1.1.6.1. Điều trị chung
- Chỉ cú bỏ thuốc lỏ, thuốc lào và bổ sung oxy kộo dài ở BN COPD giảm oxy mỏu mạn tớnh cú thể thay đổi diễn biến tự nhiờn của bệnh.
- Bỏ hỳt thuốc : Là biện phỏp quan trọng vỡ làm giảm triệu chứng, ngừng tiến triển giảm chức năng phổi. Phương phỏp hiệu quả: tư vấn, điều trị thay thế nicotine, can thiệp hành vi (cỏ nhõn hoặc nhúm), điều trị thuốc.
- Trỏnh tiếp xỳc với mụi trường cú khúi, bụi nghề nghiệp cao. - Trỏnh nhiễm khuẩn hụ hấp, nếu bị cần điều trị triệt để ngay từ đầu. - Tiờm phũng hàng năm vắc xin cỳm, phế cầu làm giảm tỷ lệ tử vong. - Phục hồi chức năng hụ hấp bằng tập luyện. Đi bộ cải thiện khả năng dung nạp gắng sức. Luyện tập hụ hấp cải thiện sự co cơ hụ hấp.
1.1.6.2. Điều trị COPD giai đoạn ổn định
* Thuốc gión phế quản
- Nờn chỉ định, thậm chớ khi test hồi phục phế quản õm tớnh. - Cỏch dựng:
+ Thuốc tỏc dụng ngắn: Nhúm kớch thớch β2- Adrenergic như Salbutamol. + Thuốc tỏc dụng kộo dài: Tiotropium (khỏng cholinergic) là lựa chọn hàng đầu .
- Nếu 1 loại thuốc khụng kiểm soỏt nờn kết hợp 2 loại Anticholinergic + cường ò2.
- Nếu khụng kiểm soỏt được với liều tối đa, cú thể dựng theophyline.
- Đường dựng: cú 3 loại: (1) khớ dung, (2) bỡnh xịt định liều và (3) bỡnh hớt bột khụ.
* Corticoid
- COPD cú liờn quan đỏp ứng viờm đường thở. Vỡ vậy điều trị chống viờm cú thể cải thiện triệu chứng và tiến triển bệnh.
- Corticoid đường hớt cú tỏc dụng hiệu quả trờn viờm đường thở: giảm triệu chứng hụ hấp nờn chỉ định cho COPD GOLD III, IV-những người thường xuyờn cú đợt cấp.
* Điều trị cỏc thuốc khỏc
- Tiờm phũng vắc xin cỳm và phế cầu cú thể làm giảm tỡnh trạng bệnh nặng và nguy cơ tử vong ở bệnh nhõn COPD xuống 50%.
- Điều trị tăng cường α1- Antitrypsin cho những bệnh nhõn trẻ cú khuyết tật di truyền thiếu hụt α1- Antitrypsin nặng gõy gión phế quản.
- Khỏng sinh: Chỉ nờn dựng khỏng sinh khi cú biểu hiện nhiễm trựng.
- Thuốc loóng đờm: Chỉ sử dụng ở giai đoạn cấp khi cú khạc đờm dớnh, quỏnh.
* Điều trị khụng dựng thuốc
- Phục hồi chức năng: Giỳp cải thiện chức năng hụ hấp và chất lượng cuộc sống cho bệnh nhõn.
- Thở oxy kộo dài tại nhà:
+ Thở oxy kộo dài >18h/ngày cho bệnh nhõn suy hụ hấp mạn tớnh.
+ Mục đớch điều trị oxy dài ngày tại nhà là duy trỡ PaO2 > 60 mmHg và/hoặc SaO2 > 90%, điều này cú thể cung cấp đủ oxy cho tổ chức.
+ Chỉ định: . PaO2 < 55 mmHg hoặc SaO2 < 88% cú hay khụng tăng CO2. . 55 mmHg < PaO2 < 89 mmHg hoặc SaO2 < 89% cú bằng chứng tăng ỏp động mạch phổi, hoặc bệnh đa hồng cầu (Hct > 0,55).
- Điều trị phẫu thuật:
+ Cắt bỏ kộn khớ.
