2.2.2.1. Mỏy thở BiPAP Vision
* Tổng quan về mỏy thở BiPAP Vision
Mỏy thở BiPAP Vision thế hệ mới, hiện đại của hóng Respironics (Mỹ) chế tạo. Hệ thống mỏy thở mới dựng cả hai phương phỏp thở khụng xõm nhập qua mặt nạ và thở xõm nhập qua NKQ.
Cho đến nay mỏy BiPAP Vision là chủng loại mỏy thở với màn hỡnh monitoring tõn tiến, nhiều tớnh năng như hệ thống monitor theo dừi bệnh nhõn qua màn hỡnh biểu thị toàn bộ và cỏc đường biểu đồ ỏp lực, thể tớch, lưu tốc, cỏc thụng số liờn quan đến tỡnh trạng khớ động của mỏy và của bệnh nhõn như IPAP, EPAP, CPAP, Rate, Vt, PS, I/E, FiO2…
Trigger tự động cho cả thỡ hớt vào và thở ra rất nhạy nờn những cố gắng của bệnh nhõn dự rất yếu cũng được mỏy đỏp ứng và khởi động. Nhận cảm dũng
(Flow by) do vậy giảm được cố gắng của bệnh nhõn thỡ hớt vào ngay cả khi cú rũ rỉ đường dẫn khớ.
Tự động chọn Mode thở thớch hợp: Nếu bệnh nhõn ngừng thở mỏy sẽ chuyển sang phương thức điều khiển ỏp lực. Nếu tần số thở của bệnh nhõn thấp hơn tần số đặt trờn mỏy, mỏy sẽ chuyển sang phương thức SIMV(PS) + PEEP.
50
Nếu tần số thở của bệnh nhõn lớn hơn tần số cài đặt mỏy sẽ thực hiện phương thức thở PS + PEEP.
Hỡnh 2.1. Mỏy thở BiPAP Vision.
* Cỏc thụng số kỹ thuật • IPAP: 0-50 cmH2O điều chỉnh từ 2- 40 cmH2O. • EPAP: 0-50 cmH2O điều chỉnh từ 2-20 cmH2O. • CPAP: 50 cmH2O điều chỉnh từ 2-20 cmH2O. • Tần số thở: 0-150 lần/phỳt điều chỉnh từ 2-40 lần/phỳt. • FiO2: 21%-100%.
• Thời gian thở vào (Timed Inspiration) điều chỉnh từ 0,5- 3 giõy.
• Thời gian đạt ỏp lực đỉnh (IPAP Rise Time) điều chỉnh từ 0,05- 0,4 giõy.
* Bỏo động
• Áp lực cao (High Pressure ): 5- 50 cmH2O. • Áp lực thấp (Low pressure): 0- 40 cmH2O.
• Bỏo động tần số thở cao (High Rate): 4-120 lần/phỳt • Bỏo động tần số thở thấp (Low Rate): 4-120 lần/phỳt
* Mode thở
• S/T: Phối hợp của hai kiểu thở: Tự thở (Spontanous) và thở định giờ (Time).
2.2.2.2. Mỏy phõn tớch khớ mỏu
Hỡnh 2.2. Mỏy phõn tớch khớ mỏu AVL Compact 3 2.2.2.3. Mỏy theo dừi SpO2
Hỡnh 2.3. Mỏy theo dừi BSM- 2351K 2.2.2.4. Một số phương tiện khỏc
- Bơm tiờm lấy mỏu đo khớ mỏu.
- Sử dụng mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất (phụ lục) để thu thập số liệu. - Mặt nạ mũi, mặt nạ mũi miệng.
- Khớ mỏu động mạch được làm tại khoa Húa sinh Bệnh viện Bạch Mai bằng mỏy AVL Compact 3.
- Mẫu mỏu được lấy đỳng kỹ thuật khụng được cú bọt khớ, lấy xong đậy nắp kim tiờm và mang xuống phũng xột nghiệm dưới 15 phỳt.
Mỏy theo dừi BSM- 2351K do hóng Nihon Kohden sản xuất.
Monitor theo dừi bệnh nhõn BSM-2351K với màn hỡnh cảm ứng LCD 10,4 inch cho phộp theo dừi chức năng sống của bệnh nhõn như: Nhịp thở, mạch, huyết ỏp, SpO2…
Hệ thống điều chỉnh và bỏo động tất cả cỏcthụng số theo dừi.
