Hình 3.7. Bề mặt men mất khoáng (B) Tinh thể men ngoại vi bị tan tạo thành khe xung quanh các tinh thể men ở trung tâm (nhóm ICDAS 1)
Nhận xét: Hình ảnh bề mặt men bình thường nhẵn, không gồ ghề, không
thấy rõ các bề mặt các trụ men cũng như ranh giới giữa các trụ men. Sự sắp xếp các trụ men rất sát nhau. Giữa các trụ men là các khoảng gian trụ. Trong thân trụ men có các tinh thể men và chất hữu cơ. Sau khi ngâm trong dung dịch khử khoáng bề mặt men trở nên gồ ghề hơn, không còn bằng phẳng. Các tinh thể men răng bị hòa tan trong môi trường axit để lại các khe hốc trên bề mặt, các tinh thể vị trí ngoại biên có xu hướng dễ bị hòa tan hơn các tinh thể ở trung tâm.
3.3.3. Một số hình ảnh vi điển tử vùng men răng sau tái khoáng.
Nhóm A (tái khoáng bằng Enamelast 22,6 mg florua)
Hình 3.8. Bề mặt men bị mất khoáng trước điều trị nhóm A (nhóm điều trị) thấy các tinh thể men bị hòa tan để lộ khe hở trên bề mặt men ở độ phóng đại ×1500
Hình 3.9. Bề mặt men răng sau khi được tái khoáng bằng Enamelast 22,6 mg florua, không còn thấy or các khe hở trên bề mặt men ở độ phóng đại x1000
Hình 3.10. Bề mặt men răng sau khi được tái khoáng bằng Enamelast 22,6 mg florua, không còn thấy rõ các khe hở trên bề mặt men ở độ phóng đại ×1000, Hình ảnh cắt dọc qua vùng tái khoáng cho thấy các trụ men đã được tái khoáng hóa hoàn toàn.
Hình 3.11. Bề mặt men răng sau khi được tái khoáng bằng Enamelast 22,6 mg florua, không còn thấy or các khe hở trên bề mặt men ở độ phóng đại ×1500
Nhận xét: Sau khi sử dụng tái khoáng bằng véc ni fluor, bề mặt răng mịn đồng nhất, không còn thấy rõ các khe hở trên bề mặt men. Hình ảnh cắt dọc cho thấy các trụ men đã tái khoáng hóa hoàn toàn.
Nhóm B: nhóm tái khoáng bằng Kem đánh răng Colgate Kids
Hình 3.12. Bề mặt men răng sau khi được tái khoáng bằng chải kem Colgate Kids, ở độ phóng đại x1000
Hình 3.13. Bề mặt men răng sau khi được tái khoáng bằng kem đánh răng Colgate Kids ở độ phóng đại ×2000.
Nhận xét: Sau chải kem đánh răng Colgate Kids, nhiều tinh thể men chưa được tái khoáng hóa, để lộ khe hở trên bề mặt men, nhiều trụ men bị phá hủy chưa được tái khoáng.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN BÀN LUẬN
Sức khỏe răng miệng là vấn đề rất quan trọng đối với lứa tuổi học sinh tiểu học là lứa tuổi mà trẻ bắt đầu mọc răng vĩnh viễn, chưa thực sự có cấu trúc răng hoàn thiện, chưa tự ý thức được vấn đề chăm sóc sức khỏe răng miệng, đồng thời trên hai hàm hiện diện cả răng sữa và răng vĩnh viễn (bộ răng hỗn hợp), do đó tỷ lệ sâu răng, viêm lợi, mất răng sữa sớm ở lứa tuổi này còn cao. Việc mất răng số 6 sớm, làm trẻ ăn nhai kém, phát âm không chuẩn, hàm răng vĩnh viễn dễ bị xô lệch ảnh hưởng đến sự phát triển thẩm mỹ và thể chất trong giai đoạn sau này. Dự phòng răng miệng là vấn đề rất quan trọng, đặc biệt là dự phòng ở giai đoạn sớm bệnh sâu răng. Việc tìm ra một liều lượng và phương pháp phù hợp vừa dự phòng vừa điều trị giảm tỷ lệ sâu răng trên cộng đồng cho trẻ em là một việc làm cấp thiết. Xuất phát từ những vấn đề trên và kết quả nghiên cứu chúng tôi đưa ra một số nhận xét và bàn luận như sau:
4.1. Thực trạng sâu răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6) ở học sinh 7-8 tuổi tại thành phố Hà Nội thành phố Hà Nội
4.1.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu mô tả cắt ngang
Nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằm đánh giá tình trạng sâu răng vĩnh viễn của học sinh tiểu học 7 và 8 tuổi, trong đó tập trung vào tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn số 6 ở giai đoạn sớm. Chúng tôi đã sử dụng một trong những tiêu chí đánh giá tình trạng sâu răng theo hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới [126].