36
Bảng 1.3. Điều trị COPD theo giai đoạn
GOLD I GOLD II GOLD III GOLD IV
Trỏnh cỏc yếu tố nguy cơ, tiờm phũng cỳm. Dựng thuốc gión phế quản tỏc dụng ngắn khi cần.
Điều trị thường xuyờn với một hoặc nhiều thuốc gión phế quản tỏc dụng kộo dài.
Thờm corticoid đường hớt nếu nhiều đợt cấp tỏi phỏt.
Oxy dài hạn nếu suy hụ hấp mạn tớnh. Xem xột điều trị phẫu thuật. 1.1.6.3. Điều trị đợt cấp COPD * Chỉ định nhập viện + Theo GOLD (2006) [33] - Tăng một cỏch đỏng kể cỏc triệu chứng.
- Mới xuất hiện thờm cỏc triệu chứng: Xanh tớm, phự ngoại vi… - Khụng đỏp ứng với cỏc thuốc đang điều trị.
- Mới xuất hiện cỏc loạn nhịp tim. - Tuổi quỏ già.
- Khả năng theo dừi tại nhà khụng đủ. - Cú bệnh kết hợp kốm theo.
+ Ở Việt Nam: Một BN COPD cú xuất hiện cỏc triệu chứng như: - Khú thở tăng lờn.
- Ho khạc đờm tăng lờn, đờm thay đổi màu sắc và số lượng. - Xuất hiện cỏc triệu chứng mới: Xanh tớm, phự ngoại vi. - Loạn nhịp tim mới xuất hiện.
- Khụng đỏp ứng với điều trị duy trỡ bằng thuốc. Cần điều trị ngay như một đợt cấp.
* Thở oxy và thụng khớ nhõn tạo:
- Bổ sung oxy với mục tiờu duy trỡ SpO2 90-92% đủ duy trỡ cung cấp oxy cho mụ mà hạn chế tối thiểu nguy cơ tăng PaCO2.
- BN tăng PaCO2, pH mỏu < 7,35 bất chấp thuốc gión phế quản, hỗ trợ TKNTXN nếu BN hợp tỏc (CPAP, BiPAP) hoặc đặt NKQ thở mỏy cần được xem xột.
* Khỏng sinh:
- Đợt cấp thường do yếu tố thỳc đẩy là nhiễm khuẩn đường hụ hấp (do vi khuẩn, vi rỳt hoặc cả 2).
- Tuổi cao, bệnh nặng và cú bệnh phối hợp, yếu tố gõy bệnh cú xu hướng khỏng thuốc khỏng sinh phổ rộng, nuụi cấy đờm là cần thiết trong cỏc trường hợp nặng.
* Thuốc gión phế quản:
- Thuốc cường beta 2 tỏc dụng ngắn (Salbutamol, Terbutalin).
- Ngay sau khi dựng cường beta 2 tỏc dụng ngắn, điều trị khỏng cholinergic đường hớt nờn bắt đầu hoặc tăng liều. Thuốc khởi phỏt tỏc dụng chậm hơn cường beta 2 nhưng thời gian tỏc dụng dài hơn.
* Corticoid:
- Cú lợi ớch rừ trong đợt cấp COPD nhưng cú nhiều tỏc dụng phụ. - Nờn điều trị khi:
+ Đang điều trị corticoid uống hoặc hớt. + Mới dựng corticoid đường uống.
+ Đỏp ứng trước đú với corticoid đường uống hoặc xịt. + Khụng đỏp ứng với thuốc gión phế quản.
+ SpO2 < 90% hoặc lưu lượng đỉnh < 100l/phỳt .
* Điều trị COPD giai đoạn rất nặng:
- COPD GOLD IV cú tăng ỏp ĐM phổi và suy tim phải, điều trị hướng đến cỏc hậu quả rối loạn huyết động .
- Lợi tiểu.
- Sử dụng oxy kộo dài:
38
chế vận động, tăng ỏp ĐM phổi, suy tim phải. Hậu quả này cú thể giảm, thậm chớ sửa chữa bằng cỏch sử dụng oxy ở mức vừa đủ duy trỡ SpO2 khoảng 90%.
+ Mục đớch: Duy trỡ PaO2 60-80 mmHg, điều này đủ khi bổ sung oxy liều 2l/phỳt qua sonde mũi.
