1.2.1 .Định nghĩa bệnh sâu răng và sâu răng giai đoạn sớm
1.2.5. Điều trị và dự phòng sâu răng
Nhờ hiểu rõ nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh cũng như sự tiến triển của sâu răng, đi cùng với nó là sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán, vật liệu, phương tiện và kỹ thuật trong điều trị đã đưa đến sự thay đổi lớn trong điều trị và dự phòng bệnh sâu răng [41]. 1.2.5.1. Điều trị bệnh sâu răng
- Với các tổn thương sâu răng giai đoạn muộn (đã tạo lỗ sâu) việc điều trị không đơn thuần dừng lại ở việc loại bỏ tổ chức răng bị sâu và trám hay phục hình lại phần thân răng bị tổn thương, mà cần phải kết hợp với việc đánh giá nguy cơ gây sâu răng và áp dụng các biện pháp kiểm soát các yếu tố này.
- Việc điều trị các tổn thương sâu răng giai đoạn sớm bằng các biện pháp tái khoáng có thể làm hoàn nguyên cấu trúc men răng mà không cần phải khoan trám. 1.2.5.2. Dự phòng sâu răng
Năm 1984, WHO đưa ra các biện pháp phòng bệnh sâu răng bao gồm:
* Các biện pháp sử dụng fluor: Trong những năm gần đây fluor ngày càng được quan tâm, thực tế đã chứng minh sử dụng fluor phòng sâu răng đã làm giảm 50% - 60% sâu răng và fluor là một biện pháp hiệu quả nhất [6], [22], [79]. Có nhiều biện pháp sử dụng fluor để phòng sâu răng thông qua hai con đường toàn thân và tại chỗ.
- Theo đƣờng toàn thân
+ Fluor hóa nguồn cung cấp nước công cộng: với độ tập trung fluor từ 0,7 - 1,2 ppmF/lít nước mà độ tập trung tối ưu tùy thuộc vào khí hậu [9], [15]. Hiệu quả giảm được tỷ lệ sâu răng là 58%, phân bố ở các vùng (hố rãnh: 43%, mặt bên: 74%, mặt nhẵn: 88%).
+ Đưa fluor vào muối với độ tập trung fluor là 250mgF/1 kg muối. Hiệu quả phòng sâu răng như fluor hóa nước cấp ở cộng đồng.
+ Viên fluor hoặc viên Vitamine fluor có hàm lượng 0,25 - 1mg fluor dùng cho trẻ uống, liều tăng dần theo tuổi.
+ Fluor hóa nguồn cung cấp nước ở trường học với độ tập trung fluor cao hơn mức độ tập trung fluor tối ưu trong nguồn nước cấp công cộng 4,5 lần. Nhiều nghiên cứu thấy rằng, vùng mà có tỷ lệ fluor trong nước ăn hằng ngày < 0,7% PPm/lít thì có tỷ lệ sâu răng cao hơn những vùng có tỷ lệ fluor trong nước > 0,7% PPm/lít. Một số vùng có tỷ lệ fluor thấp đã được fluor hóa nước uống đã làm giảm tỷ lệ sâu răng 45% - 50%.
+ Các loại đồ uống có fluor như: sữa, nước hoa quả,…
- Theo đƣờng tại chỗ
+ Súc miệng với dung dịch fluor pha loãng: là phương pháp dễ thực hiện và có hiệu quả cao trong dự phòng sâu răng. Áp dụng trên đối tượng có nguy cơ sâu răng cao, có thể giảm sâu răng 35 - 50% [5], [6].