- Tỷ lệ % học sinh hiện mắc sâu răng vĩnh viễn số 6 (có ít nhất một răng vĩnh viễn bị sâu bao gồm một trong các giai đoạn tổn thương sâu răng bất kỳ D1, D2, D3 trong toàn bộ hàm răng), tỷ lệ % học sinh hiện mắc sâu răng vĩnh viễn ở các giai đoạn tổn thương sâu răng sớm mức D1 (có ít nhất một răng vĩnh viễn bị sâu giai đoạn sớm mức D1), tỷ lệ % học sinh hiện mắc sâu răng vĩnh viễn ở các giai đoạn tổn thương sâu răng sớm mức D2 (có ít nhất một răng vĩnh viễn bị sâu giai đoạn sớm mức D2), tỷ lệ % học sinh hiện mắc sâu răng vĩnh viễn ở các giai đoạn muộn mức D3 (có ít nhất một răng vĩnh viễn bị sâu giai đoạn muộn mức D3).
những học sinh có tổn thương sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm D1, D2 và từ đó những học sinh này được chọn vào nhóm can thiệp chải răng với Véc-ni fluor 5% và nhóm đối chứng chỉ chải răng với kem Colgate trẻ em. Việc chúng tôi lựa chọn thiết kế nghiên cứu cắt ngang mô tả nhằm xác định tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm cho học sinh tiểu học 7-8 tuổi là hết sức cần thiết vì hai lý do chính: tổn thương sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm có thể hoàn nguyên bằng các biện pháp điều trị tái khoáng hóa như Gel fluor hay Véc-ni fluor, trong khi những tổn thương sâu răng giai đoạn muộn chỉ có thể điều trị bằng các biện pháp khoan trám răng, chính vì vậy việc chẩn đoán và xác định được sâu răng ở những giai đoạn sớm nhằm điều trị sớm ngay từ những giai đoạn tổn thương này là hết sức quan trọng và cần thiết. Hiện vẫn chưa có nghiên cứu nào tại nước ta đề cập tới tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn giai đoạn sớm của học sinh tiểu học 7-8 tuổi, trong khi những biện pháp can thiệp điều trị dự phòng sâu răng bằng fluor muốn có hiệu quả cao cần phải căn cứ vào tình trạng sâu răng cũng như nguy cơ sâu răng của cá nhân hay cộng đồng để quyết định biện pháp và liều lượng của fluor khi điều trị nhằm đạt hiệu quả cao nhất và giảm thiểu tác dụng phụ do Fluor gây ra.
Cỡ mẫu trong nghiên cứu cắt ngang mô tả của luận án là 1212 học sinh 7 và 8 tuổi, đã được chúng tôi lựa chọn một cách ngẫu nhiên từ các trường tiểu học trên địa bàn thành phố Hà Nội, có phần 02 tầng và chia 06 cụm, dựa vào công thức và hướng dẫn tính cỡ mẫu của Tổ chức Y tế thế giới qua phần mềm Simple size (với sai số cho phép là 5%), sau khi có cỡ mẫu chúng tôi đã sử dụng phần mềm R để máy tính tự chọn ngẫu nhiên học sinh vào mẫu nghiên cứu. Qua việc tính toán cỡ mẫu và chọn mẫu cho nghiên cứu cắt ngang mô tả, nghiên cứu của chúng tôi đã đảm bảo mức tin cậy và tính khoa học.
Nghiên cứu cắt ngang của chúng tôi được tiến hành tại 06 Trường Tiểu học của Thành phố Hà Nội. Dựa vào đặc điểm địa lý, tình hình kinh tế xã hội, dân cư chúng tôi chia Thành phố Hà Nội làm 2 tầng và 6 cụm, mỗi cụm bốc thăm một trường ngẫu nhiên được lựa chọn ngẫu nhiên, có các điều kiện tương đối đồng nhất về địa bàn, môi trường giáo dục, y tế, cỡ mẫu được chọn ngẫn nhiên và đủ lớn có thể đặc trưng cho tình trạng sâu răng của học sinh cùng lứa tuổi trên địa bàn thành
phố Hà Nội. Đối tượng nghiên cứu được xác định là 1212 học sinh độ tuổi 7-8 tuổi đang học lớp 2 tại thời điểm nghiên cứu. Trong đó học sinh nam chiếm 54,2%, nữ chiếm 45,8%. Sự khác biệt về tỷ lệ giới nam và nữ phân bố trong mẫu nghiên cứu là không có ý nghĩa thống kê. 06 trường tiểu học, gồm 3 trường thuộc địa bàn Quận với số lượng 608 học sinh chiếm 50,2% và 3 trường thuộc Huyện với số lượng 604 học sinh chiếm 49,8%. Tỷ lệ học sinh giữa các trường và giữa địa bàn Quận, Huyện gần như là tương đồng nhau (Bảng 3.1). Sự phân bố tỷ lệ học sinh nam và học sinh nữ vào nghiên cứu này tương đối hợp lý, vì tương ướng với phân bố về tỷ lệ giới tính khi sinh hiện nay qua điều tra cơ bản dân số toàn quốc năm 2019 [45]. Phân bố ngẫu nhiên theo từng cụm, mỗi cụm đại diện cho một quận/ huyện, sự phân bố học sinh theo khu vực sống nội thành và ngoại thành ngẫu nhiên trong mẫu nghiên cứu là hợp lý và phù hợp với địa giới hành chính và mật độ dân số của Thành phố Hà Nội (gồm 30 quận/huyện trong đó 18 huyện ngoại thành và 12 quận nội thành).