52
Hỡnh 2.4. Mặt nạ mũi miệng 2.2.3. Tiến hành nghiờn cứu
Bệnh nhõn cú đủ cỏc tiờu chuẩn được chọn vào nghiờn cứu, quy trỡnh khỏm lõm sàng, cận lõm sàng, điều trị và theo dừi theo phỏc đồ thống nhất.
2.2.3.1. Khỏm lõm sàng
BN được khai thỏc tiền sử, bệnh sử, khỏm lõm sàng để hường đến chẩn đoỏn đợt cấp COPD, đỏnh giỏ ý thức, thu thập cỏc thụng số chức năng sống như mạch, nhiệt độ, huyết ỏp, tần số thở, SpO2 …
2.2.3.2. Cận lõm sàng
- Xột nghiệm mỏu: Cụng thức mỏu, mỏu lắng, sinh húa mỏu, CRP, khớ mỏu động mạch làm trước và sau thở mỏy 1h, 4h, 24h, 48h và khi kết thỳc.
- Xột nghiệm vi sinh: Lấy đờm và mỏu của bệnh nhõn sốt >38,50 soi tươi, nuụi cấy tỡm vi khuẩn …
- Chụp X-quang phổi chuẩn.
2.2.3.3. Điều trị
Bao gồm cỏc phương phỏp điều trị nội khoa, điều trị hỗ trợ suy hụ hấp và điều trị cỏc biến chứng nếu cú.
2.2.3.4. Quy trỡnh thở mỏy BiPAP
- Giải thớch cho BN rừ về phương phỏp thở mỏy, hướng dẫn tỉ mỉ để BN hợp tỏc tốt.
- Để BN nằm đầu cao > 450.
- Lắp monitor theo dừi mạch, huyết ỏp, SpO2 cho BN. - Chọn mask phự hợp với BN: Chọn mask mũi miệng. - Gắn mask với hệ thống mỏy thở.
- Bật mỏy và cài đặt cỏc thụng số mỏy thở [41],[42],[44],[45]. + Phương thức S/T.
+ IPAP: Đặt mức ban đầu từ 10 cmH2O, sau đú điều chỉnh theo đỏp ứng của bệnh nhõn, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 2 cmH2O.
+ EPAP: Đặt mức ban đầu từ 5 cmH2O, sau đú điều chỉnh theo đỏp ứng của bệnh nhõn, mỗi lần tăng hoặc giảm từ 1 cmH2O.
+ Áp lực hỗ trợ PS = IPAP- EPAP.
+ Cài đặt FiO2= 0,3 sau đú tăng hoặc giảm sao cho SpO2 > 90%. + I/E : 1/3
+ Rise time: Mức đặt ban đầu là 0,2 và tăng dần tới mức bệnh nhõn cảm thấy dễ chịu nhất và theo dừi sự cải thiện thụng khớ trờn lõm sàng của bệnh nhõn : SpO2, mạch, nhịp thở, HA.
+ Tần số mỏy thở: 14 lần/phỳt
- Gắn dõy cố định mask với BN, chỳ ý vừa kớn nhưng cũng trỏnh quỏ chặt.
- Theo dừi trong quỏ trỡnh TKNTKXN: Tỡnh trạng bệnh nhõn, mạch, nhịp thở, huyết ỏp, SpO2, hiện tượng rũ khớ, và cỏc biến chứng như tràn khớ màng phổi, chướng bụng, rối loạn huyết động … để kịp thời điều chỉnh.
2.2.4. Tiờu chuẩn đỏnh giỏ 2.2.4.1. Tiờu chuẩn thành cụng 2.2.4.1. Tiờu chuẩn thành cụng
+ Tiờu chuẩn ngừng TKNTKXN BiPAP:
- Nhịp thở < 25 lần/phỳt. - Nhịp tim < 110 chu kỳ/phỳt. - PaO2 > 65 mmHg.
54 - pH > 7,35.
+ BN bỏ được thở mỏy BiPAP giờ mà khụng phải đặt nội khớ quản.
2.2.4.2. Tiờu chuẩn thất bại
BN phải đặt nội khớ quản trong quỏ trỡnh thở BiPAP hoặc trong vũng 24 giờ sau bỏ mỏy thở khụng xõm nhập BiPAP khi cú cỏc dấu hiệu sau:
- Tăng nhịp thở > 35 lần/phỳt. - Mạch > 120 lần/phỳt.
- Huyết ỏp tối đa < 90 mmHg.
- SpO2 < 85 % dự đó tăng FiO2 > 60 %. - Cú rối loạn nhịp tim.
