33 Đặc điểm cận lõm sàng
4.2. Bàn luận về kết quả điều trị và TKNTKXN
4.2.1. Thời gian nằm viện
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thời gian nằm viện trung bỡnh là 14,67 ± 7,84 ngắn nhất là 6 ngày và dài ngày nhất là 35 ngày. Bệnh nhõn nằm viện dài nhất do bị nhiễm khuẩn bệnh viờn 2 lần cho nờn diễn biến ngày càng nặng nhưng được chăm súc, điều trị tớch cực kết hợp thở mỏy tỡnh trạng bệnh nhõn cũng thuyờn giảm và ra viện.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Gopi C và cs [38] trong nhúm cú thở mỏy trung bỡnh nằm viện là 9,4 ± 4,3 và nhúm khụng thở mỏy là 17,8 ± 2,6; Del Castillo D [28] là 7 và 10 ngày. Như vậy thời gian nằm viện của BN trong nghiờn cứu này dài hơn của cỏc tỏc giả nước ngoài cú thể do quỏ trỡnh chăm súc và điều trị của họ tốt hơn của chỳng ta.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước như Vũ Duy Thướng [16] là 15,3 ±12,1; Hoàng Đỡnh Hải [9] là 17,63 ± 10,33; Phựng Nam Lõm [11] là 14 ± 8,68 trong cựng mụi trường của khoa điều trị thường thỡ kết quả của chỳng tụi cú ngắn hơn so với Hoàng Đỡnh Hải.
82
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong nước làm trong khoa cấp cứu và điều trị tớch cực như Phạm Văn Ngư [12] là 8,9 ± 4,6; Nguyễn Quang Hiền [8] là 9,46 ± 4,09. Ngày điều trị trung bỡnh của cỏc tỏc giả này ngắn hơn của chỳng tụi cú lẽ do BN sẽ được chuyển từ khoa Cấp cứu và ĐTTC sang khoa Hụ hấp điều trị tiếp trước khi ra viện.
4.2.2. Thời gian TKNTKXN
Thời gian thở mỏy trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi trung bỡnh là 7,76 ± 4,78 (ngày). Đõy là thời gian dài so với đa số cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Rai SP và cs [51] thời gian TKNTKXN là 5,8 ngày; của Rawat J và cs [52] là 3,8 ngày. Như vậy thời gian thở mỏy trong nghiờn cứu của chỳng tụi dài hơn cỏc tỏc giả nước ngoài. Cú thể của chỳng tụi dài hơn do thở mỏy ở khoa điều trị thụng thường cũn của 2 tỏc giả trờn là trong khoa ICU.
Nguyễn Nam Dương [5] là 2,1 ngày, Phạm Văn Ngư [12] là 1,45 ngày, Phựng Nam Lõm [11] là 2 ngày. Tất cả cỏc tỏc giả trờn đều làm trong mụi trường cấp cứu nhưng lại khụng cú sự tương đồng và cũn ngắn hơn cỏc tỏc giả nước ngoài. Riờng đối với tỏc giả Hoàng Đỡnh Hải [9] là 3,58 ngày trong cựng mụi trường với nghiờn cứu này thỡ sự khỏc biệt quỏ lớn. Trong khi đú thời gian nằm viện lại dài hơn của chỳng tụi tương ứng là 17,63 ± 10,33 với 14,67 ± 7,84. Đõy là một cõu hỏi lớn đối với chỳng tụi mà chưa tỡm được lời giải thỏa đỏng.
Thời gian thở mỏy của nghiờn cứu này dài hơn cỏc tỏc giả nước ngoài cũng như cỏc tỏc giả trong nước làm trong mụi trường HSCC cú thể giải thớch là 1) Quỏ trỡnh theo dừi, chăm súc BN của nhõn viờn y tế khụng được xỏt xao như ở khoa HSCC. 2) sự hợp tỏc của BN khụng được như BN ở khoa HSCC. 3) tõm lý của cả BN và thầy thuốc muốn duy trỡ thở mỏy cho đến khi gần ra viện. 4) cố gắng cải thiện khớ mỏu động mạch tốt nhất.