- Hỗ trợ thụng khớ dài hạn:
+ Thụng khớ ỏp lực dương khụng xõm nhập ngắt quóng đó được sử dụng và cho thấy sự cải thiện ở một số nghiờn cứu, ngay cả khi chỉ thụng khớ hỗ trợ vài giờ vào đờm.
+ Khi hỗ trợ thụng khớ: Cơ hụ hấp được nghỉ ngơi và trao đổi khớ được cải thiện.
1 Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập trong điều trị đợt cấp COPD
- Trước đõy khi chưa cú TKNTKXN thỡ TKNTXN thường được chỉ định muộn khi điều trị nội khoa và thở oxykhụng cú hiệu quả. Tỡnh trạng toan hụ hấp nặng lờn, rối loại ý thức. Sự thận trọng này là vỡ cỏc biến chứng nặng nề do đặt NKQ và TKNTXN gõy nờn. Từ khi cú TKNTKXN ra đời thỡ chỉ định thụng khớ hỗ trợ cho bệnh nhõn suy hụ hấp trong đợt cấp COPD là càng sớm càng tốt thậm chớ ngay tại nhà nếu cú mỏy.
- Mục đớch chớnh của thụng khớ cơ học hỗ trợ ở bệnh nhõn đợt cấp COPD là làm giảm bệnh tật, tử vong và làm giảm cả triệu chứng. Thụng khớ hỗ trợ gồm cả TKNTKXN ngắt quóng ỏp lực õm hoặc dương và TKNTXN [33].
1.2.1. Đặc điểm rối loạn chức năng hụ hấp trong COPD
1.2.1.1. Hiện tượng “bẫy khớ” - tỡnh trạng căng phổi động và auto-PEEP
- Ở người bỡnh thường, thỡ thở ra diễn ra thụ động, sự đàn hồi của nhu mụ phổi và lồng ngực làm thể tớch phổi giảm xuống cho tới khi đạt được trạng thỏi cõn bằng tĩnh. Toàn bộ thể tớch lưu thụng thở vào sẽ được thở ra hết. Do đú ở cuối thỡ thở ra ỏp suất phế nang cõn bằng với ỏp suất khớ quyển (bằng 0) và dung tớch phổi đạt tới dung tớch cặn chức năng. Khi cú tỡnh trạng tắc nghẽn phế quản, dũng khớ thở ra bị cản trở, để thở ra hết lượng khớ lưu thụng, cần phải kộo dài và gắng sức thỡ thở ra [55].
- Trong COPD, hiện tượng tắc nghẽn đường dẫn khớ thường xuyờn, khi cú đợt cấp thỡ phế quản càng bị co thắt nặng hơn, cản trở nghiờm trọng dũng khớ thở ra, đồng thời bệnh nhõn thở nhanh nờn thời gian thở ra ngắn lại. Vỡ vậy, đến thỡ thở vào tiếp theo thể tớch khớ lưu thụng thở vào của chu kỳ trước vẫn chưa được thở ra hết, cũn một thể tớch khớ ứ lại trong phế nang, do đú dung tớch phổi cuối thỡ thở ra sẽ vượt quỏ FRC bỡnh thường. Hiện tượng này được gọi là hiện tượng "bẫy khớ" (air trapping). Sau mỗi chu kỳ hụ hấp, lượng khớ ứ đọng này lại lớn dần lờn làm phế nang gión dần ra, thể tớch phổi tăng dần lờn. Khi cơn khú thở kộo dài, lượng khớ bị bẫy lớn, phổi bệnh nhõn sẽ bị căng quỏ mức. Tỡnh trạng căng phổi này ngày càng nặng lờn, nờn được gọi là tỡnh trạng căng phổi động (dynamic hyperinflation) [43].
- Trong hụ hấp bỡnh thường, vào cuối thỡ thở ra, ỏp suất trong phế nang về đến 0 (cõn bằng với ỏp suất khớ quyển). Khi xuất hiện "bẫy khớ", vỡ cũn một lượng khớ ứ đọng lại trong phế nang, nờn ỏp suất trong phế nang cuối thỡ thở ra khụng trở về 0. Áp lực dương cuối thỡ thở ra này được gọi là PEEP nội sinh (PEEPi) hay auto-PEEP. Tỡnh trạng căng phổi càng nặng, PEEP nội sinh càng lớn [49],[55].
