Hiện nay, hình ảnh cộng hưởng từ là nền tảng cho chẩn đoán giai đoạn TN và xác định thể tích u nguyên phát, hạch di căn cho xạ trị điều biến liều của UTVMH. Xếp loại giai đoạn bệnh AJCC 2017 của UTVMH dựa trên cơ sở chụp cộng hưởng từ trong nghiên cứu bao gồm 1609 bệnh nhân ở 2 bệnh viện của Hồng Kông.3 Năm 2021, hướng dẫn thực hành lâm sàng của ASCO và CSCO khuyến cáo lồng ghép hình ảnh cộng hưởng từ với hình ảnh cắt lớp vi tính mô phỏng là bắt buộc cho xạ trị điều biến liều.11 Hình ảnh CHT với ưu điểm phân biệt rõ các tổ chức phần mềm đóng vai trò quan trọng nhất trong đánh giá u nguyên phát của UTVMH, đặc biệt là xâm lấn tủy xương ở nền sọ và xâm lấn thần kinh.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi thống kê mô tả các vị trí giải phẫu có sự xâm lấn của u nguyên phát theo AJCC 2010, 2017 trên hình ảnh cộng hưởng từ của 57 bệnh nhân nghiên cứu (xem Bảng 3.4). Các vị trí giải phẫu phổ biến có sự xâm lấn của u nguyên phát bao gồm các xương nền sọ (64,9%), khoang cạnh hầu (63,2%), các khe, lỗ nền sọ (42,1%), xoang vùng mặt (38,6%), hốc mũi (29,8%), hầu miệng (24,6%), nội sọ (24,6%), dây thần kinh số V (22,8%) và cơ chân bướm trong (19,3%). Xâm lấn xương nền sọ là thường gặp nhất, trong đó thân xương bướm (49,1%), xương chân bướm (47,4%), phần nền xương chẩm (47,4%) và đỉnh xương đá (33,3%). Xâm lấn các khe, lỗ nền sọ bao gồm lỗ rách (38,6%), ống chân bướm Vidian (36,8%), khe đá chẩm (29,8%), khe chân bướm hàm (28,1%), lỗ bầu dục (15,8%) và lỗ tròn (7%). Xâm lấn xoang vùng mặt bao gồm xoang bướm (36,8%), xoang sàng (7%), xoang hàm trên (5,3%), không có xâm lấn xoang trán. Xâm lấn nội sọ bao gồm màng não (19,3%) và xoang hang (17,5%). U giới hạn tại niêm mạc vòm chỉ chiếm 19,3% bệnh nhân (1/5 BN). Qua đó cho thấy, trong nhóm bệnh nhân giai đoạn III-IVB, u nguyên phát có một số đặc điểm sau:
- Xu hướng xâm lấn lên phía trên vào xương nền sọ (65%) để vào nội sọ và xu hướng xâm lấn ra khoang cạnh hầu (63%) là phổ biến nhất. Cơ sở giải phẫu cho xu hướng xâm lấn này là 2 điểm yếu: nền sọ có vùng không có cân hầu nền bao phủ và xoang Morgagni (xem Hình 1.1, 1.2 và 1.4c). U có xu hướng xâm lấn lên phía trên tới nền sọ hơn xâm lấn xuống hầu miệng theo kiểm định McNemar (p<0,0001).
- Kết hợp với tỷ lệ giai đoạn T1, T2, T3 và T4 tương ứng là 26,3%, 8,8%, 31,6% và 33,3%, cho thấy tổn thương xâm lấn của u nguyên phát là nhiều vị trí giải phẫu trong cùng một bệnh nhân. U xâm lấn xương nền sọ chiếm gần 65% trong khi T3 chỉ chiếm gần 32%, như vậy 33% còn lại hoặc xâm lấn nội sọ (25%) và/hoặc xâm lấn dây thần kinh V (23%) và/hoặc xâm cơ chân bướm
trong (19%) và/hoặc hốc mắt (2%). Một khi u xâm lấn xương nền sọ, tổn thương cũng xẩy ra ở nhiều xương khác nhau bao gồm thân xương bướm, xương chân bướm và phần nền xương chẩm chiếm gần 50% các trường hợp và xâm lấn vào các khe, lỗ nền sọ chiếm tỷ lệ 30-40%. Tổn thương u xảy ra ở nhiều vị trí giải phẫu trên cùng một bệnh nhân phản ánh tính chất đặc thù của nhóm giai đoạn T3-4, qua đó đòi hỏi phải xác định chính xác, tránh bỏ sót tổn thương u trong lập kế hoạch xạ trị điều biến liều.
- Không có sự tương xứng giữa tỷ lệ xâm lấn dây thần kinh sọ não trên hình ảnh cộng hưởng từ và triệu chứng lâm sàng. Xâm lấn dây thần kinh chủ yếu xảy ra ở lớp vỏ bao myelin, thường không có triệu chứng lâm sàng. Trong nghiên cứu này, 23% xâm lấn dây V trên hình ảnh CHT nhưng chỉ có 16% bệnh nhân có tê bì mặt. Sự không tương xứng giữa hình ảnh CHT và triệu chứng lâm sàng trong tổn thương dây thần kinh sọ não đã được chỉ ra trong nhiều nghiên cứu.44,47
Trong nghiên cứu đánh giá giai đoạn T theo AJCC 1997 và phạm vi xâm lấn của u nguyên phát trên 150 BN UTMVH mới được chẩn đoán, King và cộng sự48 báo cáo tỷ lệ giai đoạn T1, T2, T3 và T4 tương ứng là 21%, 16%, 41% và 22%. Tỷ lệ các vị trí giải phẫu có xâm lấn của u lần lượt là xương nền sọ 63%, khoang cạnh hầu 56%, hốc mũi 53%, lỗ rách 40%, khe đá chẩm 31%, xoang bướm 27%, nội sọ 21%, miệng hầu 17%, xoang sàng 14%, và các vị trí khác dưới 5%. Tác giả kết luận u có xu hướng xâm lấn lên nền sọ hơn là xâm lấn xuống phía dưới hầu miệng (p<0,0001). Xâm lấn hầu miệng (T2) thường đồng thời với tổn thương các vị trí giải phẫu tương ứng của T3. Xâm lấn xoang hàm và xoang sàng (T3) thường đồng thời với các vị trí giải phẫu tương ứng của T4. Xâm lấn xoang hàm và hốc mắt là dấu hiệu của xâm lấn rộng tại vùng. Nghiên cứu của King và cộng sự cũng cho thấy ở thời điểm chẩn đoán u tiến triển tại chỗ (T3-4) chiếm khoảng 70%. Nghiên cứu của chúng tôi cũng có kết
quả tương đồng về thứ tự tỷ lệ các vị trí giải phẫu bị xâm lấn như nghiên cứu của King, mặc dù có tỷ lệ cao hơn do bệnh nhân trong nghiên cứu này ở giai đoạn III-IVB.