+ Kem đánh răng chứa fluor: được giới thiệu vào những năm của thập niên 60-70 của thế kỷ XX. Theo thống kê năm 1987, toàn cầu có hơn 500 triệu người sử dụng, làm giảm tỷ lệ sâu răng là 23% cho kem chứa 1000 - 1250 ppm fluor, làm giảm 36% cho kem chứa 2400 - 2800 ppm fluor, hiệu quả phòng sâu răng của kem chải răng có hàm lượng từ 440 - 550 ppm fluor vẫn chưa được ghi nhận. WHO đã đưa ra khuyến cáo: tất cả mọi người nên sử dụng ít nhất hai lần trong một ngày, cần kiểm soát sự nuốt thuốc đánh răng với trẻ em, trẻ dưới 2 tuổi khi sử dụng kem đánh răng có chứa fluor phải có sự kiểm soát của nha sĩ.
+ Dùng Gel fluor: làm giảm sâu răng 28% [53]. Sử dụng dạng gel chỉ một phần nhỏ và bao phủ bề mặt răng được sử dụng, phải mất ít nhất 4 phút.
+ Véc-ni fluor: được các nhà lâm sàng ủng hộ do khả năng phóng thích fluor kéo dài, dễ bôi và không cần bệnh nhân tuân thủ. Bôi véc-ni sẽ làm giảm sâu răng hoặc nứt gãy so với khi không bôi, làm giảm sâu răng sữa là 46% và sâu răng vĩnh viễn là 33% [25], [48], [52], [74].
+ Thuốc fluor dạng bọt: giảm từ 20 - 35% sâu răng. + Sử dụng phối hợp các dạng fluor.
* Trám bít hố rãnh
Chất trám bít hố rãnh có tác dụng ngăn ngừa sâu răng ở mặt nhai trong thời gian lưu giữ trên răng [7], [66].
Kiểm soát thức ăn và đồ uống có đường bao gồm các biện pháp sau: kiểm soát các thực phẩm có đường tại trường học, giảm số lần ăn các thực phẩm có đường, giảm mức tiêu thụ đường ở tầm quốc gia.
* Hƣớng dẫn vệ sinh răng miệng
Các biện pháp được giám sát chặt chẽ ở trường bao gồm chải răng và dùng chỉ nha khoa. Các biện pháp không giám sát được như thực hiện chải răng và các biện pháp vệ sinh răng miệng khác ở nhà.
* Sử dụng chất kháng khuẩn để phòng ngừa sâu răng
Sâu răng là một bệnh nhiễm trùng có nguồn gốc vi khuẩn do đó xem xét biện pháp kháng khuẩn để phòng ngừa và kiểm soát bệnh là thích hợp [68].
* Các liệu pháp khác
Một số tài liệu có nhắc tới liệu pháp thay thế: sử dụng các vi khuẩn đối kháng với vi khuẩn gây sâu răng để kiểm soát sâu răng [45].
Liệu pháp vắc xin: các nghiên cứu cho thấy có thể tạo được đáp ứng miễn dịch chống lại vi khuẩn gây sâu răng [51].
Liệu pháp ozon: trên thế giới, một vài nghiên cứu đưa ozon vào mô răng bị sâu bằng cách dùng áp lực hơi kết hợp với phản ứng hóa học để tạo môi trường kiềm chế vi khuẩn phát triển, tăng quá trình tái khoáng tổ chức cứng của răng, giúp giảm đáng kể tình trạng sâu răng [23], [37], [54], [60].
1.2.5.3. Dự phòng sâu răng trên thế giới và trong khu vực
1.2.5.3.1. Dự phòng sâu răng tại các nước công nghiệp hóa
Tại các nước công nghiệp hóa cao, người ta đã quan tâm tới dự phòng sâu răng từ những năm của thập kỷ 40. Nhiều biện pháp dự phòng được áp dụng như giáo dục vệ sinh răng miệng, hướng dẫn chế độ ăn uống, trám bít hố rãnh, fluor hóa nước uống và áp dụng các dạng fluor khác như sử dụng kem đánh răng fluor, nước súc miệng fluor, Gel fluor... [39].