- Hậu quả [31]:
+ Rối loạn tỉ lệ V/Q: Hiện tượng căng phổi sẽ cản trở việc tưới mỏu, tại những vựng phổi bị căng thỡ tưới mỏu giảm, những vựng thụng khớ kộm thỡ tưới mỏu lại tăng. Hậu quả làm giảm oxy húa mỏu.
+ Chấn thương phổi: Cỏc phế nang bị gión quỏ mức cú thể vỡ, gõy nờn tràn khớ màng phổi hoặc tràn khớ trung thất. Tràn khớ cú thể làm tỡnh trạng bệnh nhõn trở nờn nguy kịch và cú nguy cơ tử vong.
+ Tăng cụng hụ hấp: Hiện tượng auto-PEEP kết hợp với tỡnh trạng căng phổi động làm giảm khả năng gión nở và đàn hồi của phổi. Cỏc cơ hụ hấp bị căng và phải hoạt động trong tư thế khụng thuận lợi, căng phổi cũng làm thay đổi đường cong ỏp lực/thể tớch, do đú với cựng một thể tớch phải cần ỏp lực lớn hơn. Cỏc yếu tố này cũng gúp phần làm tăng cụng hụ hấp và dẫn tới mệt cơ, thậm chớ cú nguy cơ kiệt sức hụ hấp.
40
Hỡnh 1.1. Auto-PEEP làm tăng cụng thở vào [15],[31]
1.2.1.2. Tỡnh trạng mệt cơ hụ hấp
Trong COPD, cú nhiều lý do đưa đến tỡnh trạng tăng cụng hụ hấp trong cả thỡ thở ra và thỡ thở vào. Trong thỡ thở vào, cụng hớt vào tăng do bệnh nhõn phải gắng sức để thắng sức cản của đường dẫn khớ và auto-PEEP [31]. Mặt khỏc, do phổi gión nờn đường cong ỏp lực-thể tớch dẹt, vỡ thế ỏp lực cần đạt được để tăng thờm cựng một đơn vị thể tớch phải cao hơn; đồng thời, lồng ngực bệnh nhõn cũng bị gión nờn để gión thờm lồng ngực bệnh nhõn phải gắng sức nhiều hơn. Thỡ thở ra bỡnh thường thụ động, nhưng trong bệnh phổi tắc nghẽn, cỏc cơ hụ hấp phải gắng sức thở ra để thắng sức cản của đường dẫn khớ. Độ đàn hồi của phổi giảm nờn cơ hụ hấp càng phải gắng sức nhiều hơn để thở ra.
Căng phổi động gúp phần quan trọng gõy tăng cụng hụ hấp. Tỡnh trạng căng phổi quỏ mức làm cho cơ hoành bị đẩy xuống thấp và lồng ngực cũng bị căng, khiến cho cơ hoành và cơ liờn sườn phải hoạt động ở vựng khụng thuận lợi của đường cong độ dài-sức co, đặc biệt là cơ hoành. Cơ hoành bị đẩy bẹt xuống, khụng cũn dạng vũm bỡnh thường, làm cho hiệu quả hoạt động của cơ giảm nặng. Do đú cụng hụ hấp càng tăng và mau xuất hiện mệt cơ.
- Khi auto-PEEP là 10 cmH2O, trong thỡ thở vào ỏp lực trong màng phổi phải giảm tới -10 cmH2O thỡ ỏp lực trong phế nang mới cõn bằng với ỏp suất khớ quyển.
- Khi ỏp lực trong màng phổi giảm tới -11 cmH2O mới xuất hiện dũng khớ thở vào.
Mệt cơ hụ hấp là một trong những nguyờn nhõn dẫn tới giảm thụng khớ phế nang ở bệnh nhõn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, làm tăng CO2 và giảm O2 mỏu. Trong trường hợp khụng được can thiệp điều trị kịp thời, bệnh nhõn cú thể rơi vào tỡnh trạng kiệt sức hụ hấp, đõy là một yếu tố rất quan trọng đưa tới tỡnh trạng suy hụ hấp cấp nặng và nguy kịch ở cỏc bệnh nhõn đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tớnh, cú thể dẫn tới tử vong [31].