Để đảm bảo quyền lợi cho học sinh, trước hết chúng tôi khám răng miệng toàn diện cho toàn bộ số học sinh của trường, kết quả thu được bàn giao lại y tế của Trường để có cơ sở xây dựng và thực hiện kế hoạch chăm sóc răng miệng cho học sinh. Những đối tượng nghiên cứu sau khi được chúng tôi giải thích với nhà trường và phụ huynh học sinh cùng học sinh, tất cả đều tự giác tham gia nghiên cứu.
Qua quá trình thăm khám toàn diện, ngoài các bệnh lý về răng miêng, nhóm nghiên cứu chúng tôi hướng dẫn vệ sinh răng miệng, hướng dẫn chải răng, và những kiến thức cơ bản về dự phòng răng miệng. Trong các số liệu thu thập được chúng tôi lựa chọn xác định thực trạng sâu răng vĩnh viễn hàm lớn thứ nhất (răng số 6), để đánh giá về mức độ sâu răng của các cháu vì lý do độ tuổi 7-8 là độ tuổi mới mọc răng hàm lớn thứ nhất (răng số 6) là răng vĩnh viễn mọc đầu tiên trong miệng, đánh dấu sự khởi đầu của giai đoạn hàm răng hỗn hợp trong miệng, bao gồm cả răng sữa và răng vĩnh viễn, là răng rất quan trọng vì đây là răng chủ lực trong nhai nghiền thức ăn, có chức năng giữ chỗ, hướng dẫn các răng khác mọc đúng vị trí trên cung hàm và kích thích sự phát triển xương hàm. Vì là răng mọc đầu tiên, lại có cấu trúc bề mặt răng nhiều rãnh, khe kẽ... nên răng hàm lớn thứ
nhất dễ bị sâu nhất.
4.1.2. Thực trạng bệnh sâu răng vĩnh viễn răng số 6
4.1.2.1. Tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn chung (bao gồm sâu răng ở mức D1, D2, D3)
Kết quả nghiên cứu thể hiện tại Biểu đồ 3.1, Biểu đồ 3.2 và Biểu đồ 3.3 đã cho thấy tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn bao gồm các tổn thương sâu răng theo mức độ tổn thương D3 (có lỗ sâu) là là 7.7%. tỷ lệ này thấp hơn so với một số nghiên cứu khác, được giải thích vì nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào răng số 6, với độ tuổi 7-8 thì răng số 6 mới mọc nên tiếp xúc với môi trường miệng còn ít. Tỷ lệ nghiên cứu này ngang với nghiên cứu của Võ Trương Như Ngọc [4] , khi tỷ sâu răng hàm lớn thứ nhất theo nhóm tuổi là: ở nhóm tuổi 7 là 6% và nhóm tuổi 8 là 7,5%. Điều này cho thấy theo thời gian răng số 6 tiếp xúc với môi trường miệng càng lâu thì nguy cơ sâu răng cũng cao hơn.
Tuy nhiên theo biểu đồ 3.2, tỷ lệ sâu răng của tất cả các học sinh theo tiêu chuẩn chẩn đoán của ICDAS là 66,6%. Khi so sánh tỷ lệ sâu răng trong nghiên cứu của chúng tôi theo mức độ tổn thương D3 (có lỗ sâu) là (7,7%) và theo ICDAS là (66,6%), chúng ta thấy có sự khác biệt rõ rệt, lý giải sự khác biệt này do tiêu chuẩn của D3 coi tổn thương là sâu răng khi đã tạo lỗ sâu trên lâm sàng, trong khi tiêu chí chẩn đoán và ghi nhận sâu rang theo ICDAS các tổn thương sâu rang được xác định ở giai đoạn sớm khi chưa hình thành lỗ sâu và với mức mới bắt đầu mất 10% lượng chất khoáng ở dưới bề mặt men (khi chưa tạo thành lỗ sâu). Các tiến triển mức độ D1, D2 nếu không được kiểm soát mới chuyển sang giai đoạn D3 (tạo thành lỗ sâu). Điều này đặt ra khuyến cáo áp dụng quy trình khám theo các chỉ số ICDAS để đánh giá toàn diện về tổn thương sâu răng sớm và từ đó có kế hoạch dự phòng.