2.2.5. Thu thập số liệu nghiờn cứu
Theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu thống nhất, gồm cỏc thụng số sau:
- Tuổi, giới, ngày vào viện, ngày ra viện, thời gian thở mỏy BiPAP.
- Tiền sử hỳt thuốc, tiếp xỳc với cỏc yếu tố phơi nhiễm, tiền sử bệnh lao, hen phế quản, COPD, tõm phế mạn …
- Chức năng sống: Mạch, nhiệt độ, huyết ỏp, nhịp thở, kiểu thở.
- Cỏc triệu chứng lõm sàng: Ho, khạc đờm, khú thở, tớm, phự, lồng ngực hỡnh thựng, ngún tay dựi trống, kớch thước gan, …
- Cỏc dấu hiệu suy hụ hấp: Tần số thở, kiểu thở, biờn độ thở, co kộo cơ hụ hấp phụ.
- Cỏc kết quả cận lõm sàng: Xột nghiệm cụng thức mỏu, sinh húa mỏu, khớ mỏu động mạch, xột nghiệm vi sinh, thăm dũ chức năng hụ hấp, chụp X-quang phổi chuẩn.
- Cỏc thay đổi về lõm sàng và cận lõm sàng tại cỏc thời điểm: Trước khi TKNTKXN, sau 1 giờ, sau 4 giờ, sau 24 giờ, sau 48 giờ và kết thỳc thở mỏy.
- Cỏc thụng số cài đặt trờn mỏy thở. - Tỷ lệ thành cụng, thất bại.
2.2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kờ y học với cỏc thuật toỏn: + Cỏc biến nhị phõn được xử lý bằng test 2.
+ Cỏc biến liờn tục được xử lý bằng test T-student.
+ So sỏnh với một giỏ trị cú trước dựng test One-Sample T-test. + Sự khỏc biệt được coi là cú ý nghĩa thống kờ khi p < 0,05.
2.2.7. Khớa cạnh đạo đức của đề tài
- Nghiờn cứu được Hội đồng chấm đề cương Trường Đại học Y Hà Nội thụng qua.
- Nghiờn cứu được sự đồng ý của Lónh đạo Bệnh viện Bạch Mai, Trung tõm Hụ hấp và cỏc khoa phũng cú liờn quan trong Bệnh viện Bạch Mai.
- Bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn được giải thớch rừ mục đớch nghiờn cứu nhằm nõng cao bảo vệ sức khỏe, tự nguyện đồng ý tham gia.
- Cỏc thụng tin về bệnh nhõn được giữ bớ mật.
- Bệnh nhõn và người nhà bệnh nhõn cú quyền rỳt khỏi nghiờn cứu bất cứ lỳc nào khụng cần giải thớch.
56
2.2.7. Sơ đồ nghiờn cứu
Bảng 2.2. Sơ đồ tiến hành nghiờn cứu
RA VIỆN CHUYỂN
TUYẾN DƢỚI TỬ VONG
CHUYỂN ĐTTC XIN VỀ THÀNH CễNG THẤT BẠI BN ĐỢT CẤP COPD Cể SHH MỨC ĐỘ TB- NẶNG LOẠI BN KHễNG ĐỦ TIấU CHUẨN BỆNH NHÂN NGHIấN CỨU BN THỞ MÁY BiPAP VISION ĐÁNH GIÁ LS-CLS
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIấN CỨU 3.1. Đặc điểm chung 3.1.1. Phõn bố BN theo nhúm tuổi Bảng 3.1. Phõn bố BN theo nhúm tuổi (N=42) Nhúm tuổi n Tỉ lệ % 40-49 1 2,37 50-59 6 14,27 60-69 18 42,86 70-79 12 28,6 >80 5 11,9 Nhận xột:
- Tuổi trung bỡnh: 68,33 ± 9,11; tuổi lớn nhất là 88; tuổi thấp nhất là 49. - Nhúm tuổi 60-69 chiếm tỉ lệ cao nhất 42,86 %.
Bảng 3.2. Độ tuổi trung bỡnh và kết quả điều trị của cỏc nhúm nghiờn cứu
Nhúm Tuổi n ± SD Thấp nhất Cao nhất p = 0,068 Thành cụng 40 68,48 ± 9,312 49 88 Thất bại 2 65,5 ± 2,121 64 67 N 42 68,33 ± 9,11 Nhận xột:
Nhúm thành cụng cú tỉ lệ tuổi cao hơn trung bỡnh 68,48 ± 9,312 tuổi; nhúm thất bại cú tuổi thấp hơn, trung bỡnh 65,5 ± 2,121 tuổi. Sự khỏc biệt khụng cú ý nghĩa thống kờ với p > 0,05.