Trong hơn ba thập kỷ qua cho thấy việc dự phòng sâu răng ở các nước này đã thu được kết quả rất mỹ mãn, sâu răng đã giảm nhiều, biểu đồ DMFT tuổi 12 liên tục giảm. Năm 1969, chỉ số DMFT tuổi 12 ở Canada, Australia và các nước Bắc Âu cao và ở mức trên 6,5; ở Mỹ với mức trung bình 2,7 đến 4,4 thì tới năm 1993 chỉ số
này ở tuổi 12 tại các nước trên giảm xuống mức thấp, còn từ 1,2 đến 2,6.
Kết quả phòng sâu răng tại các nước công nghiệp hóa trong những thập kỷ qua đã được xem như là một thành công của nhân loại trong phòng bệnh, được Tổ chức Y tế Thế giới tổng kết và khuyến cáo tới các nước còn lại của hành tinh [63], [64].
1.2.5.3.2. Dự phòng sâu răng ở các nước trong khu vực * Dự phòng sâu răng ở Malaysia
Từ năm 1975, có 3 chương trình phòng sâu răng là sử dụng fluor, giáo dục nha khoa và dự phòng lâm sàng.
Kết quả là đã hạ được tỷ lệ sâu răng và chỉ số DMFT. Năm 1970 trẻ 12 tuổi có 78,40% bị sâu răng vĩnh viễn và chỉ số DMFT là 3,7 thì năm 1988 tỷ lệ sâu răng giảm xuống còn 71,33% và chỉ số DMFT giảm còn 2,37.
* Dự phòng sâu răng ở Singapore
Ở Singapore cũng có 3 hình thức dự phòng sâu răng là sử dụng fluor, giáo dục nha khoa và dự phòng lâm sàng. Việc fluor hóa nước công cộng toàn diện hơn so với Malaysia nên gần như 100% dân số dùng nước fluor hóa. Song song với fluor hóa nước cấp cộng cộng là các hoạt động giáo dục nha khoa và dự phòng lâm sàng đối với trẻ em. Toàn bộ 100% học sinh tiểu học và trung học cơ sở được chăm sóc răng miệng thường xuyên tại trường.
Kết quả dự phòng sâu răng ở Singapore có hiệu quả rất cao, những năm của thập kỷ 60, chỉ số DMFT tuổi 12 là trên 3,0 thì tới tháng 4 năm 1999, chỉ số này được thông báo đã giảm xuống chỉ còn ở mức 0,4.
* Dự phòng sâu răng ở Việt Nam
Năm 1960, một số tác giả thông báo về điều tra dịch tễ học ở một số địa phương miền Bắc đều cảnh báo về tình trạng sâu răng nghiêm trọng của trẻ em và cộng đồng.
Ngay từ đầu những năm của thập kỷ 80, chương trình chăm sóc răng miệng trẻ em tại trường học đã được triển khai rải rác ở một số địa phương. Tới đầu những năm của thập kỷ 90, chương trình đã được quan tâm, mở rộng và bắt đầu phủ kín ở cấp huyện, thị với 4 nội dung: giáo dục nha khoa, dùng nước súc miệng fluor 0,2%, trám bít hố rãnh, khám và điều trị sớm các bệnh răng miệng ngay tại trường học. Hiện nay, có 58 trên 63 tỉnh thành trong cả nước đã triển khai chương trình nha học đường [6], [11], [12].
Năm 1989, Thành phố Hồ Chí Minh đã đưa fluor vào nước cấp công cộng để dự phòng sâu răng với mức fluor là 0,70 ppm cho 5 năm đầu và 3 năm gần đây đã giảm xuống còn 0,50ppm. Sau 10 năm tỷ lệ sâu răng của trẻ 12 tuổi đã giảm từ 87% xuống 65%, chỉ số DMFT của nhóm tuổi này chỉ còn 2.0.