Nghiên cứu của chúng tôi rất phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước. Các kết quả này đều cho thấy tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn của học sinh là cao và rất cao, mặc dù các tác giả này nghiên cứu ở các thời điểm khác nhau và các địa phương khác nhau cũng trên các lứa tuổi khác nhau của học sinh.
Nghiên cứu của Trần Văn Trường và CS trên 1397 học sinh 6-11 tuổi tại 12 tỉnh thành đại diện cho toàn quốc năm 2001, thông báo tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn ở
học sinh 6-8 tuổi là 25,4%, tỷ lệ này tăng lên cao hơn ở học sinh 9-11 tuổi (54,6%) [33], cao hơn so với kết quả nghiên cứu của chúng tôi. Kết quả so sánh này nếu căn cứ vào sự phát triển đi lên của ngành Răng Hàm Mặt cùng với sự tăng trưởng kinh tế của đất nước, hơn nữa địa bàn thành phố Hà Nội, đã và đang được triển khai chương trình nha học đường từ rất sớm, học sinh được hưởng 3 nội dung chính của chương trình (giáo dục nha khoa, khám định kỳ răng miệng, điều trị sớm bệnh răng miệng). Để lý giải cho vấn đề này chúng tôi thấy việc so sánh với kết quả điều tra sức khoẻ răng miệng toàn quốc công bố năm 2001 sẽ không phù hợp về tính chất thời gian, đã có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng sâu răng của nhóm nghiên cứu như: điều kiện về dinh dưỡng của học sinh đã thay đổi cũng như các điều kiện về giáo dục nha khoa có sự khác nhau, học sinh của trường không được hưởng biện pháp súc miệng fluor tại trường theo đúng nội dung của chương trình nha học đường. Một lý do quan trọng khác tạo ra sự chênh lệch về tỷ lệ sâu răng của học sinh trong hai nghiên cứu là tiêu chuẩn chẩn đoán và ghi nhận sâu răng trong hai nghiên cứu khác nhau, năm 2001 vẫn dựa vào tiêu chí theo hướng dẫn của WHO 1997 chỉ ghi nhận được các tổn thương sâu răng giai đoạn muộn khi đã tạo lỗ sâu, trong khi chúng tôi sử dụng tiêu chí chẩn đoán mới ICDAS có hỗ trợ bằng laser huỳnh quang Diagnodent pen 2190 giúp ghi nhận cả các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm (đã bị bỏ sót nếu khám theo mức độ tổn thương D3).
Nghiên cứu của Trần Tấn Tài năm 2016 [52] tại một số trường tiểu học ở Thừa Thiên Huế cho thấy, tỷ lệ sâu răng sữa là 67,2%, tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn 45,2%, tỷ lệ sâu chung ở các trường đều ở mức cao: ở thành phố, TH Quang Trung là 81%, cao hơn TH Phú Hòa là 73,7%; ở miền núi: TH Hương Hòa và Hương Phú là 89,4% và 82%, kết quả này phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi về đặc điểm tăng lên của tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn theo độ tuổi song vẫn cao hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, vì đánh giá cả răng sữa lẫn răng vĩnh viễn.
So sánh với nghiên của Trần Thị Kim Thúy [45] cũng trên 444 học sinh độ tuổi 7-8 tuổi tại trường Tiểu học Đinh Tiên Hoàng và Tiểu học Tân Dân tỉnh Phú Thọ cho thấy tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn là 57,9%.
học sinh 7 và 11 tuổi, cho thấy tỷ lệ sâu răng của học sinh 7 tuổi là 17,0% và học sinh 8 tuổi là 49,3% [16], nghiên cứu này cũng trên đối tượng là học sinh sinh sống tại cùng địạ bàn ngoại thành Hà Nội, điều kiện kinh tế xã hội gần tương đồng nhưng tỷ lệ sâu răng lại thấp hơn tỷ lệ sâu răng vĩnh viễn trong nghiên cứu của chúng tôi, theo chúng tôi có 2 lý do chính lý giải cho sự khác biệt này: thứ nhất thời điểm khám răng khác nhau sau hơn 10 năm (2006 - 2017) trong khi sâu răng