58
3.1.2. Phõn bố BN theo giới
Biểu đồ 3.1. Phõn bố theo giới (N=42)
n
Nam Nữ
Nhận xột:
Đa số đối tượng trong nghiờn cứu là nam 38/42 chiếm tỉ lệ 90,5%.
3.1.3. Phõn bố theo nghề nghiệp Bảng 3.3. Phõn bố theo nhúm nghề (N=42) Bảng 3.3. Phõn bố theo nhúm nghề (N=42) Nhúm nghề n Tỉ lệ % Làm ruộng 23 54,8 Hành chớnh 15 35,7 Kinh doanh 3 7,1 Thợ mộc 1 2,4 Nhận xột:
- Nhúm nghề hay gặp nhất trong nghiờn cứu là làm ruộng chiếm tỉ lệ 54,8%; kế đến là nhúm hành chớnh 35,7%.
- Ít gặp nhất là nhúm nghề thợ mộc 2,4%.
9,5%
3.1.4. Yếu tố nguy cơ
Bảng 3.4. Cỏc yếu tố nguy cơ (N=42)
Yếu tố nguy cơ Cú Khụng Tổng n Tỉ lệ% n Tỉ lệ% N %
Hỳt thuốc lỏ- lào 39 92,9 3 7,1 42 100
Hiện cũn hỳt thuốc 5 11,9 37 88,1 42 100 Khúi, bụi cụng nhiệp 3 7,1 39 92,9 42 100
Gia đỡnh bị COPD 42 100 42 100
Nhận xột:
- Yếu tố nguy cơ chớnh là hỳt thuốc lỏ thuốc lào gặp ở 39 BN chiếm tỉ lệ 92,9%.
- Ngoài ra gặp 3 BN tiếp xỳc với khúi bụi cụng nghiệp chiếm tỉ lệ 7,1% nhưng vẫn cú hỳt thuốc lỏ, thuốc lào.
- Hiện tại vẫn cú 5 BN cũn hỳt thuốc chiếm tỉ lệ 11,9% làm cho tiến triển của bệnh càng nặng thờm.
3.1.5. Số lượng thuốc hỳt (Đơn vị bao-năm)
Bảng 3.5. Số lượng hỳt thuốc (N=39) Số bao- năm <15 15-30 >30 Tổng n % n % n % n % Nam 17 43,6 16 41 5 12,8 38 97,4 Nữ 1 2,6 1 2,6 Tổng 39 100 Nhận xột:
- Số bệnh nhõn hỳt thuốc lỏ, thuốc lào dưới 15 bao-năm là 17 chiếm tỉ lệ 43,6% là đa số.
- Cú 1 BN nữ hỳt thuốc trong số 4 BN nữ với số bao năm là 30 chiếm tỉ lệ 2,6%.
60
3.1.6. Diễn biến thời gian trước khi vào viện
Biểu đồ 3.2. Diễn biến trước ngày vào viện (N=42)
31 35,7 33,3 28 30 32 34 36 Tỉ lệ %
< 3 ngày 3-7 ngày > 7 ngày
Diễn biến trước vào viện
Nhận xột:
- Hầu hết bệnh nhõn cú diễn biến trước vào viện từ 3-7 ngày với số BN là 15 chiếm tỉ lệ 35,7%. Sự khỏc biệt giữa 3 nhúm khụng cú ý nghĩa thống kờ
(p > 0,05).
- BN cú diễn biến ngắn nhất là 1 ngày và dài nhất là 20 ngày.
- BN cú diễn biến dài ngày thường là đó điều trị tại tuyến dưới sau đú mới chuyển lờn tuyến trung ương.
3.2. Đặc điểm lõm sàng 3.2.1. Lý do vào viện
Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện (N=42)
100 80,95 33,4 4,8 0 20 40 60 80 100 Tỉ lệ % Khú thở Khạc đờm Ho Sốt Lý do vào viện Nhận xột:
-Toàn bộ số BN vào viện đều cú triệu chứng khú thở 42/42 chiếm tỉ lệ 100%, tiếp đến là ho khạc đờm 34/42 chiếm tỉ lệ 80,95%.
