trên địa bàn tỉnh Ninh Bình.
2.3.1. Những kết quả đạt được
Thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 10/2002/NĐ-CP và tiếp tục kế thừa phát triển khi giao quyền tự chủ tài chính và lao động theo quy định tại Nghị định 43/2006/NĐ-CP, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình là đơn vị sự nghiệp tự đảm bảo một phần kinh phí hoạt động đã từng bước hoàn thiện việc quản lý tài chính của đơn vị.
Về công tác lập, chấp hành, phân bổ dự toán thu chi NSNN
Thực hiện quy định tại nghị định 10/2002/NĐ-CP sau đó là Nghị định 43/2006/NĐ-CP, các bệnh viện trên địa bàn tỉnh Ninh Bình đã xây dựng quy chế điều hành và quy chế chi tiêu nội bộ, hàng năm quy chế được hoàn thiện sửa đổi bổ sung cho phù hợp với tình hình thực tế. Nhìn chung các bệnh viện đã xây dựng các định mức chi tạo sự chủ động trong việc lập, chấp hành, phân bổ dự
toán và quyết toán thu chi hàng năm.
Công tác lập dự toán ngân sách của đơn vị phải phản ánh đầy đủ các Nguồn thu, chi theo đúng chế độ, tiêu chuẩn, định mức do cơ quan có thẩm quyền ban hành và đúng các nội dung trong quy chế chi tiêu nội bộ.
Dự toán ngân sách đảm bảo nguyên tắc cân đối giữa Nguồn thu và các khoản chi; không chi vượt Nguồn thu.
Về quản lý Nguồn thu
Nói chung các bệnh viện đã thực hiện tốt việc quản lý các Nguồn thu cả Nguồn thu NSNN và Nguồn thu hoạt động sự nghiệp, các Nguồn thu đều được phản ánh vào hệ thống sổ sách kế toán theo đúng các quy định hiện hành.
Đối với Nguồn NSNN đã được cấp đủ theo đúng định mức và chỉ tiêu kế hoạch biên chế được giao, trong quá trình quản lý đảm bảo đúng quy trình đúng các nội dung không để sảy ra tình trạng thất thoát lãng phí Nguồn thu.
Đối với Nguồn thu sự nghiệp các bệnh viện chủ yếu là từ Nguồn thu viện phí, bảo hiểm y tế và một số khoản thu khác. Nguồn kinh phí thu được đã nộp vào tài khoản tiền gửi tại Kho bạc Nhà nước để quản lý theo quy định và được ghi thu ghi chi vào NSNN.
So với cơ chế cũ thì nét đổi mới trong việc quản lý và điều hành ngân sách là việc phân loại đơn vị sự nghiệp có thu dựa trên khả năng đảm bảo chi phí hoạt động thường xuyên để từ đó có cơ sở cấp ngân sách là một biện pháp nhằm giảm bớt gánh nặng NSNN đồng thời tăng cường tính chủ động cho các bệnh viện công lập.
Các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Ninh Bình được chủ động trong việc đa dạng hóa nguồn thu: Việc thực hiện Nghị định 43 của Chính phủ đã tạo điều kiện pháp lý và khuyến khích các đơn vị phát triển các dịch vụ phụ trợ, tăng nguồn thu, bổ sung kinh phí hoạt động của đơn vị. Nguồn thu sự nghiệp bao gồm thu phí, lệ phí và thu từ các hoạt động sản xuất kinh doanh, qua các năm tăng cả về số tuyệt đối và tỷ trọng trong tổng nguồn thu của bệnh viện.
Ngoài việc tăng nguồn thu sự nghiệp để bù đắp chi thường xuyên, trong thời gian qua các bệnh viện cũng đã huy động được các nguồn vốn ngoài ngân sách để đầu tư, mua sắm trang thiết bị phát triển các hoạt động sự nghiệp.
Do được thực hiện tự chủ tài chính, nên các bệnh viện được đa dạng hóa nguồn thu. Được tổ chức khám, chữa bệnh phù hợp với chuyên môn, khả năng của đơn vị và đứng với quy định của pháp luật. Ở Ninh Bình mới chỉ có bệnh viện Đa khoa tỉnh là tổ chức khám chữa bệnh theo yêu cầu với chất lượng cao để tăng nguồn thu cho bệnh viện.