4.2.3. Kết quả TKNTKXN
Trong kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi tỉ lệ thành cụng và thất bại là 40/2 chiếm tỉ lệ 95,2 %/4,8%. Cú 2 BN thất bại là do BN khụng hợp tỏc với thở mỏy và kớch thớch do tăng CO2 quỏ cao phải đặt NKQ và chuyển ĐTTC. Đõy là một kết quả rất tốt so với nhiều nghiờn cứu khỏc như Hoàng Đỡnh Hải [9] thành cụng là 76,1%; Phạm Văn Ngư [12] là 82,14%. Như vậy so với cỏc kết quả khỏc của cỏc tỏc giả trong nước ở cỏc mụi trương điều trị khỏc nhau thỡ kết quả của chỳng tụi đạt được là cao nhất.
So sỏnh với cỏc tỏc giả nước ngoài như Rawat J và cs [52] là 5/22 chiếm tỉ lệ 22,72%, Gopi C và cs [38] tỉ lệ thất bại là 3/20 chiếm 15%, của Agarwal R và cs [20] là 3/24 chiếm tỉ lệ 12,5% thỡ tỉ lệ thất bại phải đặt NKQ của chỳng tụi là rất thấp 4,8% so với 22,72%; 15% và 12,5% của cỏc tỏc giả trờn.
Hầu hết cỏc nghiờn cứu về TKNTKXN trờn đợt cấp COPD đều được tiến hành tiến cứu cú can thiệp nờn kết quả thường đạt tỉ lệ cao. Để lý giải điều này cú thể do 1) chọn đối tượng nghiờn cứu đủ tiờu chuẩn, 2) kỹ năng thực hành tốt, 3) theo dừi và xử lý xỏt xao kịp thời của người tiến hành nghiờn cứu.
So sỏnh với một nghiờn cứu hồi cứu của Nguyễn Nam Dương [5] tiến hành thu thấp số liệu qua cỏc bệnh ỏn lưu trữ từ năm 2002-2004 trờn đối tượng là đợt cấp COPD qua 2 phương thức là CPAP và BiPAP cho thấy tỉ lệ thành cụng và thất bại của 2 phương thức cú sự khỏc nhau rừ rệt 40,5%/59,5% và 65,6%/34,4%. Để so sỏnh cựng một phương thức BiPAP giữa nghiờn cứu tiến cứu của chỳng tụi và cỏc tỏc giả khỏc với nghiờn cứu hồi cứu của Nguyễn Nam Dương thỡ thấy kết quả thành cụng của nghiờn cứu hồi cứu thấp hơn rất nhiều so với nghiờn cứu tiến cứu.
Sự khỏc biệt giữa nghiờn cứu hồi cứu và tiến cứu về tỉ lệ thành cụng và thất bại của TKNTKXN trờn đợt cấp COPD cho thấy một thực tế lõm sàng về sự quan tõm của nhõn viờn y tế, đầu tư nhõn lực và vật lực cho BN thở mỏy đặc biệt về sự điều chỉnh kịp thời cỏc thụng số mỏy thở dựa vào tỡnh trạng lõm sàng và kết quả khớ mỏu của BN cũn hạn chế và chưa kịp thời đặc biệt ở cỏc khoa điều trị thụng thường. Theo Sean P và cs [54] việc điều chỉnh cỏc thụng số mỏy thở dựa trờn lõm sàng và khớ mỏu phải được tiến hành liờn tục sau 30 phỳt TKNTKXN và mỗi 1 giờ thỡ mới mong mang lại kết quả tốt.
84
Trong một tổng hợp bỏo cỏo của Sean P và cs [53] năm 2003 lầy nguồn dữ liệu từ 2 nghiờn cứu là MEDLINE từ năm 1966-2002 và EMBASE từ năm 1990- 2002 cho thấy TKNTKXN đó làm giảm đỏng kể tỉ lệ phải đặt ống NKQ so với nhúm chứng từ 7-74%. Điều đú cho thấy vai trũ của TKNTKXN trong điều trị phối hợp đợt cấp BPTNMT đó làm giảm tỉ lệ tử vong, giảm tỉ lệ phải đặt ống NKQ, giảm thời gian nằm viện. Đặc biệt trong hoàn cảnh kinh tế của nước ta thỡ điều đỏng lưu tõm là giảm chi phớ điều trị cho một đợt cấp COPD.
