá sự thay đổi của các tổn thương mặt răng 6 trên nhóm can thiệp véc-ni fluor 5%; 39,8% sâu bề mặt răng 6 giai đoạn sớm D1, D2 giảm xuống còn 35% sau 6 tháng, và 32,2% sau 12 tháng, và còn 26,7% sau 24 tháng. Mặc dù không có kết quả nghiên cứu về sự thay đổi của các tổn thương D3 (đã tạo lỗ sâu) do chúng tôi tập trung chủ yếu vào các tổn thương sâu bề mặt răng giai đoạn sớm (D1, D2) là tổn thương có thể hoàn nguyên bằng các biện pháp khoáng hóa, tuy nhiên kết quả này cho thấy véc-ni fluor 5% có tác dụng khoáng hóa và hoàn nguyên cũng như bất hoạt các tổn thương sâu răng sớm D1, D2 trên bề mặt răng 6, điều này hoàn toàn phù hợp với các nghiên cứu về tác dụng của fluor trên men răng bị hủy khoáng [80].
Bảng 3.39 cho thấy chỉ số hiệu quả so sánh giữa nhóm can thiệp và không can thiệp. Theo đó sau 12 tháng và 24 tháng, chỉ số hiệu quả giữa 2 nhóm tương ứng là 10,86% và 18,81% , sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tóm lại:
Nghiên cứu can thiệp nhằm đánh giá hiệu quả điều trị và dự phòng của véc- ni fluor 5% trên những tổn thương sâu răng vĩnh viễn số 6 giai đoạn sớm (D1, D2), việc đánh giá dựa trên các khía cạnh: tỷ lệ % răng vĩnh viễn và bề mặt răng 6 bị sâu mức độ sớm (D1, D2), tiến triển tốt lên giai đoạn D0 (răng lành), tiến triển xấu đi chuyển sang giai đoạn D3 (tổn thương đã tạo lỗ sâu) theo thời gian. Mặt răng