Về phân phối và sử dụng Nguồn kinh phí
Việc phân phối và sử dụng các Nguồn ngân sách đều tuân thủ luật NSNN và các quy định hiện hành. Sau khi được HĐND tỉnh thông qua dự toán thu chi NSNN, UBND tỉnh phê duyệt và uỷ quyền cho Sở Tài chính thông báo Nguồn kinh phí cấp cho các đơn vị. Căn cứ vào thông báo kinh phí các bệnh viện lập dự toán chi tiết gửi Sở Tài chính thẩm định phê duyệt và là cơ sở cho việc điều hành và sử dụng kinh phí trong năm.
Quá trình chi tiêu thanh toán theo đúng chế độ định mức và có sự kiểm soát chi của KBNN. Đối với Nguồn thu hoạt động sự nghiệp được đơn vị để lại sử dụng đã giành 35% để bổ sung quỹ tiền lương ( sau khi trừ chi phí máu, thuốc, hóa chất, dịch truyền) phần còn lại bổ sung chi hoạt động và lập các quỹ. Bao gồm: Quỹ phát triển hoạt động sự nghiệp, quỹ phúc lợi, khen thưởng, quỹ ổn định thu nhập. Việc sử dụng các Nguồn quỹ được thực hiện theo đúng quy định hiện hành của Nhà nước và Quy chế chi tiêu nội bộ của đơn vị.
Thực hiện tự chủ tài chính các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh Ninh Bình đã chủ động sử dụng các nguồn tài chính cho các hoạt động chuyên môn, bố trí hợp lý các khoản chi trong dự toán ngân sách được giao và trong các khoản thu, tránh được việc thừa, thiếu kinh phí giữa các nhóm mục chi. Để từ đó tiếp kiệm được kinh phí để tăng thu nhập cho cán bộ, công chức. Từ khi thực hiện tự chủ tài chính, các bệnh viện công lập trên địa bàn đã hoạt động hiệu quả
hơn nên thu nhập của các cán bộ công nhân viên được cải thiện rõ rệt. Thu nhập tăng thêm được chi trả trên cơ sở hiệu suất công việc và trình độ năng lực của cán bộ, công chức. Thực tế cho thấy hầu hết các bệnh viện công lập trên địa bàn đã có thu nhập tăng thêm để chi trả cho cán bộ công nhân viên chức, tuy không đáng kể song phần nào đã phản ánh được kết quả hoạt động của các đơn vị khi thực hiện tự chủ tài chính theo Nghị định 43 của Chính phủ.
Về công tác kiểm tra giám sát và quyết toán
Các bệnh viện công lập trên địa bàn tỉnh đã sử dụng phần mềm kế toán máy, do đó các bệnh viện này thống nhất được mẫu biểu chung trong toàn ngành, thống nhất chung theo biểu mẫu báo cáo kèm theo quyết định 19/2006/QĐ-BTC ngày 30/3/2006 của Bộ Tài chính. Do đó thuận lợi cho công tác kiểm tra, kiểm soát của các cơ quan chuyên môn.
Công tác thẩm tra chấp hành thu chi NSNN được thực hiện theo định kỳ hàng năm hoặc kiểm tra, thanh tra đột suất, công tác duyệt quyết toán của Sở Y tế hàng năm tiến hành theo quý và Sở Tài chính thẩm định lại thường được tiến hành vào quý 2 của năm sau kế tiếp. Đây là công tác được triển khai thường xuyên và có ý nghĩa rất quan trọng nhằm xác định chính xác kết quả thực hiện dự toán năm trước đó, tình hình chấp hành luật NSNN và các chế độ định mức theo quy định, tìm ra những tồn tại yếu kém cần khắc phục, kịp thời ngăn chặn những sai sót và những biểu hiện gây thất thoát lãng phí kinh phí của Nhà nước. Trong quá trình thực hiện thẩm tra quyết toán những năm gần đây về cơ bản các bệnh viện đều đạt được yêu cầu quản lý, công tác lập chấp hành dự toán và quyết toán thu chi ngân sách đều tốt, việc chi tiêu đảm bảo đúng các chế độ chính sách, đúng định mức, hiệu quả sử dụng ngân sách tương đối tốt tiết kiệm, chưa phát hiện sai sót gì lớn. Về chứng từ kế toán đầy đủ chặt trẽ lưu trữ theo đúng quy định.
2.3.2. Những hạn chế
Do điều kiện kinh phí có hạn và tỷ lệ lạm phát những năm gần đây tương đối cao nên công tác lập dự toán thường nhỏ hơn và chưa sát với thực tế thường xảy ra chênh lệch lớn.