Trong nhúm thất bại của chỳng tụi cú 2 BN thỡ diễn biến xấu ngay trong 24 giờ đầu và 48 giờ sau TKNTKXN. Một BN do tăng nồng độ CO2 quỏ cao làm BN bị kớch thớch quỏ mức, ý thức xấu khụng hợp tỏc với mỏy thở kết hợp do thời tiết quỏ núng lại ở phũng bệnh thường, số lượng bệnh nhõn trờn 1 giường bệnh quỏ đụng (thường 3 BN), khi lắp mỏy thở BN khụng tỉnh việc hợp tỏc rất kộm và thất bại sau 4 giờ thở mỏy. Một BN khụng chịu thở mỏy kết hợp với một gắng sức dẫn đến sự thất bại phải đặt ống NKQ sau 48 giờ. Kết quả của chỳng tụi cũng phự hợp với nghiờn cứu của Rawat J và cs [52], Sean P và cs [53] thấy một số ca bệnh nặng thường diễn biến xấu trong vũng 24-48 giờ sau TKNTKXN.
4.2.4. Biến chứng của TKNTKXN
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy cỏc biến chứng hay gặp là đỏ da nơi tiếp xỳc chiếm 40,5%; chướng hơi dạ dày chiếm 21,4%; xung huyết kết mạc 16,7%; và hoại tử gốc mũi chiếm 7,1%. Đặc biệt trong nhúm nghiờn cứu cú tới 5/42 chiếm tỉ lệ 11,9% cú loột miệng…
Theo Gopi C và cs [38] trong một nghiờn cứu đối chứng thấy cỏc biến chứng hay gặp là 2/20 chiếm tỉ lệ 10% BN cú đầy hơi chướng bụng và xung huyết kết mạc, 1/20 BN cú chảy mỏu tiờu húa trờn, khụng cú loột hoại tử gốc mũi và tràn khớ màng phổi.
Theo McCurdy BR [46] cỏc biến chứng liờn quan đến TKNTKXN theo thứ tự từ cao đến thấp là đỏ da tiếp xỳc, chướng hơi dạ dày, sặc dịch vị, rối loạn giấc ngủ và xung huyết kết mạc.
Trong nghiờn cứu của Hoàng Đỡnh Hải [9] cỏc biến chứng hay gặp là chướng hơi dạ dày 10,9%; xung huyết kết mạc mắt 4,3% ngoài ra khụng gặp cỏc
biến chứng khỏc như hoại tử gốc mũi; tràn khớ màng phổi….Theo Nguyễn Nam Dương [5] gặp chướng hơi dạ dày là 11,9%; hoại tử gốc mũi chiếm 7%. Phựng Nam Lõm [11] gặp đỏ da tiếp xỳc 8/97 chiếm 8,3%; chướng bụng là 3/97 chiếm tỉ lệ 3,1%; xung huyết kết mạc 2/97 chiếm 2,06%.
Như vậy so sỏnh với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước thỡ tỉ lệ gặp biến chứng của chỳng tụi chiếm tỉ lệ cao hơn hẳn. Lý do cao hơn cú thể là thời gian thở mỏy của chỳng tụi kộo dài hơn cỏc tỏc giả trờn, sự tương thớch giữa mặt nạ và BN khụng tốt do trang thiết bị cũn thiếu nhiều và chưa đồng bộ.
Đặc biệt khụng thấy cú tỏc giả nào thống kờ biến chứng loột miệng trong khi đú nghiờn cứu của chỳng tụi là 5/42 chiếm tỉ lệ 11,9%. Cú thể do thở mỏy ỏp lực cao, thời gian kộo dài làm cho BN bị khụ miệng và bội nhiễm thờm. Để chứng minh điều này cần cú cỏc nghiờn cứu khỏc qui mụ và chi tiết hơn.
Tỉ lệ viờm phổi bệnh viện hay viờm phổi liờn quan đến thở mỏy (VAP) trong nghiờn cứu của chỳng tụi là 4/42 chiếm tỉ lệ 9,5%. Đặc điểm của vi khuẩn trong nghiờn cứu này 2/4 là A. Baumannii, ẳ là P. Aeruginosa, ẳ là K. pneumonia. Đõy là những vi khuẩn cú tỉ lệ khỏng khỏng sinh cao đặc biệt là A. Baumannii loại vi khuẩn đa khỏng với hầu hết cỏc khỏng sinh. Cho nờn việc điều trị khỏng sinh cho những bệnh nhõn này gặp rất nhiều khú khăn.
