CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN
1.3. Mô bệnh học ung thư trực tràng
1.3.2. Vấn đề diện cắt
Cắt cụt trực tràng đã trở thành phương pháp phẫu thuật chính trong nhiều thập kỷ đối với ung thư trực tràng giữa và thấp với hậu môn nhân tạo vĩnh viễn. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hậu môn đã mang lại chất lượng cuộc sống tốt hơn cho bệnh nhân ung thư trực tràng. Có nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước chứng minh rằng tính triệt căn về mặt ung thư học của phương pháp phẫu thuật cắt cụt trực tràng và phẫu thuật bảo tồn cơ thắt tương tự nhau33.
1.3.2.1. Diện cắt dưới
So sánh nhiều nghiên cứu, với diện cắt dưới từ 2 đến 5 cm, không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát cũng như sống thêm 32. Khoảng cách diện cắt có thể thay đổi phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Các nghiên cứu thiết kế tốt đưa ra kết luận từ 81-95% các trường hợp diện cắt âm tính với khoảng cách 1 cm. Trong những nghiên cứu này, các tác giả thấy rằng những trường hợp diện cắt dương tính với khoảng cách 1 cm thường liên quan khối u có tiên lượng xấu (độ mô học cao, giai đoạn tiến triển) . Bởi vậy, với khoảng cách 2 cm gần như an toàn tuyệt đối. Nhiều nghiên cứu tiến cứu và hồi cứu đã cố gắng tìm mối liên quan giữa khoảng cách diện cắt với tái phát tại chỗ. Và kết quả của các nghiên cứu này đều chỉ ra rằng không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát khi so sánh nhóm có diện cắt 1-2 cm và nhóm 5 cm34.
Tác giả Hojo và cs phân tích 273 trường hợp, có 22 bệnh nhân có diện cắt dưới 2 cm. Trong nghiên cứu này, với giai đoạn Dukes C, tác giả thực hiện diện cắt trên 2 cm. Trong qua trình theo dõi tác giả thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại miệng nối giữa hai nhóm (<2 cm: 9%; >2 cm: 11%)35. Wilson và Beahrs phân tích 902 trường hợp, có 44 trường hợp diện cắt dưới 2 cm với tỷ lệ tái phát miệng nối là 7% so với 5% của nhóm có diện cắt trên 2 cm, và tái phát tiểu khung tương ứng là 16% và 12% 36. Pollett và Nicholls báo cáo 334 trường hợp cũng không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa hai nhóm
có diện cắt trên và dưới 2 cm (7,3% so với 7,0%). Mc Dermott và cs phân tích 501 bệnh nhân ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt đoạn với phân chia chi tiết về diện cắt (<1 cm: 13 BN; 1–2 cm: 37 BN; 2–3 cm: 88 BN; 3–4 cm: 132 BN; 4–5 cm: 89 BN; 5–6 cm: 72 BN; >6 cm: 7 BN), và không thấy sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tại chỗ giữa các nhóm này (23%, 22%, 16%, 25%, 16%, 15% và 20% tương ứng). Vernava và cs nghiên cứu 243 bệnh nhân ung thư trực tràng cũng nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối giữa hai nhóm có diện cắt trên và dưới 2 cm (23% so với 17%). Cuối cùng, Heald nghiên cứu trên 110 bệnh nhân có diện cắt 1 cm và 152 trường hợp có diện cắt 2 cm, và thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát miệng nối 37. Kết quả của các nghiên cứu này đã gợi ý rằng có nhiều bệnh nhân ung thư trực tràng thấp có thể cân nhắc phẫu thuật bảo tồn cơ thắt thay vì phẫu thuật cắt cụt trực tràng.
1.3.2.2. Diện cắt chu vi
Một trong các mục tiêu chính của phẫu thuật ung thư trực tràng thấp là đảm bảo diện cắt chu vi âm tính để tránh tái phát tại chỗ. Để đạt được điều này cần đánh giá chính xác dựa trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật, hóa xạ trị bổ trợ trước (nếu có chỉ định), kết hợp thực hiện phẫu thuật tốt. Đánh giá diện cắt chu vi phụ thuộc vào: giai đoạn bệnh, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả của hóa xạ trị bổ trợ trước, định nghĩa về sự xâm lấn của diện cắt chu vi và chất lượng của phân tích mô bệnh học. Kuo và cs đã báo cáo 13,3% xâm lấn diện cắt chu vi, cao so với tác giả khác (Schiessel 3%, Portier 4%, Chamlou 4,4%), nhưng 88,5% bệnh nhân của Kuo ung thư tiến triển tại chỗ. Mặc dù đã có sự đồng thuận về định nghĩa về diện cắt chu vi: khoảng cách từ khối u đến rìa diện cắt là dưới 1mm hoặc còn tổn thương về mặt vi thể. Tuy nhiên, một số nghiên cứu trước đây vẫn dùng tiêu chuẩn diện cắt chu vi là 2mm38. Vì vậy việc so sánh kết quả của các nghiên cứu đôi khi chưa được chính xác nếu không xem xét kĩ đến định nghĩa về tiêu chuẩn đạt của diện cắt.