Việc phân bổ dự toán còn mang tính tương đối chưa sát thực cụ thể với các nội dung hoạt động cần thiết vì thế trong quá trình thực hiện dự toán vẫn nảy sinh những nội dung công việc phát sinh ngoài dự toán phải điều chỉnh bổ sung.
Khả năng đáp ứng của NSNN còn hạn chế, dẫn đến có nhiều khoản chi không đáp ứng được định mức chưa bù đắp được trượt giá.
Quản lý Nguồn thu vẫn còn một số bất cập:
Việc tổ chức thu viện phí, bảo hiểm y tế cấp đôi lúc chưa kịp thời, chưa nộp Kho bạc Nhà nước ghi thu ghi chi đúng thời hạn.
Chưa theo dõi chi tiết được từng Nguồn thu vì thế trong quá trình quản lý còn gặp nhiều khó khăn.
Do việc phân bổ kinh phí từ NSNN cho các bệnh viện vẫn còn mang tính bình quân, trên cơ sở khả năng NSNN và có tính đến nguồn thu sự nghiệp của từng đơn vị nhưng chưa gắn kết giữa việc giao kinh phí và nhiệm vụ; đồng thời gây nên sự trông chờ, ỷ lại vào NSNN.
Kinh phí ngân sách nhà nước cấp cho các bệnh viện luôn trong tình trạng bị động do chưa có sự phối hợp nhịp nhàng giữa Sở Nội vụ và Sở Tài chính. Dự toán NSNN năm nay được Sở Tài chính căn cứ vào số biên chế kế hoạch mà Sở Nội vụ giao năm trước. Số biên chế tăng thêm trong năm được Sở Nội vụ giao sau khi UBND tỉnh đã giao dự toán cho các bệnh viện, dẫn đến tình trạng số biên chế tăng thêm chưa được bố trí kinh phí kịp thời mà thường để đến cuối năm Sở Tài chính cân nguồn rồi mới bố trí kinh phí dẫn đến tình trạng các bệnh viện bị động trong việc trả lương cho số biên chế tăng thêm trong năm.
Thực hiện cơ chế tự chủ và xã hội hóa y tế, các bệnh viện công lập trên địa bàn cùng với các bệnh viện trên cả nước tăng cường đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, mở rộng dịch vụ “khám chữa bệnh theo yêu cầu” để tăng thu, dẫn đến
nguy cơ chạy theo lợi nhuận và “thương mại hóa hệ thống y tế”, đặc biệt là trong bối cảnh các cơ chế và giải pháp giám sát, kiểm tra còn yếu. Lạm dụng dịch vụ là một trong những vấn đề rất quan trọng cần được tìm hiểu và có hướng giải quyết.
Đầu tư trang thiết bị kỹ thuật cao không tương xứng với năng lực, trình độ chuyên môn, nhu cầu khám chữa bệnh: Có bệnh viện đầu tư trang thiết bị chạy theo kỹ thuật cao, những thiết bị tạo nguồn thu, nhanh thu hồi vốn, nhưng không chuẩn bị đào tạo cán bộ nên trình độ cán bộ không theo kịp trang thiết bị kỹ thuật, giảm hiệu quả đầu tư và có thể gây tăng chi phí cho người bệnh.
Công tác chấp hành dự toán không sát với dự toán được cấp có thẩm quyền duyệt:
Theo phương thức cấp phát theo dự toán được giao thì dự toán là căn cứ pháp lý cao nhất quyết định kinh phí chi tiêu trong cả năm, các bệnh viện căn cứ vào dự toán được cấp có thẩm quyền giao, chế độ tiêu chuẩn, định mức và tiến độ thực hiện nhiệm vụ, trực tiếp rút kinh phí tại kho bạc. Tuy nhiên do trình độ lập dự toán của đơn vị còn hạn chế chưa dự kiến hết các nhiệm vụ chi phải thực hiện trong năm vì thế trong quá trình thực hiện chưa đúng với dự toán được duyệt.
Chế độ công khai tài chính một số bệnh viện thực hiện chua đầy đủ nội dung, hình thức công khai.
Tình hình thất thoát lãnh phí trong chi tiêu ngân sách nói chung, chi thường xuyên nói riêng vẫn còn xảy ra.
Chất lượng báo cáo quyết toán chi thường xuyên chưa cao:
Năng lực quản lý tài chính còn hạn chế, công tác kế toán đôi lúc còn buông lỏng.
Hạch toán các khoản chi không theo tiêu chuẩn định mức, thủ tục quy định hiện hành, nhát là một số khoản mua sắm sửa chữa chưa tuân thủ các quy định về đấu thầu xây dựng và đấu thầu mua sắm tài sản nhà nước.