Theo Gopi C và cs [38] nghiờn cứu về thở mỏy trong đợt cấp COPD thấy cú 1/20 BN chiếm tỉ lệ 5% cú viờm phổi bệnh viện liờn quan đến thở mỏy.
Trong nghiờn cứu hồi cứu của Nguyễn Nam Dương [5] thấy tỉ lệ viờm phổi liờn quan đến thở mỏy là 21/97 chiếm tỉ lệ 21,6% trong nhúm thành cụng cũn nhúm thất bại lờn tới 37/46 chiếm tới 80,4%; Vũ Duy Thướng [16] nghiờn cứu về vi khuẩn học trong đợt cấp COPD thấy cú 9/30 BN chiếm tỉ lệ 30% nuụi cấy dịch phế quản xỏc định được vi khuẩn trong đú 2/9 là vi khuẩn Gram (+), 7/9 là vi khuẩn Gram (-). Hoàng Đỡnh Hải [9] là 6/46 chiếm tỉ lệ 13% trong đú nhúm thất bại chiếm tới 5/6 tương ứng 83,3%.
Trong nghiờn cứu tiến cứu cú can thiệp 151 BN trong đú cú 53 BN đợt cấp COPD từ năm 2005-2010 của Phựng Nam Lõm [11] thấy tỉ lệ viờm phổi liờn quan
86
đến thở mỏy là 15,46%. Đặc biệt trong nhúm TKNTKXN thất bại thỡ tỉ lệ viờm phổi rất cao là 39,29%.
Như vậy tỉ lệ viờm phổi liờn quan đến thở mỏy của chỳng tụi thấp hơn rất nhiều so với cỏc tỏc giả trong nước. Đặc biệt so sỏnh với Hoàng Đỡnh Hải [9] trong cựng mụi trường và đối tượng nghiờn cứu thỡ của chỳng tụi là 9,5% thấp hơn so với 13%.
Khi xem xột yếu tố làm cho TKNTKXN thất bại ở nhúm thành cụng và thất bại ở hầu hết cỏc nghiờn cứu trong và ngoài nước cho thấy viờm phổi bệnh viện là một yếu tố quan trọng gúp phần làm cho BN diễn biến xấu dần phải đặt ống NKQ.
Theo Girou E và cs [32] tiến hành nghiờn cứu hồi cứu về kết quả ỏp dụng TKNTKXN cho bệnh nhõn BPTNMT và phự phổi cấp huyết động tại khoa hồi sức trong 8 năm từ 1994-2001. Kết quả cho thấy trong thời gian nghiờn cứu, cựng với việc tăng tỉ lệ ỏp dụng TKNTKXN từ 20% lờn 90% thỡ tỉ lệ viờm phổi bệnh viện đó giảm từ 20% xuống 8% và tỉ lệ tử vong đó giảm từ 21% xuống 7%. Đõy là một thành cụng lớn của TKNTKXN và cần được ỏp dụng rộng rói trong thời gian tới tại Việt Nam.
4.3. Bàn luận về đỏp ứng lõm sàng, cận lõm sàng 4.3.1. Đỏp ứng nhịp thở
Theo Kallet R và cs [40]: Mục tiờu của TKNTKXN cũng giống như TKNT qua ống NKQ là đảm bảo trao đổi khớ đầy đủ ở phổi, bỡnh thường húa hay làm giảm thiểu cụng hụ hấp. Do tăng thụng khớ phế nang nhất là khi dựng PEEP sẽ làm gión nở hệ thống hụ hấp do làm huy động cỏc phế nang xẹp và cải thiện thụng khớ cho cỏc phế nang kộm thụng khớ trước đú.
Theo Lim TK [43] nhịp thở giảm sau 4 giờ cú ý nghĩa thống kờ ở nhúm TKNTKXN. Nguyễn Quang Hiền [8] cũng ghi nhận kết quả tương tự ở thời điểm sau TKNTKXN 1 giờ.
Trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấy nhịp thở của BN bắt đầu giảm ngay sau 1 giờ từ 29,08 ± 4,97 trước TKNTKXN cũn 23,45 ± 4,75 sau thở mỏy 1 giờ. Điều này cũng phự hợp với nhận xột của Lim TK [43] và Nguyễn Quang Hiền [8]
để khi kết thỳc nghiờn cứu nhịp thở giảm cũn lại là 19,08 ± 2,38. Sự khỏc biệt cú ý nghĩa thống kờ ngay sau 1 giờ với p < 0,05.