1.2.2. Thụng khớ nhõn tạo khụng xõm nhập ỏp lực dương 1.2.2.1. Nguyờn lý và kỹ thuật 1.2.2.1. Nguyờn lý và kỹ thuật
- TKNTKXN ỏp lực dương sẽ hỗ trợ khụng khớ cho bệnh nhõn bằng cỏch đưa luồng khớ ỏp lực dương vào đường thở bệnh nhõn, làm tăng ỏp lực xuyờn thành phổi và làm nở phổi. Thỡ thở ra là thỡ thụ động do lực đàn hồi của phổi và cỏc cơ thở ra.
- TKNTKXN là kỹ thuật thở mỏy khụng cần ống NKQ hay MKQ. Đường thở của BN được kết nối với mỏy thở qua mặt nạ mũi hoặc mũi miệng. Bệnh nhõn tự thở trờn nền ỏp lực dương liờn tục cú tỏc dụng làm tăng sự gión nở của phổi, giảm sức cản đường thở dẫn đến giảm cụng hụ hấp.
1.2.2.2. Cỏc phương thức TKNTKXN ỏp lực dương
* CPAP
- BN thở tự nhiờn ỏp lực đường thở dương liờn tục trong cả thỡ hớt vào và thở ra. Tuy nhiờn nhiều nghiờn cứu khụng thực sự coi CPAP như một phương thức hụ hấp nhõn tạo thực sự do khụng cú hỗ trợ thở vào.
- Với việc duy trỡ một ỏp lực dương hằng định trong cả thỡ hớt vào và thở ra, CPAP làm tăng thờm dung tớch cặn chức năng và mở cỏc phế nang bị xẹp cũng như cỏc phế nang ở vựng giảm thụng khớ làm giảm shunt phải-trỏi. Do đú tăng oxy hoỏ mỏu, tỏc dụng này tương tự như việc dựng PEEP trong TKNTXN.
- Do làm giảm ỏp lực xuyờn thành thất trỏi, CPAP cú thể làm giảm hậu gỏnh và làm tăng thể tớch tống mỏu, làm cho phương thức này trở nờn hấp dẫn khi điều trị phự phổi cấp do tim.
- Thụng qua việc lập lại cõn bằng về ỏp lực với PEEPi, CPAP cũng làm giảm cụng hụ hấp cho BN đợt cấp COPD.
42
Hỡnh 1.2. Sơ đồ dạng súng thở CPAP
* BiPAP
- Là một phương thức thở hỗ trợ ỏp lực. Mỏy thở cung cấp một ỏp lực dương liờn tục cho phộp kiểm soỏt độc lập cả ỏp lực thở vào và ỏp lực thở ra .
- Khi bệnh nhõn nỗ lực hớt vào mỏy sẽ nhận cảm sự thay đổi về dũng khớ thở và ngay lập tức cung cấp một luồng khớ sao cho đạt tới một ỏp lực thở vào định trước. Cuối thỡ thở vào khi mỏy thở cảm nhận được sự giảm về dũng khớ thở tới một giỏ trị ngưỡng, ỏp lực đường thở sẽ giảm tới ỏp lực thở ra.
- So với CPAP thỡ BiPAP cú ưu thế hơn trong điều trị đợt cấp COPD do khả năng hỗ trợ cơ hụ hấp tốt hơn.
o Th?i gian Áp l?c d? th? EPAP (T. 37) IPAP Hỡnh 1.3. Sơ đồ dạng súng thở BiPAP * Thụng khớ giới hạn thể tớch
Lợi điểm của phương thức này ở chỗ cú thể sử dụng ở hầu hết cỏc loại mỏy thở thụng thường chỉ cần cú tớnh năng hỗ trợ/điều khiển. Để bự trừ rũ khớ đường thở cần phải dựng Vt lớn 10-15ml/kg. Phương thức này hiện ớt được ỏp dụng chủ yếu dựng cho BN mắc bệnh về thần kinh cơ.
Áp lực đường thở
Thời gian CPAP
Áp lực đường thở
1.2.3. Ưu nhược điểm và biến chứng của TKNTKXN
* Ưu điểm
- Là giải phỏp mới cho điều trị suy hụ hấp, tạo cửa sổ điều trị, trỡ hoón