Hiện Việt Nam vẫn chưa tiến hành được điều tra sức khỏe răng miệng toàn quốc lần 3, tuy nhiên các khảo sát riêng lẻ đều cho thấy sâu răng ở trẻ em vẫn có chiều hướng gia tăng, nhất là tại vùng nông thôn và miền núi, đòi hỏi cần phải có các biện pháp thích hợp hơn để hạ thấp tỷ lệ bệnh.
1.3. Các phƣơng pháp chẩn đoán sâu răng sớm
Giai đoạn hình thành lỗ sâu là giai đoạn muộn của bệnh sâu răng, để điều trị chúng ta cần phải khoan và hàn răng, không thể điều trị tái khoáng được. Do vậy việc chẩn đoán các tổn thương men sớm là rất quan trọng [41].
Có nhiều phương pháp được áp dụng để chẩn đoán sâu răng nói chung và sâu răng giai đoạn sớm nói riêng, mỗi phương pháp có một ngưỡng chẩn đoán và tiêu chuẩn chẩn đoán khác nhau [80]. Một ví dụ minh họa cho điều này là chẩn đoán sâu răng đang hoạt động, vì không có tiêu chuẩn vàng nào tồn tại để đánh giá hoạt động của sâu răng [82].
Hình 1.11. Ánh sáng trong phạm vi nhìn thấy và cận hồng ngoại [89]
Phương pháp phát hiện sâu răng dựa trên quan sát sự tương tác của năng lượng được áp dụng cho răng hoặc quan sát năng lượng được phát ra từ răng. Năng lượng như vậy ở dạng sóng trong phổ điện từ (Hình 1.11). Các phương pháp phát hiện sâu răng được mô tả trong luận án này sử dụng ánh sáng trong phạm vi nhìn thấy và cận hồng ngoại (NIR) (Hình 1.11).
Ánh sáng tương tác với các mô cứng răng theo những cách khác nhau. Nó có thể được phản ánh, phân tán, truyền hoặc hấp thụ. (Hình 1.12) cho thấy a) một photon được phản xạ bởi vật liệu, b) một photon bị tán xạ nhiều lần trong môi trường, c) một photon được truyền ngay qua vật liệu và d) một photon được hấp thụ và sau đó biến thành nhiệt. Các hiện tượng khác nhau có thể xảy ra một mình hoặc kết hợp.
- Tán xạ là quá trình trong đó hướng của một photon bị thay đổi mà không mất năng lượng. Ánh sáng tới buộc phải đi chệch khỏi một đường thẳng khi nó tương tác với các hạt hoặc vật thể nhỏ trong môi trường mà ánh sáng đi qua. Trong thuật ngữ vật lý, tán xạ được coi là một tài sản vật chất. Ví dụ: tuyết xuất hiện màu trắng vì ánh sáng trong tuyết bị phân tán theo mọi hướng bởi các tinh thể băng nhỏ, ánh sáng của tất cả các bước sóng nhìn thấy thoát khỏi tuyết mà không bị hấp thụ. Sự tán xạ có độ nhạy bước sóng cao, bước sóng ngắn hơn tán xạ nhiều hơn so với bước sóng dài hơn. Do đó, các phương pháp phát hiện sâu răng sử dụng bước sóng trong phạm vi nhìn thấy của phổ điện từ (400nm đến 700nm) bị hạn chế rất nhiều bởi sự tán xạ. Một tổn thương men răng sớm trông trắng hơn men răng khỏe mạnh xung quanh vì sự tán xạ ánh sáng mạnh trong tổn thương. Các phương pháp đo mức độ tổn thương dựa trên sự khác biệt về sự tán xạ giữa âm thanh và men răng [89].