Công tác phân tích đánh giá số liệu quyết toán còn hạn chế chưa đưa ra được những bài học kinh nghiệm cho việc quản lý và quyết toán Ngân sách.
Về chính sách tiền lương và thu nhập tăng thêm: Ngân sách nhà nước giao tự chủ thấp, chưa đáp ứng được nhu cầu chi tối thiểu, số thu phí, lệ phí thấp, chưa bù đắp được chi phí trong khi phải sử dụng một phần nguồn thu và tiết kiệm chi 10% chi thường xuyên (đối với các khoản chi ngoài lương và các khoản có tính chất lương) để chi trả tiền lương tăng thêm theo lộ trình cải cách tiền lương của Chính phủ; giá điện, xăng dầu tăng và hàng hóa tăng dẫn đến các chi phí thường xuyên khác đều tăng cao. Ngoài ra các bệnh viện này còn phải chi trả tiền lương cho các đối tượng hợp đồng. Do vậy, khoản chênh lệch thu, chi thường xuyên để lập quỹ phát triển hoạt đống sự nghiệp, chi trả thu nhâp tăng thêm cũng bị giảm.
Theo quy định thì các bệnh viện sau khi chi trả chi phí thuốc, máu, dịch truyền, hóa chất vật tư thay thế, vật tư tiêu hao phần còn lại sử dụng tối thiểu 35% nguồn thu sự nghiệp để tao nguồn thực hiện cải cách tiền lương, nếu sử dụng không hết phải chuyển năm sau làm nguồn cải cách tiền lương là chưa hợp lý. Vì thực tế, mức thu viện phí, phí, lệ phí... vẫn chưa đảm bảo đủ các chi phí trực tiếp, các bệnh viện phải sử dụng một phần để thực hiện cải cách tiền lương, phần còn lại đã phải sử dụng để chi hoạt động chuyên môn. Nếu bắt buộc các đơn vị phải trích nguồn làm lương, chuyển nguồn sang năm sau thì không còn kinh phí để chi hoạt động của đơn vị, chi trả tiền lương tăng thêm và trích lập các quỹ theo quy định của Nghị định 43.
Kiểm tra giám sát và quyết toán thu chi NSNN còn hạn chế:
- Các bệnh viện công lập thực hiện công tác hạch toán thu, chi chưa kịp thời, đầy đủ vào sổ sách kế toán một số khoản thu, chi của đơn vị.
- Công tác báo cáo thống kê, báo cáo tài chính, quyết toán tài chính với cơ quan chủ quản ở nhiều nơi còn chưa kịp thời. Báo cáo quyết toán quý, quyết toán năm gửi Sở Y tế, Sở Tài chính chưa kịp thời.
- Công tác kế toán chỉ chủ yếu tập trung vào việc tuân thủ các quy định và luật lệ chứ chưa quan tâm đầy đủ đến tính kinh tế, hiệu suất và hiệu quả trong việc sử dụng các nguồn lực tài chính.
- Việc đánh giá rủi ro, công nợ trong các bệnh viện công lập chưa được quan tâm, vẫn phải dựa vào kiểm toán bên ngoài, vì các bệnh viện công lập chưa có chức năng kiểm toán nội bộ.
Những tồn tại trên xuất phát từ chỗ ở tại các đơn vị này công tác hạch toán kế toán chưa được coi trọng đúng mức. Việc lựa chọn hình thức kế toán, tổ chức bộ máy kế toán còn chưa phù hợp. Đội ngũ cán bộ làm công tác kế toán tuy đông nhưng năng lực trình độ còn hạn chế, số lượng cán bộ tài chính kế toán học đại học chính quy chuyên ngành tài chính kế toán chiếm tỷ lệ còn hạn chế.
Việc phân cấp và giao quyền tự chủ quản lý ngân sách đòi hỏi công tác hạch toán kế toán, báo cáo quyết toán trong các bệnh viện công lập đòi hỏi phải được củng cố tính trách nhiệm và công tác kiểm toán nội bộ tại các bệnh viện công lập về các khoản thu, chi tiêu; nhu cầu hoàn thành tự động hoá công tác báo cáo tài chính và kế toán, tăng cường năng lực của cán bộ quản lý tài chính cũng như lãnh đạo các bệnh viện công lập và kế toán trưởng.
Đi liền với công tác kế toán, hạch toán kế toán là một bộ phận cấu thành quan trọng của hệ công cụ quản lý kinh tế, ngày càng trở nên quan trọng và cần