3.2.2. Bệnh lý kốm theo và biến chứng
Bảng 3.6. Cỏc bệnh lý kốm theo và biến chứng (N=42)
Bệnh lý n Tỉ lệ %
Tõm phế mạn 31 73,8
Suy tim toàn bộ 15 35,7
Tăng huyết ỏp 11 26,2
Hen phế quản 9 21,4
Đỏi thỏo đường 7 16,7
Gión phế quản 2 4,7
Tiền sử bị lao 2 4,7
Bệnh lý khỏc 9 21,4
Nhận xột
- Đa số cỏc BN trong nghiờn cứu đó cú biến chứng TPM với 31 BN chiếm tỉ lệ 73,8%.
- Cỏc bệnh lý kốm theo trong đú cú suy tim đứng đầu với 15 BN chiếm tỉ lệ 35,7%; tiếp theo là THA với 11 BN chiếm tỉ lệ 26,2%.
- Cỏc bệnh lý khỏc trong đú cú 2 BN TKMP, 2 BN hẹp động mạch vành đó đặt stent.
62
3.2.3. Triệu chứng cơ năng
Bảng 3.7. Cỏc triệu chứng cơ năng (N=42)
Triệu chứng n Tỉ lệ %
Tăng ho 42 100
Tăng khạc đờm 42 100
Khú thở 42 100
Thay đổi màu sắc đờm 17 40,5
Nhận xột:
- Cỏc triệu chứng cơ năng như tăng ho, tăng khạc đờm, khú thở xuất hiện ở tất cả cỏc BN.
- Đặc biệt cú 17 BN chiếm tỉ lệ 40,5% cú khạc đờm cú màu vàng hoặc xanh chứng tỏ cú biểu hiện của nhiễm trựng trước đú.
3.2.4. Triệu chứng toàn thõn Bảng 3.8. Cỏc triệu chứng toàn thõn (N=42) Bảng 3.8. Cỏc triệu chứng toàn thõn (N=42) Triệu chứng n Tỉ lệ % Ngún tay dựi trống 41 97,6 Tớm mụi 34 81 Phự chõn 24 57,1 Sốt 6 14,3 Nhận xột:
- Cỏc triệu chứng toàn thõn gặp chủ yếu là biểu hiện của TPM trong đú ngún tay dựi trống gặp ở 41/42 BN chiếm 97,6% kế đến là tớm mụi và đầu chi gặp ở 34/42 BN chiếm tỉ lệ 81%.
3.2.5. Triệu chứng thực thể Bảng 3.9. Cỏc triệu chứng thực thể (N=42) Bảng 3.9. Cỏc triệu chứng thực thể (N=42) Triệu chứng n Tỉ lệ % Co kộo cơ hụ hấp 42 100 Lồng ngực hỡnh thựng 42 100 Ran rớt, ngỏy 38 90,5 Gan to 20 47,6 Ran ẩm, nổ 7 16,7 RRPN giảm 3 7,1 Tiếng tim bệnh lý 1 2,4 Nhận xột:
- Cỏc triệu chứng thực thể gặp chủ yếu là tỡnh trạng thở gắng sức của BN. - Cú 42/42 chiếm tỉ lệ 100% BN co kộo cơ hụ hấp phụ, 38/42 chiếm tỉ lệ 90,5% BN nghe phổi cú ran rớt và ran ngỏy chiếm tỉ lệ 90,5%.
- Cú 1 BN chiếm tỉ lệ 2,4% cú tiếng thổi tõm thu ở ổ van 2 lỏ do BN bị hở van 2 lỏ.
3.2.6. Cỏc giai đoạn của BN COPD
Biểu đồ 3.4. Phõn giai đoạn của BN COPD (N=42)
95,2% 4,8%
Giai đoạn III Giai đoạn IV
Nhận xột: Trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú 40/42 BN chiếm tỉ lệ 95,2% bị
64
3.2.7. Phõn loại mức độ suy hụ hấp
Bảng 3.10. Mức độ suy hụ hấp (N=42)
Mức độ
Kết quả
Loại trung bỡnh Loại nặng Tổng
n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Thành cụng 23 95,8 17 94,4 40 95,2 Thất bại 1 4,2 1 5,6 2 4,8 Tổng 24 100 18 100 42 100 p = 0,00 < 0,05 Nhận xột:
- Suy hụ hấp mức độ trung bỡnh cú 24 BN chiếm tỉ lệ 57,2% ; mức độ nặng cú 18 BN chiếm tỉ lệ 42,8%. Trong 42 BN chỉ cú 2 BN điều trị thất bại chiếm tỉ lệ