- Hấp thụ là quá trình các photon bị dừng lại bởi một vật thể và năng lượng sóng được đưa vào bởi vật thể. Năng lượng bị mất chủ yếu được chuyển thành nhiệt hoặc thành sóng khác có ít năng lượng hơn và do đó bước sóng dài hơn. Về mặt vật lý hấp thụ cũng được coi là một tài sản vật chất. Ví dụ: trà được xem là trong suốt vì nó không tán xạ ánh sáng, nhưng nó có màu nâu vì phần lớn ánh sáng được trà hấp thụ. Tương tự như vậy, bùn và ô nhiễm trong tuyết trắng có thể được coi là các điểm tối vì các bước sóng nhất định được hấp thụ bởi các điểm ô nhiễm này. Sự hấp thụ ánh sáng trong mô phụ thuộc rất nhiều vào bước sóng. Nước là một ví dụ về chất hấp thụ mạnh trong phạm vi hồng ngoại (IR). Sau khi hấp thụ, năng lượng có thể được giải phóng bằng cách phát ra ánh sáng ở bước sóng dài hơn, thông qua quá trình phát huỳnh quang. Sự phát huỳnh quang xảy ra là kết quả của sự tương tác của bước sóng chiếu sáng vật thể và phân tử trong vật thể này. Năng lượng được hấp thụ bởi phân tử với sự chuyển tiếp điện tử tiếp theo sang
trạng thái tiếp theo, đến trạng thái cấp cao hơn, nơi các electron vẫn tồn tại trong một khoảng thời gian ngắn. Từ đây, các electron có thể rơi trở lại trạng thái cơ bản và giải phóng năng lượng thu được về bước sóng và màu sắc dài hơn, có liên quan đến năng lượng phát ra và ánh sáng huỳnh quang [89].
Hình 1.12. Ánh sáng tương tác với các mô cứng răng [98]
a) Một sự phản chiếu; b) Tán xạ; c) Truyền tải; d) Hấp thụ; và e) Hấp thụ với huỳnh quang.
Một hậu quả có thể có của sự hấp thụ là huỳnh quang (Hình 1.12 e), trong đó các electron ở trạng thái thấp hơn được chuyển sang trạng thái cao hơn và khi chúng rơi trở lại tình trạng ban đầu, năng lượng được phát ra dưới dạng ánh sáng, được gọi là huỳnh quang. Nói cách khác, huỳnh quang xảy ra là kết quả của sự tương tác của bức xạ điện từ với các phân tử trong mô.
1.3.1. Quan sát bằng mắt thường
Độ đặc hiệu 90% nhưng độ nhạy trung bình hoặc thấp 0,6 - 0,7. Các vết trắng chỉ có thể nhìn thấy sau khi thổi khô là những tổn thương có khả năng hồi phục cao bằng cách điều trị tái khoáng hóa mà không cần phải mài răng, ngược lại những vết trắng có thể nhìn thấy ngay ở trạng thái ướt không cần phải làm khô răng thì khả năng hồi phục sẽ thấp hơn.
Tuy nhiên không phải tất cả các tổn thương mờ đục trên bề mặt răng đều đại diện cho sâu răng. Cần cân nhắc chẩn đoán phân biệt màu trắng đục trong răng nhiễm fluor (Fluorosis), các răng nhiễm màu có đối xứng với các răng tương đồng [82].
1.3.2. Chụp Xquang
không chẩn đoán được lớp bề mặt đã phá huỷ và sự hình thành lỗ sâu, trừ khi tổn thương bị phá huỷ rộng. (Hình 1.13)
Hình 1.13. Phim cánh cắn [96]
- X quang kỹ thuật số: có độ nhạy là 0,56 đến 0,69 và độ đặc hiệu là 0,90 cho các tổn thương mặt bên, hình ảnh kỹ thuật số cũng có thể được lưu trữ và sao lại một cách dễ dàng. Việc so sánh các X quang qua các thời gian giúp đánh giá mức độ tiến triển.
1.3.3. ECM (đo điện trở men)
ECM dựa trên lý thuyết men răng có điện trở hay trở kháng cao, trong khi men bị hủy khoáng trở nên xốp nên đề kháng thấp hơn [92].