Nhịp thở là một thụng số rất quan trọng trờn lõm sàng kết hợp với SpO2 giỳp cho bỏc sỹ theo dừi và quyết định can thiệp hụ hấp. Sau khi TKNTKXN thỡ nhịp thở của BN giảm rừ rệt, giảm cụng hụ hấp giỳp cho BN dễ chịu và hợp tỏc hơn với mỏy thở. Cú được điều này là do sử dụng chức năng PEEPe đó khắc phục được PEEPi làm giảm căng gión phổi quỏ mức, giảm gỏnh nặng cơ hụ hấp, giảm cụng hụ hấp , giỳp cơ hụ hấp phục hồi trương lực của mỡnh ở mức thuận lợi khi bắt đầu co cơ. Khi cỏc hiệu ứng này đạt được thỡ hoạt động hụ hấp sẽ hiệu quả hơn vỡ thế tần số hụ hấp sẽ giảm xuống và sõu hơn, mức độ bẫy khớ do thở nhanh sẽ được khắc phục lại càng thuận lợi hơn cho hoạt động của cơ hụ hấp [49].
So sỏnh với cỏc tỏc giả ngoài nước như Gopi C và cs [38] trước thụng khớ là 34,85 ± 4,73 và sau 1 giờ là 33,95 ± 5,65; Agarwal và cs [20] là 34,1 thỡ kết quả này cao hơn của chỳng tụi và sau 1 giờ giảm cũng chậm hơn; theo Rawat J và cs [52] trước thụng khớ là 28,3 ± 3,8 và sau thụng khớ 2 giờ là 23,3 ± 3,5 rất tương đồng với kết quả của chỳng tụi.
So sỏnh với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước thấy Hoàng Đỡnh Hải [9] nhịp thở lỳc bắt đầu là 26,6 sau 2 giờ 22,32; kết thỳc là 14,86; Nguyễn Nam Dương [5] bắt đầu là 32,01; sau 4-12 giờ là 23,21; kết thỳc là 20,68; Nguyễn Quang Hiền [8] bắt đầu là 29,7; sau 4 giờ là 23,5; kết thỳc 19,9; Phựng Nam Lõm [11] bắt đầu là 32,4; sau 24 giờ 23,5; kết thỳc là 23,9. Như vậy nhịp thở lỳc bắt đầu của chỳng tụi ở mức độ trung bỡnh so với cỏc tỏc giả khỏc, cao hơn của Hoàng Đỡnh Hải nhưng thấp hơn của Nguyễn Nam Dương và Phựng Nam Lõm. Mức độ giảm nhịp thở cú ý nghĩa thụng kờ và dưới 25 lần/phỳt so với cỏc tỏc giả khỏc thỡ trong nghiờn cứu của chỳng tụi giảm nhanh nhất chỉ sau 1 giờ cũn là 23,45. Điều này chứng tỏ vai trũ của mỏy BiPAP Vision cú ưu điểm vượt trội so với cỏc mỏy thở khỏc cựng phương thức thở.
88
4.3.2. Đỏp ứng về mạch và huyết ỏp
Đối với đợt cấp COPD khi BN khú thở và tăng cụng hụ hấp thỡ đều ảnh hưởng đến tần số mạch và huyết ỏp theo xu hướng tăng. Đõy là một đỏp ứng lõm sàng cú tớnh chất sinh lý hơn là bệnh lý trừ những BN cú bệnh lý tim mạch trước đú.
Chỳng tụi nhận thấy khụng cú sự khỏc biệt về tần số mạch ở nhúm thành cụng và thất bại ở tất cả cỏc thời điểm nghiờn cứu với p > 0,05.
Sự khỏc biệt về tần số mạch ở nhúm thành cụng khỏc nhau cú ý nghĩa thống kờ với p < 0,05 ở tất cả cỏc thời điểm. Khi bắt đầu TKNTKXN tần số mạch trung bỡnh là 120,38 ± 17,84 sau 1 giờ cũn 113,08 ± 17,21 và khi kết thỳc là 90,40 ±